非ST段抬高心梗如何診斷？15點總結最新指南！| ESC 20202020-08-30原創(chuàng)：醫(yī)學界心血管頻道最全指南解讀，看這篇就夠了！ 歐洲多國新型冠狀病毒性疾病（Covid-19）疫情反彈正在進行時，在“滄桑歲月，機會無限（Challenging Times, Infinite Possibilities）”的主題下，為期3天、世界規(guī)模最大的心血管疾病學術會議歐洲心臟心臟協(xié)會（ESC）科學年會在線上如期進行。 8月29日，ESC分別在其官方雜志《European Heart Journal，EHJ》和網站上同步在線發(fā)布了“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”、“心房顫動”等四大指南。本文特邀請京東方健康服務事業(yè)群周鵬醫(yī)生對《2020 ESC無持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》的重中之重部分即15個“關鍵信息”予以述評，以饗讀者。
注：本述評中“無持續(xù)性ST段抬高的急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）”等同于“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”。 1 診 斷 胸部不適是NSTE-ACS患者啟動診斷和治療級聯的主要癥狀。
心肌水平上的病理相關性是心肌細胞壞死（通過肌鈣蛋白釋放來衡量），或者更常見的無細胞損傷的心肌缺血（不穩(wěn)定型心絞痛）。 不穩(wěn)定型心絞痛患者的死亡風險在很大程度上較低，從積極的藥物治療和侵入性方法中獲益相對較少。 周鵬醫(yī)生點評： 從心臟驟停、心源性休克、急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛綜合征到無癥狀性心肌缺血，冠心病是一個范圍廣泛的、連續(xù)的疾病病譜。 NSTE-ACS分為非ST段抬高的急性心梗即NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛兩種情況，在整個急性冠脈綜合征（ACS）中，NSTE-ACS占50%-75%。NSTE-ACS是一個可以治療和長期控制的疾病。 NSTE-ACS的診斷和評估是一個挑戰(zhàn)，即使在有經驗的醫(yī)院，ACS的漏診率也高達2%。 誤診，長期給患者帶上一頂“冠心病”的帽子，造成不必要的經濟和精神損失；漏診，對患者來說是一個悲劇。 2 肌鈣蛋白分析 目前，在NSTE-ACS的早期診斷方面，高靈敏度的肌鈣蛋白（hs-cTnT/I）檢測優(yōu)于敏感性較低的其它檢測方法，因為hs-cTnT/I檢測以等同的低成本提供更高的診斷準確性。 值得注意的是，心梗以外的許多心臟病理改變也會導致心肌細胞損傷，引起心肌肌鈣蛋白水平升高。 周鵬醫(yī)生點評： hs-cTnT/I的檢測，有最佳的“費用-效益比”。 hs-cTnT/I對心肌壞死和損傷的敏感性高，但特異性就比較低，易導致把臨床其它引起hs-cTnT/I升高的情況誤診為NSTE-ACS。 3 其它生化標記物 當hs-cTnT/I與其它生化標記物聯合使用時，其他生物標志物可能在特定臨床背景中具有臨床相關性。 心梗后肌酸磷酸激酶的同工酶MB（CK-MB）下降更快，可能為早期再梗死的診斷提供附加價值。 在無法進行hs-cTn/I檢測的情況下（這種情況越來越少見），推薦常規(guī)使用Copeptin作為早期排除心梗的附加生化標記物。 周鵬醫(yī)生點評： 肌鈣蛋白升高速度快，持續(xù)時間長；CK-MB升高速度慢，持續(xù)時間短（見下圖），因此，CK-MB是臨床上判斷是否為再梗死的重要生化指標。
4 快速診斷或排除方法 由于在發(fā)病時檢測心梗具有較高的敏感性和診斷準確性，使用hs-cTn分析可縮短第二次cTn評估的時間間隔。 推薦使用0小時/1小時（0 h / 1 h）肌鈣蛋白檢測方案（最佳選擇，即在0 h和1 h抽血）或0 h / 2 h方案（次優(yōu)選擇， 0 h和2 h抽血）。
選擇排除或診斷心梗的最優(yōu)閾值：最低敏感性（事實上是指設定的hs-cTn閾值水平很低）和99%的陰性預測值（NPV）、最低的70%的陽性預測值（PPV）。 將0h/1h和0h/2h檢測肌鈣蛋白與臨床和心電圖結果結合使用，可以識別早期出院和門診管理的患者。 周鵬醫(yī)生點評： 1）心梗（有心肌的壞死或損傷）發(fā)生后，1-6小時內就可探測到hs-cTn。hs-cTn水平在24小時達到峰值，7-14天后才能回到基線水平。因此有的教科書和指南建議起病后3-6小時或心電圖有改變時才重復測hs-cTn。 本版新指南明確指出：0 h / 1 h抽血查hs-cTn是最佳方案，0 h / 2 h是次優(yōu)先選擇。 2）由于ACS是危險但有可治的病，因此，hs-cTn的閾值設得很低，其目的就是不放走一個可疑的患者，同時，如果連續(xù)測得的hs-cTn都在閾值以下，高達99%的NPV，可以放心排除診斷。 5 混雜因素的hs-cTn 除了存在或不存在心梗外，有四種臨床情況可影響血液循環(huán)中hs-cTn的濃度。
周鵬醫(yī)生點評： 除心梗外，臨床上引起引起hs-cTn的原因不少，肺栓塞、膿毒血癥、甲亢等都可以直接或間接影響心肌而導致hs-cTn升高，因此hs-cTn的對冠心病心梗的特異性不強，陽性預測值不高，需要考慮或排除引起hs-cTn升高的眾多原因。 6 缺血性風險評估 初始hs-cTn水平和心電圖改變?yōu)榕R床增加了短期和長期死亡方面的預后信息。 hs-cTn水平越高，死亡風險越大。
由于是響預后并且是GRACE危險評分（對死亡或心梗的預測，要有由于醫(yī)生的主觀判斷）關鍵要素， 對所有NSTE - ACS患者也應測定血清肌酐和值。利鈉肽可能提供進一步的預后信息和可能有助于危險分層。 周鵬醫(yī)生點評： hs-cTn水平有比較好的預后預測價值，但需要結合心電圖、血肌酐和eGFR等多種要素進行綜合判斷。 7 出血風險評估 包括最近在高出血風險（HBR）患者中進行的高出血風險學術研究（Academic Research Consortium for High Bleeding Risk，ARC-HBR）是一種實用的方法。 這些患者以前被排除在雙聯抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時間或強度的臨床試驗之外。PRECISE-DAPT評分對大出血有適當的預測價值，可用于有關DAPT持續(xù)時間的指導和知情決策。 它們（出血風險的評估）在改善病人預后方面的價值尚不清楚。 周鵬醫(yī)生點評： 抗血小板、抗血栓和抗凝與出血風險之間，始終是一個兩難的境地（Dilemma）。 醫(yī)生的職責，就是代表患者的最大利益，在“最佳費用-效益比”、“最佳風險-得益比”之間，為患者找一個在現有循證醫(yī)學證據基礎上的最佳平衡點。 8 無創(chuàng)評估 即使排除了心梗后，根據臨床評估需要仍可選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)影像學檢查。由于掃描正?？膳懦跔顒用}疾病，CT冠脈造影（CCTA）可能是臨床上對低到中度不穩(wěn)定心絞痛可能性者的一種檢查選擇。 在排除ACS（通過排除冠狀動脈疾?。?/span>方面CCTA有很高的陰性預測值（NPV），而且對于急診科的ACS驗前概率低到中度且CCTA結果正常的者，預后預測價值非常好。 此外，前期CCTA成像降低了高?；颊哂袆?chuàng)冠脈造影（ICA）的需要。 在風險評估的基礎上，磁共振負荷成像、負荷超聲心動圖或核素掃描也是一種選擇。 周鵬醫(yī)生點評： NSTE-ACS是緊急情況，應根據患者的臨床表現、心電圖和hs-cTn結果進入相應的臨床路徑。在胸痛患者中，CCTA對ACS的敏感性近100%，特異性為54%，因此陰性預測值（NPV）也接近100%，但陽性預測值僅17%。所以在ACS背景，CCTA僅用于輕到中度風險患者的排除診斷。 9 有創(chuàng)性方法的危險分層 基于hs-cTn測量、GRACE風險評分>140以及動態(tài)的新ST段改變或推測的ST段改變可改善主要不良心臟事件和早期生存，建議早期常規(guī)在入院24小時內采用有創(chuàng)方法診治NSTEMI。 根據血流動力學狀態(tài)、心律失常情況、有無急性心力衰竭或持續(xù)性胸痛等，對高度不穩(wěn)定的患者，需要立即進行有創(chuàng)血管造影。在所有其他臨床表現中，可根據無創(chuàng)測試或臨床風險評估來選擇有創(chuàng)方法。 周鵬醫(yī)生點評： 對NSTE-ACS，對所有心血管疾病患者，如果不能控制“兩個不穩(wěn)定”，即血液動力學不穩(wěn)定和心電不穩(wěn)定，沒有任何含糊，趕緊訴諸于有創(chuàng)方法和手段——這是不變“金科玉律”。 10 血運重建策略 NSTE-ACS患者PCI的主要技術方面與CAD其他表現的有創(chuàng)評估和血運重建策略沒有區(qū)別。 在接受有創(chuàng)評估的NSTE-ACS患者中，無論是否采用PCI均推薦橈動脈通路。 多支血管病變在NSTE-ACS中是常見的，血運重建的時間和完全性應根據所有狹窄、年齡、一般患者情況、合并癥和左心室功能等具體情況來決定。 周鵬醫(yī)生點評： NSTE-ACS患者血運重建策略沒有特殊性，根據患者的具體情況而定。 11 非阻塞性冠狀動脈的心梗 非阻塞性冠狀動脈疾病的心梗（MINOCA）包含了一組不同的潛在病因，可能包括冠狀動脈和非冠狀動脈的病理情況，后者包括心臟和心臟外疾病。目前的共識中，MINOCA排除了心肌炎和Takotsubo綜合征。 心臟磁共振成像是一個關鍵的診斷工具，因為它在85%以上的患者中確定了潛在的原因和隨后適當的治療。 周鵬醫(yī)生點評： 在看脂肪組織浸潤、淀粉樣變、炎癥反應、心肌病、存活心肌等方面，核磁共振有很多優(yōu)勢。近年來，心臟核磁共振顯像技術發(fā)展很快，但核磁共振顯像所用的時間比較長，限制了其在急診背景的應用。 12 自發(fā)冠狀動脈夾層 自發(fā)冠狀動脈夾層（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）定義為一種非動脈粥樣硬化、非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性的、繼發(fā)于滋養(yǎng)管出血或內膜的撕裂的冠狀動脈壁剝離，它占所有ACS的4%，但有報道在60歲以下的婦女中發(fā)生率很高（據報道可占這個人群ACS的22%-35%）。 冠狀動脈內顯像對診斷和治療導向有重要意義，醫(yī)學治療仍有待確定。 周鵬醫(yī)生點評： 因為有天然雌激素保護，更年期前存在自然月經周期的中青年女性，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死的低危人群，這個人群，除了“被得冠心病心肌梗死”外，實際上永遠不會有冠心病的心梗（見下圖），但不能掉以輕心的。 要牢記的是，盡管這個人群是冠心病ACS的低危人群，但在這個人群中，有種整個人群中比較少見的情況相對多見，這就是：“自發(fā)冠狀動脈夾層（SCAD）”。
13 使用P2Y12受體抑制劑預處理 周鵬醫(yī)生點評： 沒有明確的得益，不輕易用藥。 14 治療后抗血小板治療 除非有禁忌癥，一般建議使用P2Y12受體抑制劑和阿司匹林組成的雙聯抗血小板治療（DAPT）治療12個月，而不考慮支架類型。 DAPT持續(xù)時間可縮短（<12個月）、延長（>12個月），DAPT也可通過切換藥物或降級來修改。這些決定取決于對個體患者的臨床判斷，由患者的缺血和出血風險、不良事件的發(fā)生、合并癥、聯合用藥和各自藥物的可用性所驅動。 周鵬醫(yī)生點評： 支架后“雙抗”1年是個基本原則，但延長、縮短等實際上也是患者的依從性和“費用-效益”等因素決定。 15 三重抗凝治療 在至少6%-8%的PCI患者中，需要長期口服抗凝，并且應該繼續(xù)服用抗凝藥。
當患者符合條件時，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOACs）在安全性方面優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKAs）。 DAPT加NOAC的推薦劑量用于預防中風。 單抗（SAPT）（優(yōu)選氯吡格雷，在現有試驗中超過90%的病例選擇）被推薦為短至1周的三抗（TAT）（NOAC和DAPT）后近12個月的默認策略。 當缺血風險超過出血風險時，DAPT可延長至1個月。 周鵬醫(yī)生點評： “雙抗”基礎上再加抗凝，最大的擔憂是增加的出血風險，這是“風險-得益比”問題。在我國，在非急診背景，讓患者或患者家屬充分知情并在此基礎上做出充分知情選擇，尤為重要。
周鵬醫(yī)生 周鵬 ，男，臨床醫(yī)學博士、哲學博士、心血管內科副主任醫(yī)師，留美博士后、研究員，北京明德國際醫(yī)院內科主任。周鵬醫(yī)生是《西南醫(yī)科大學學報》特約編委，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會心肺復蘇學組委員，中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家組常委，美國心臟協(xié)會會員，美國生理學會會員，美國心臟驟?；饡x務教員，美國科研協(xié)會會員，國際心電學會官方雜志Journalof Electrocardiology 和歐洲心臟協(xié)會官方雜志CardiovascularResearch等國際專業(yè)期刊的論文評閱人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）總編輯、美國華裔心臟協(xié)會（CNAHA）學術/教育委員會主席（2012-2018）、公共健康教育部部長（2018-）。 從2007年以來，49篇科研摘要被美國心臟協(xié)會（AHA）科學年會接受并已發(fā)表在美國的《Circulation》雜志增刊上。
本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道 本文專家：北京明德國際醫(yī)院內科 100015 周鵬 責任編輯：董小雯 版權申明 - End - |
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