波折探索一百年：早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，這項(xiàng)檢查拯救了無數(shù)女性

板橋胡同37號(hào) 2020-09-26

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▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯

世界上每20名女性中就有1名會(huì)在她一生的某個(gè)時(shí)刻被診斷為乳腺癌。同時(shí)，乳腺癌以高達(dá)15%的死亡率位列女性癌癥死亡率之首。

與所有癌癥一樣，越早發(fā)現(xiàn)就越有可能得到有效的治療。乳腺X線造影術(shù)，現(xiàn)在多稱乳腺鉬靶檢查，在乳腺癌的早診早治上發(fā)揮了重要作用，提升了患者的生存機(jī)率與生存質(zhì)量。乳腺鉬靶與女性健康息息相關(guān)，也是癌癥發(fā)展史上的重要一筆。一百多年來，這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展道路波折叢生，直到今天，仍未停下探索的腳步。

醫(yī)學(xué)需要觀察人體內(nèi)部的新技術(shù)

說起這項(xiàng)技術(shù)的問世，還要回到19世紀(jì)。德國病理學(xué)家魯?shù)婪颉ぞS爾喬夫（Rudolf Virchow）根據(jù)對(duì)乳腺癌患者尸體的病理解剖發(fā)現(xiàn)，推測(cè)淋巴結(jié)是乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的節(jié)點(diǎn)。1894年，基于維爾喬夫的假設(shè)，乳腺癌根治性切除術(shù)被提出——廣泛切除包括整個(gè)乳房、胸部肌肉、脂肪及腋窩淋巴結(jié)在內(nèi)的術(shù)式，成為當(dāng)時(shí)乳腺癌患者唯一的治療方案。

在今天看來，這一手術(shù)方案未免過于激進(jìn)，但當(dāng)時(shí)術(shù)前和術(shù)中都沒辦法確定乳腺癌的良惡性程度，“寧可錯(cuò)殺，不可放過”就成了外科醫(yī)生的默認(rèn)準(zhǔn)則。可即便如此，乳腺癌死亡率仍然非常高，因?yàn)闆]有早期篩查手段，乳腺癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)擴(kuò)散，不能再通過手術(shù)獲得益處。那些發(fā)現(xiàn)較早接受了手術(shù)的患者，因?yàn)榍谐颂嘟M織，也非常痛苦。

▲直到20世紀(jì)60年代，乳腺癌根治術(shù)都是乳腺癌外科治療的主流方式。但由于缺乏早期篩查手段，乳腺癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)擴(kuò)散，難以通過手術(shù)獲益。（圖片來源：123RF）

醫(yī)學(xué)界需要一種可以觀察人體內(nèi)部的新技術(shù)，可以輔助疾病早期的篩查、診斷與治療。

1895年，X射線的發(fā)現(xiàn)填補(bǔ)了這一空白。然而，當(dāng)時(shí)人們并不知道大劑量輻射的后果。

乳腺X線造影術(shù)的早期應(yīng)用：模糊，還可能致命

1927年，德國外科醫(yī)生鄂圖·克萊恩斯密特（Otto Kleinschmidt）完成了世界上第一次真正的乳腺X線造影。這推動(dòng)了X線在乳腺癌評(píng)估中的早期應(yīng)用，但限于當(dāng)時(shí)技術(shù)，成像質(zhì)量差，結(jié)果難重復(fù)，乳腺X線造影術(shù)難以廣泛應(yīng)用。直到20世紀(jì)30年代和40年代，盡管有所改良，但“乳房X光片往往還是黑暗的、模糊的”。

為了增強(qiáng)影像質(zhì)量，造影劑開始得到應(yīng)用。這一技術(shù)最大問題就是，早期使用的造影劑對(duì)人體有毒害作用，甚至是放射性危害。

其實(shí)，20世紀(jì)二三十年代，人們已經(jīng)開始認(rèn)識(shí)到放射線照射的危險(xiǎn)性。事實(shí)上，乳腺X線造影術(shù)和其他所有的X線檢查技術(shù)一樣，發(fā)展方向都是盡量減少輻射。但釷造影劑（放射性二氧化釷顆粒的懸濁液）是個(gè)例外，當(dāng)時(shí)人們并不知道，二氧化釷會(huì)終生沉積在人體內(nèi)。1928年首次使用的釷造影劑，因?yàn)闆]有明顯的副作用和高質(zhì)量的對(duì)比度，很快在全世界范圍內(nèi)得到推廣，應(yīng)用于各疾病領(lǐng)域約200萬到1000萬次的檢查。直到距首次應(yīng)用19年后，才第一次報(bào)道了釷造影劑導(dǎo)致的一例人類惡性腫瘤。

乳腺X線造影術(shù)之父的推廣

在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，乳腺X線造影術(shù)對(duì)乳腺癌早篩的影響并不大。乳腺X線檢查作為一種篩查手段被廣泛接受，并對(duì)大眾產(chǎn)生影響，很大程度上得益于“乳腺X線造影術(shù)之父”羅伯特·伊根（Robert Egan）博士在20世紀(jì)50年代末和60年代的工作。

▲Robert Egan博士（圖片來源：Emory University School of Medicine）

1959年，伊根博士發(fā)表了乳腺造影聯(lián)合技術(shù)，這項(xiàng)新技術(shù)不僅提升了成像質(zhì)量，提高了篩查的可視性與可重復(fù)性，還大大減少了輻射量。截至1960年，伊根博士在MD安德森癌癥中心共完成了1000例乳腺造影病例報(bào)告，在最終經(jīng)活檢證實(shí)的245例乳腺癌中，有238例是通過乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)的，其中19例是體格檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺病癥的女性，還有一個(gè)癌灶直徑只有8毫米。這證明了恰當(dāng)?shù)暮Y查能夠發(fā)現(xiàn)隱藏的癌癥，并減少不必要的良性腫塊乳房切除術(shù)。

伊根博士的發(fā)現(xiàn)引起了美國公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)癌癥控制項(xiàng)目（CCP）的關(guān)注，并最終促成了涉及24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1500名患者的聯(lián)合研究。該研究最終顯示，采用伊根的技術(shù)進(jìn)行篩查，假陰性率為21%，真陽性率79%。乳腺X線篩查邁出了它的一小步。

有效，也有標(biāo)準(zhǔn)

為乳腺X線造影術(shù)的廣泛應(yīng)用進(jìn)一步奠定基礎(chǔ)的，是20世紀(jì)60年代至90年代一項(xiàng)囊括9項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系列研究。覆蓋美國、加拿大、英國和瑞典共60多萬名女性的研究結(jié)果證實(shí)，使用乳腺X線篩查可降低乳腺癌死亡率。篩查10年，不同年齡組每1萬名女性減少的乳腺癌死亡人數(shù)分別為：39歲-49歲組3人，50歲-59歲組5-8人，60歲-69歲組12-21人。

隨著乳腺X線檢查的普及，標(biāo)準(zhǔn)化成為下一個(gè)重要問題。1986年，美國放射學(xué)會(huì)提出了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），以增進(jìn)影像檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的溝通。如今，BI-RADS已經(jīng)更新到了第五版，制定了包括乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查和乳腺磁共振成像三種技術(shù)在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。

▲BI-RADS系統(tǒng)促進(jìn)了乳腺影像報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化（圖片來源：美國放射學(xué)會(huì)）

有發(fā)展，也有挑戰(zhàn)

時(shí)代發(fā)展，技術(shù)革新，乳腺鉬靶也從膠片時(shí)代步入“數(shù)字成像技術(shù)”階段。與早期的X線膠片相比，20世紀(jì)80年代和90年代的屏幕膠片乳腺造影（SFM）技術(shù)可以輸出更生動(dòng)的致密乳腺組織圖像。誕生于20世紀(jì)末的數(shù)字乳腺X線造影術(shù)（FFDM），則可以讓放射科醫(yī)生調(diào)整圖像的對(duì)比度，發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)膠片上可能無法看到的腫塊。最新的技術(shù)當(dāng)屬數(shù)字乳腺斷層掃描（DBT），既可單獨(dú)顯示又能以三維模式顯示乳腺圖像。

技術(shù)一路發(fā)展，也會(huì)面臨挑戰(zhàn)。最近的一項(xiàng)薈萃分析匯總了超過1658萬次篩查（近1097萬次膠片和561.5萬次數(shù)字）發(fā)現(xiàn)，與屏幕膠片篩查相比，數(shù)字篩查的癌癥檢出率每1000次篩查僅增加了0.51次。研究人員認(rèn)為，“數(shù)字乳腺X線造影術(shù)因?yàn)楦状鎯?chǔ)和處理圖像而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利，但給接受篩查的女性帶來健康益處有限”。

事實(shí)上，當(dāng)初確定乳腺X線篩查效果的9項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，沒有一項(xiàng)使用數(shù)字成像技術(shù)（FFDM或DBT）。新的數(shù)字技術(shù)有效的推論，也許更多因?yàn)楹Y查有效已被普遍認(rèn)可，以及推斷性假設(shè)任何影像技術(shù)的改善必然導(dǎo)致篩查結(jié)果整體改善。

數(shù)字乳腺X線篩查結(jié)果雖然受到爭(zhēng)議，但不能據(jù)此否定乳腺X線造影術(shù)的成功。以美國為例，1984-1986年間診斷患者的5年生存率只有79%，而2008-2014年的5年生存率已經(jīng)提升到91%。最主要的兩大原因就是治療方案的改善和乳腺X線檢查廣泛應(yīng)用讓乳腺癌早期診斷成為可能。要知道，I期乳腺癌5年生存率接近100%，IV期則陡降至26%，而美國初診乳腺癌患者中44%為I期， IV期只占5%。

▲乳腺X線可以發(fā)現(xiàn)小癌灶，這項(xiàng)技術(shù)大大改善了乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)（圖片來源：NIBIB）

結(jié)語

乳腺X線造影術(shù)波折的發(fā)展史展示了新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展中的困難，也揭示了充分驗(yàn)證對(duì)于技術(shù)推廣的重要性。數(shù)字乳腺X線篩查在有效性和恰當(dāng)性方面的問題影響深遠(yuǎn)，但對(duì)整個(gè)技術(shù)的發(fā)展來說，只是路途中的一個(gè)停頓，一次清醒的糾正。

技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步為挽救患者生命和改善生存質(zhì)量做出了巨大貢獻(xiàn)。相信包括乳腺鉬靶在內(nèi)，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的步履不會(huì)停止，醫(yī)生和患者的希望終將更進(jìn)一步。

參考資料（可上下滑動(dòng)查看）

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[11] Felix EL, Rosen M, Earle D. 'Curbing Our Enthusiasm for Surgical Innovation: Is It a Good Thing or Bad Thing?' The Great Debates, General Surgery News, 2018 Oct 17

注：本文旨在介紹醫(yī)藥健康研究進(jìn)展，不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診。

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