百萬醫(yī)療險這兩年賣得很好，幾乎是家家必備。

但是你一定沒留意百萬醫(yī)療險有這么一個【暗門】，

導致了大量拒賠。

在看過了上百個拒賠糾紛案后，從上百份法律文書之中，終于總結(jié)出了很多人【百萬醫(yī)療險】被拒賠的真實原因：

從這份總結(jié)中我們可以發(fā)現(xiàn)，上面的拒賠案往往是同一原因，

三個字總結(jié)——“既往癥”。

和重疾險不同，醫(yī)療險的健康告知沒問到不代表一定會賠，因為它還有既往癥免責條款。

這也是我們說的那個隱藏暗門。

既往癥有多可怕，我們從在網(wǎng)上看到一則新聞?wù)f起：

一

一樁“惡心”的保險拒賠案

太原的趙先生買了一份醫(yī)療保險，等到要理賠的時候，卻遇到了麻煩。

2019年1月，趙先生買了某份“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險；

2019年3月身體不適，后去醫(yī)院檢查，診斷后發(fā)現(xiàn)腰出了問題，經(jīng)過了手術(shù)治療，一周后出院，總共花費37166。

趙先生出院后，及時申請了理賠，結(jié)果等到的回復(fù)缺是拒賠。

而拒賠的原因正是既往癥不賠。

保險公司給出的理由是8年前，趙先生曾有過一段時間的腰部治療。

可正如趙先生自己所說，

在這8年間，他開車爬山游泳一個不落，中間也沒出過任何問題，

而且健康告知里也說了，“2年內(nèi)有沒有……”，這都過去8年了，也不在健康問詢范圍內(nèi)?。?/span>

按理說，趙先生是符合投保的，那怎么就不賠了？

可保險公司的回答更是尷尬，

一方面承認趙先生沒有不符合哪一條健康告知，一方面又說旦有既往癥一律不賠。

……

至于最后保險公司賠沒賠，新聞最后并沒有給出答案。

這個案例的焦點就出在既往癥免賠條款，

醫(yī)療險和重疾險還不同，醫(yī)療險即使健康告知沒問到，也不等于一定會賠付。

在保險拒賠案例中，因既往癥拒賠的概率非常高，

所以今天，我們來講講既往癥拒賠的問題。

二

既往癥憑啥不賠？

在趙先生的案例中，保險公司拿出了8年前趙先生的醫(yī)療記錄，以此拒賠。

很多人說，這不是欺負人嗎？

我們先把趙先生的案子放在一邊，

我們先認真討論，

既往癥是什么？以及既往癥為什么不賠？

首先，保險必須保的是“可保風險”，

可保風險其中最重要的一條標準是：不確定性

即風險必須是偶然的、未知的。

而既往癥屬于切切實實存在的疾病，對保險公司來說就是“確定的風險”，所以不賠。

保險公司是盈利公司，總不能讓它賠穿做慈善，明明知道有某某疾病還允許投保，莫不是腦子進水了……

也只有像社保這種不以盈利為目的的公益性保險才能保障。

既往癥不賠的原理很好說，

但什么是既往癥，里面的門道可就大了。

（1）什么是既往癥？

既往癥官方定義是：指在保險責任生效之前罹患的被保險人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。

既往癥在【醫(yī)療險】的免責條款中，一般這三種情況都屬既往癥范圍：

1、醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；

一般來說，慢性病難以痊愈，需要長期治療，如高血壓、慢性胃炎、哮喘等。

2、醫(yī)生已有明確診斷， 治療后癥狀未完全消失，有間斷治療情況。

像一旦患重大疾病，那就是一場持久戰(zhàn)，不僅難以治愈，還可能會留下嚴重的后遺癥；

3、未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應(yīng)當知曉。

比如長期頭痛且癥狀明顯，該不該理賠就要看當下理賠的疾病和頭痛有沒有因果關(guān)系，有，不賠，沒有，賠。

三句話翻譯成大白話就是：

一直沒根治好的疾??；

沒根治且不斷反復(fù)的疾??；

沒去醫(yī)院看，但癥狀已經(jīng)明顯到普通人應(yīng)該了解的疾病。

有些醫(yī)療險，除了普通的三條免責外，有些定義會更為苛刻，有4條，

比如這個：

1、醫(yī)生已有明確診斷，但未接受任何治療；（但像感冒、發(fā)燒這種短暫性不嚴重的疾病，未經(jīng)治療也不在既往癥范圍內(nèi)）

2、醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；

3、醫(yī)生已有明確診斷， 治療后癥狀未完全消失，有間斷治療情況

4、未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù) 存在，以普通人醫(yī)學常識應(yīng)當知曉。

增加了一條，“不管有沒有治療，只要一經(jīng)確診的疾病，保險公司不賠”，

這一類既往癥條款則相較差一點。

當然還有更差的，比如這個：

1、醫(yī)生已有明確診斷，但未接受任何治療；

2、醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；

3、醫(yī)生已有明確診斷， 治療后癥狀未完全消失，有間斷治療情況；

4、醫(yī)生已有明確診斷，且已治愈的；（比如甲狀腺癌已經(jīng)治愈了，但仍然屬于既往癥）

5、未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù) 存在，以普通人醫(yī)學常識應(yīng)當知曉。

在前面的基礎(chǔ)上，又增加了一條，“即使疾病已經(jīng)治愈，依然還是屬于既往癥”，

這樣的條款就相當嚴了，大家最好能避開這類產(chǎn)品。

不同條款，對于既往癥定義是有差別的，

但無論怎樣，既往癥的范圍是很廣的，可以用下面這張表總結(jié)：

（2）哪些情況不算既往癥？

從前面的表格我們看到，什么是既往癥。

所以反過來說，疾病經(jīng)過治療后，中間無反復(fù)、無癥狀、無用藥情況，就算不上既往癥。

比如得了腎炎，但是已經(jīng)治愈了，就不能算既往癥了。

另外還有一種情況，如果投保前患有感冒、肺炎、急性肺腸胃炎等急性且短期可完全被治愈的疾病，也不屬于既往癥范圍。

但是既往癥這個概念幾乎無所不包，這樣引發(fā)了我們消費者更大的擔心。

我們買得百萬醫(yī)療險，還靠譜嗎？

三

作為消費者，如何正確處理既往癥？

正如前所述，既然“既往癥”包含的范圍這么廣，那就不由得讓我們的擔心：

我之前得過的小毛病，會不會導致最后的拒賠呢？

我有個甲狀腺結(jié)節(jié)，后面甲狀腺癌會不會不賠？

我有個輕度脂肪肝，后面肝癌會不會不賠？

更為夸張的像前面趙先生的案例，八年前的腰部治療，最后都拒賠了不是？

天殺的，這年頭還有幾個“健康人”，大家誰沒有各種各樣的小毛??？

面對著既往癥，我們消費者到底該如何處理呢？

大家也不必過分擔心，中國的司法、監(jiān)管是不允許有這么模糊的東西一直存在的。

凡是有定義，就一定有范圍，

接下來，我們就去討論討論這個范圍。

（1）正常理解下，既往癥包括的范圍

作為從業(yè)近10年的保險人，可以負責任告訴大家。

我所接觸到的對既往癥免責的范圍，通常指的就是【健康告知】里對既往癥的要求。

保險公司通常會把存在理賠風險的既往癥，都會在健康告知里一項一項列出來。

我們可以隨便拿一款產(chǎn)品，看一下它的“既往癥告知”：

（超越保2020健康告知既往癥情況）

以上疾病只要問到了，就要如實告知。

告知的方式是也簡單，

發(fā)現(xiàn)自己的身體狀況哪一樣不符合，就進入產(chǎn)品的智能核保系統(tǒng)，選擇需要告知的疾病，根據(jù)問題如實作答。

比如這樣：

確認后，就會給出核保結(jié)論。

有五種核保結(jié)果：正常承保、除外責任、加費、延期、拒保。

第一種正常承保，最理想；

第二種加費承保，需要比正常情況每年多交點錢，多交多少錢看具體的病情；

第三種除外責任，是除了該疾病外，其他的病都可以正常承保。

第四種延期受理，保險公司觀察一段時間病情后，也可能正常承保；

第五種拒保，這是最壞的情況，想買這款保險基本無望。

如果是標準體投保，

就代表不影響該病的出險概率，

后續(xù)即便發(fā)展為更嚴重的病，也不得以此為理由拒賠。

也就是說，免責里指的既往癥跟健康告知里的對具體既往癥的要求是相一致的。

如果正常健康告知，正常核保，那么保險公司100%是不能拒賠的。

（2）極端狀況下，既往癥包括的范圍

但是，也存在極端情況，也就是上面案例中趙先生的情況。

趙先生8年前進行的治療，已經(jīng)超出了健康告知問詢的范圍。

結(jié)果還是拒賠了。

明明健康告知沒有詢問這個疾病，憑什么還是以“既往癥”的為由拒賠呢？

大家不要怕，如果遭遇了這種情況，剛它！

首先，健康告知其中有一條原則叫“有限告知”原則，即問了才答，不問不答。

所以即使有某項疾病，但只要健康告知沒問到，就可以直接投保。

其次，保險合同的訂立有一條叫做“棄權(quán)與禁止反言”原則：

在保險合同的訂立過程中，如果合同的一方已經(jīng)放棄其在合同中可以主張的某種權(quán)利，則不得再向?qū)Ψ街鲝堖@種權(quán)利。

大白話就是，保險公司既然選擇了主動不問詢，也就意味著放棄了以后拒賠的權(quán)利，不能以此為由而拒賠。

既往癥免責的范圍，就應(yīng)該以健康告知問詢的范圍為限。

所以如果不在健康告知里，但是保險公司還是拒賠了，那么就純屬于保險公司耍流氓。

告它?。?！

曝光它！！！

公子做你最堅強后盾！

（趙先生的案例起碼從目前掌握證據(jù)來說，沒有任何拒賠的理由）

（3）如果遭遇“既往癥”拒賠，該怎么辦？

我整理了一些司法案例及判決結(jié)果，供大家參考：

我們分三種情況看：

（i）健康告知已提及，被拒賠。

這種情況真沒辦法，這屬于投保人的問題，

一般來說，即便告上法庭，也不會判賠的。

除非你有足夠證據(jù)證明，保險公司沒有要求你進行過健康告知，你對健康告知完全不知情，否則都是不賠的。

（ii）健康告知未提及，被拒賠

上法庭吧，100%能贏。

像是趙先生如果愿意上法院的話，如果保司拿不出購買前兩年內(nèi)的腰部治療記錄，趙先生贏定了。

（iii）理賠金額很小

像是幾百幾千塊的治療費用，

即便涉及到既往癥，保司一般就懶得糾纏，直接通融理賠了。

但如果保司做出了拒賠決定，而你也懶得去打官司，就像趙先生的情況，可以試試找電視臺曝光。

保司是不愿意因為這點錢就影響自己名聲的，一般就會通融。

今天專門拿篇文章說既往癥，因為它真的太容易拒賠了。

通過這介紹既往癥，希望提醒大家兩點：

1、買保險，一定要看保險條款，尤其是保障責任和責任免除部分，不可不看；

2、買保險，一定要老老實實進行健康告知，既往癥的問題說到底還是健康告知的問題，健康告知出問題，理賠就會很麻煩。

保險很專業(yè)，一個既往癥就有這么多花花繞繞，

還有問題可以問專業(yè)人士，比如我。

以上。