2018年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會組織肝病、感染、消化、外科、中醫(yī)、介入、腫瘤、藥理、護理和臨床研究方法學(xué)等領(lǐng)域的專家共同更新了《肝硬化肝性腦病的診療指南》，旨在為肝性腦病的臨床診斷和治療提供新的指導(dǎo)。肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈－體循環(huán)分流（門－體分流）異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。目前HE發(fā)病率日漸增高，有研究顯示HE發(fā)病三年后存活率僅為23%，嚴(yán)重影響患者和親屬的生活質(zhì)量。那么，如何在早期識別HE并阻斷疾病發(fā)展，成為診治HE的關(guān)鍵。在2020年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會學(xué)術(shù)年會暨青年委員會會議上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授就 “從共識到指南，中國肝性腦病規(guī)范診療的飛躍” 這一話題，做了精彩的報告，快來學(xué)習(xí)！陳煜教授介紹，與2013年《中國肝性腦病診治共識意見》相比，2018年指南有了較大的飛躍，但是HE的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，目前仍以氨中毒學(xué)說為核心。人體多個器官參與血氨的產(chǎn)生與代謝：包括腸道、腎臟、肌肉產(chǎn)生血氨，而血氨的代謝則主要通過肝臟合成尿素、組織合成谷氨酰胺、以及腎臟排氨。當(dāng)血氨合成增多或者代謝異常時，血氨異常升高，引起HE的發(fā)生。陳煜教授強調(diào)輕微型肝性腦?。╩inimal hepatic encephalopathy，MHE）或隱匿型肝性腦?。╟overt hepatic encephalopathy，CHE）是HE的最早期階段，也是逆轉(zhuǎn)HE發(fā)生的最重要的階段。MHE——HE最早期的階段，非常隱匿，其定義為肝硬化患者出現(xiàn)神經(jīng)心理學(xué)/神經(jīng)生理學(xué)異常而無定向力障礙、無撲翼樣震顫等，即認(rèn)知功能正常。CHE——由于MHE與1級HE區(qū)分困難，SONIC分級將MHE認(rèn)為為CHE，而ISHEN分級標(biāo)準(zhǔn)將MHE和1級HE統(tǒng)稱為CHE。CHE也被認(rèn)為是顯性肝性腦病（OHE）的臨床前期。 下面我們就來看看新指南是怎樣對HE進行更精確的分級的？
盡管無明顯的臨床癥狀和體征，但MHE臨床預(yù)后及生活質(zhì)量均較肝硬化神經(jīng)心理測試正常者差。OHE恢復(fù)后，MHE可能持續(xù)存在。這些患者的健康相關(guān)的整體生活質(zhì)量、駕駛安全性、工作效率及社會經(jīng)濟地位顯著降低。如果沒有得到有效治療控制，部分患者可進展成為OHE。推薦意見1：HE是程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理測試方法和鑒別診斷。肝硬化HE可分為MHE和HE 1-4級（C1）。 推薦意見2：HE是一個連續(xù)的臨床過程，在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上，HE1-4級依據(jù)臨床表現(xiàn)可以做出診斷，不推薦做神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及影像學(xué)等檢查（B1）。 推薦意見3：MHE為沒有能覺察的認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但神經(jīng)心理測試異常，診斷MHE需要特殊的神經(jīng)心理學(xué)或腦功能影像學(xué)檢查（B1）。 推薦意見4：傳統(tǒng)紙筆PHIES及計算機輔助PHES 是且前廣泛應(yīng)用于MHE的篩查與診斷的方法（A1），應(yīng)用年齡和教育程度矯正的PHES可提高MHE診斷的準(zhǔn)確性（B1）。 推薦意見5：MHE在肝硬化患者中常見，特別是Child-PughC級肝硬化及TIPS術(shù)后患者，可影響患者預(yù)后，需要重點篩查（A1）；從事駕要等安全性要求高的肝硬化基者，應(yīng)該常規(guī)篩查MHE（B）。 推薦意見6：血氨檢測需注意質(zhì)控，止血帶壓迫時間過長、采血后較長時間才檢測，高溫下運送，均可能引起血氨假性升高。應(yīng)室溫下采靜脈血后立即送檢，30min內(nèi)完成測定，或離心后4℃冷藏，2h內(nèi)完成檢測（B1）。 推薦意見7：血氨升高不作為病情輕重、預(yù)后及HE分級的指標(biāo)（C1）。 新指南的治療原則更聚焦的同時，涵蓋面更廣，治療原則包括：早期識別、及時治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵；盡快將急性神經(jīng)精神異?；謴?fù)到基線狀態(tài)；
- 高血氨是HE發(fā)生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。這與肝性腦病的核心機制“氨中毒”是吻合的。
- 乳果糖是降低血氨的主要藥物，可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活質(zhì)量及生存率。推薦劑量為15-30ml，2-3次/d，以每天2-3次軟便為宜。
- 其他藥物：拉克替醇、L-鳥氨酸L-門冬氨酸（LOLA）、利福昔明、微生態(tài)制劑等。
陳煜教授強調(diào)了乳果糖在降氨中的核心作用，建議乳果糖與其他藥物聯(lián)合使用，效果優(yōu)于單用乳果糖，具體藥物聯(lián)用方法見圖3。
推薦意見8：積極尋找及去除HE誘因（如感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等）（A1）。推薦意見9：乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活質(zhì)量及生存率。推薦劑量為15-30ml，2-3次/d，以每天2-3次軟便為宜（A1）。推薦意見10：拉克替醇能酸化腸道，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，減少氨的吸收，有效降低內(nèi)毒素，改善HE/MHE臨床癥狀/指標(biāo)。推薦初始劑量為0.6g/kg，分3次于餐時服用（B1）。推薦意見11：門冬氨酸鳥氨酸可降低HE患者的血氨水平、縮短住院時間，對HE具有治療作用（B1）。推薦意見12：BCAA可作為替代治療或長期營養(yǎng)干預(yù)治療（B2）。利福昔明對C型HE有一定治療作用，800-l200mg/d，口服，每日2-4次（B2）。不推薦利福昔明用于B型HE（A1）。推薦意見l3：對于嚴(yán)重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫(yī)生診療者，向患者家屬告知風(fēng)險后，可使用苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥或丙泊酚控制癥狀，藥物應(yīng)減量靜脈緩慢注射（B1）。推薦意見14：合并代謝性堿中毒的肝硬化HE患者可使用鹽酸精氨酸、谷氨酰胺等藥物治療（C2）。推薦意見15：合理飲食及營養(yǎng)補充（每日進食早餐，給予適量蛋白），有助于提高患者生活質(zhì)量，避免MHE/HE復(fù)發(fā)（B1）。推薦意見16：血液灌流、血液濾過及MARS等能降低血氨、炎癥因子、膽紅素等，可改善肝衰竭患者HE臨床癥狀（B1）。推薦意見17：難控制的反復(fù)發(fā)作HE，伴肝衰竭者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植（B1）。推薦意見18：中藥對HE/MHE有一定的防治作用（B2）。推薦意見19：如MHE或OHE發(fā)生風(fēng)險高，需進行一級預(yù)防（B1）。針對病因及營養(yǎng)干預(yù)是MHE/OHE一級預(yù)防的重點（C1）。推薦意見20：0HE控制后，需進行二級預(yù)防（Al），乳果糖、拉克替醇等可作為一線藥物（Al）。推薦意見21：二級預(yù)防重點是對患者及家屬進行相關(guān)健康教育，加強適當(dāng)營養(yǎng)支持，可明顯減少OHE反復(fù)發(fā)作（B1）。睡眠障礙及注意力下降是OHE最早表現(xiàn)，指導(dǎo)家屬密切觀察（C1）。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道 匯報專家：陳煜
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