心為君主管全身，

疼位不定難找根，

牙頸肩臂腹下肢，

放射位置要留神。

這首順口溜絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生在校期間都背過，也是本文的主旨所在，如果你表示看不懂，沒有關(guān)系，看完本文再重新回顧這首順口溜，一定會發(fā)現(xiàn)這是首“神詩”。

在臨床中我們接觸過很多“大題小做”的心絞痛患者，明明已經(jīng)是嚴(yán)重的心絞痛了，卻因為對心絞痛癥狀不了解而延誤了治療的最佳時機。一說起心絞痛，可能很多人都會覺得應(yīng)該就是心窩痛。的確，典型的冠心病癥狀就是活動后胸痛，這是每個醫(yī)生、甚至許多病人都知道的癥狀，但事實上心絞痛花樣多多，存在很多表現(xiàn)為“不心、不絞、不痛”的心絞痛，千萬別以為心絞痛只“痛在心上”。

研究顯示，約30%的冠心病患者表現(xiàn)為上腹痛、左肩痛、頭痛，甚至咽喉痛、牙痛、耳痛等所謂“異位心絞痛”的不典型心絞痛表現(xiàn)[1]。

心絞痛是什么？

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛按照臨床表現(xiàn)，可分為典型心絞痛癥狀、不典型的心絞痛癥狀。

典型心絞痛癥狀

典型心絞痛癥狀是大家都熟悉的一類癥狀，指突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，通俗的講就是“心窩痛”。常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克也會誘發(fā)。這一類心絞痛往往持續(xù)時間較短，很少超過15分鐘，且可以通過休息或含服硝酸甘油緩解[2]。

非典型心絞痛癥狀[3]

心臟：“不心，不絞，不痛”，但我真的在“絞痛”

有的心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較長，甚至超過三十分鐘。含服硝酸甘油效果也很差，常常會含服兩到三片都不見效果，常見于一些冠狀動脈病變非常嚴(yán)重的患者；當(dāng)然也有可能發(fā)生了很嚴(yán)重的心肌梗死。不管什么原因。

如表現(xiàn)為肚子痛(尤其是上腹部疼痛)、左邊肩膀疼痛，少數(shù)還表現(xiàn)為咽喉痛、牙痛等，但多數(shù)同時伴有前胸發(fā)悶或悶痛，這主要與串痛有關(guān)，醫(yī)學(xué)上稱之為放射痛。

近年來隨著診斷技術(shù)的提高，尤其是動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)許多中老年人有一過性、甚至持續(xù)較長時間的心肌缺血發(fā)作，但當(dāng)時患者并無任何癥狀，醫(yī)學(xué)上把這種情況稱為“無癥狀性心肌缺血”。

無癥狀性心肌缺血患者預(yù)后不一定就比有癥狀的好，甚至因為無胸痛發(fā)作，長期得不到有效治療，知道發(fā)生危及生命安全的事件或發(fā)生了心肌梗死時才被重視，這時往往失去了最佳治療時機，甚至可能造成不可彌補的損失，故應(yīng)當(dāng)引起重視。

有的患者尤其是糖尿病患者和老年人，心絞痛發(fā)作的時候沒有明顯的疼痛感，而是表現(xiàn)為胸悶、憋氣、呼吸困難，少數(shù)還可能表現(xiàn)為有咽喉部阻塞感，臥位發(fā)作時常被迫坐起，類似于心衰發(fā)作，這種情況與心肌缺血導(dǎo)致的心臟功能暫時性降低有關(guān)系。

有的心絞痛發(fā)作并不是以胸痛方式出現(xiàn)， 而是表現(xiàn)為心律失常、突發(fā)的心功能不全、腦中風(fēng)表現(xiàn)。

為什么會出現(xiàn)“不心、不絞、不痛”的非典型心絞痛？

心臟：某種意義上，其實我是一個沒有感情的器官。

其實心臟本身是沒有痛覺神經(jīng)的（心包的臟層和壁層內(nèi)表面無痛覺神經(jīng)）,只在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經(jīng)的痛覺纖維分布。所以在心心肌缺血、缺氧的情況下只會產(chǎn)生一種彌散的，且定位不準(zhǔn)確的內(nèi)臟痛。

但是心臟痛覺纖維與肢體體表部位的感覺神經(jīng)進入同一脊髓節(jié)段，即左肩左上肢與心臟受同一節(jié)段脊神經(jīng)的支配[4]，所以心絞痛時多向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射。(下圖以左肩為例)。

但如果神經(jīng)傳入節(jié)段偏高就可能表現(xiàn)為牙痛、下頜痛或肩背部疼痛。如果傳入節(jié)段偏低也可能表現(xiàn)為上腹部疼痛，常被誤以為是消化道疾?。ㄇ闆r和上圖左肩類似）。

因此，如果在體力活動、飽餐、冷空氣刺激、情緒變化的情況下，出現(xiàn)上述部位疼痛癥狀，并且這種疼痛在誘因消失后的幾分鐘內(nèi)隨之緩解，那這很可能是所謂冠心病“異位心絞痛”的信號。

大量的臨床實踐表明，冠心病患者發(fā)生心絞痛呈不典型性，極易造成誤診、失治、誤治，甚至誘發(fā)心肌梗死，已成為心源性猝死的主因之一。及早正確地識別所謂“異位心絞痛”和心絞痛等同癥狀等不典型性心絞痛，盡早實施救治，是冠心病患者預(yù)防心肌梗死、減少梗塞范圍，防止心臟猝死的重要措施。

如何自我判斷心絞痛[5]？

心絞痛大都在胸骨后或胸部的心前區(qū)，也可能出現(xiàn)于上腹部至咽部之間的任何部位。

心絞痛的疼痛范圍往往是一片，患者可比劃出一個大概部位而不能指出確切部位，凡是能指出確切疼痛點的都不是心絞痛。

老年人的心絞痛常以鈍痛和灼痛為多見，疼痛程度不如年輕人劇烈，且老年人的心絞痛不是一種疼痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺，凡是疼痛為針刺樣、刀割樣者往往不是真正的心絞痛，而可能來自其他臟器的疼痛。

心絞痛時往往不僅僅是胸部疼痛，還常常放射到肩、上肢、頸或脊。放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無名指這一范圍多見。

心絞痛由暫時的缺血與缺氧緩慢開始的，起初疼痛較輕，經(jīng)數(shù)分鐘后達(dá)高峰。如一開始就是劇痛，以后逐漸減輕，往往不是心絞痛。

作者介紹

王健

 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科