昨晚，第1期“臨床實戰(zhàn)·一方一體會”講透60個經(jīng)典方 大型公益直播課在華醫(yī)世界直播平臺揭開帷幕。

本次課程是由北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科與華醫(yī)世界中醫(yī)教育服務平臺聯(lián)合主辦，截止到發(fā)稿前，線上直播人數(shù)累計19392人次。

圖*北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 徐春鳳院長

圖*北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科副主任劉秀萍教授

圖*北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任李建民教授

李建民教授說：我們要給大家的，是臨床中最實用的治病用藥方法，充分掌握60個方劑的組方意義與靈活運用，把臨床癥狀、檢查指標都轉(zhuǎn)換成中醫(yī)思維中所需要的信息，再辨證用藥，靈活用方！

概述

IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴有C3沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球疾病。年輕人多見，發(fā)病年齡多位于20-40歲之間。

臨床表現(xiàn)：單純血尿、血尿伴有蛋白尿、腎病綜合征、急進性腎炎、AKI on IgA腎病、慢性腎衰竭等最常見。

在我國IgA腎病居腎小球疾病之首位，為45.26%，約占終末期腎衰竭的26.69%。

臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療IgA腎病具有極大的優(yōu)勢。

IgA腎病屬于中醫(yī)學的“尿血、尿濁”之范疇。

中醫(yī)病因：

• 多在人體御邪能力薄弱時，外感風熱之邪。

• 思慮勞倦過度，損傷脾胃，致使氣血失和，濕熱內(nèi)聚，瘀血阻絡，血絡損傷而成。

• 病延日久，或反復發(fā)作，正氣損傷，邪氣仍盛。

中醫(yī)病機：

• 若機體氣虛，則固攝作用減弱，就會出現(xiàn)血液與精微物質(zhì)的流失，在IgA腎病中臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿。

• 若機體出現(xiàn)陰虛，則會導致陽偏亢，而陽盛則熱，熱邪傷及血絡、迫血妄行，機體便會發(fā)生各種血證，在IgA腎病中則會表現(xiàn)為血尿。
  

因此，從中醫(yī)病因病機的角度分析，氣陰兩虛對IgA腎病出現(xiàn)的血尿、蛋白尿具有至關(guān)重要的影響。

病理性質(zhì)：本虛標實。

中醫(yī)分型：

• 氣陰兩虛（所占比例最高）

• 肝腎陰虛

• 脾腎氣虛

• 脾腎陽虛

清心蓮子飲

出處：宋·《太平惠民和劑局方》“小便白濁，或有飧泄，遺瀝澀痛，便赤如血”，其中尿濁、尿血即為IgA腎病的主要臨床表現(xiàn)。

組成：黃芩、麥門冬、地骨皮、生甘草、車前子各半兩；石蓮肉、白茯苓、黃芪、人參各七錢半。

方歌：清心蓮子石蓮參，地骨柴胡赤茯苓，

        芪草麥冬車前子，躁煩消渴及崩淋。

功用：清心利濕，益氣養(yǎng)陰。

主治：心火妄動，氣陰兩虛，濕熱下注，遺精白濁，婦人帶下赤白；肺腎虧虛，心火刑金，口舌干燥，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，病后氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱。

方證分析：

• 心火妄動，氣陰兩虛，濕熱下注，遺精白濁，婦人帶下赤白；

• 肺腎虧虛，心火刑金，口舌干燥，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，病后氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱之證。

方解：

石蓮子—取其清心火養(yǎng)脾陰又秘精微，對蛋白尿外泄有收澀作用。

補氣四味藥

• 黃芪—有消除尿蛋白，降低非蛋白氮的作用，故尿中蛋白明顯多者，臨證用量應加大。

• 黨參—補氣升陽。

• 茯苓—補中氣淡滲利濕，且現(xiàn)代藥理研究可以全面增強機體的免疫功能。

• 炙甘草—在現(xiàn)代藥理研究中具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。

清熱六味藥

• 地骨皮、柴胡—清肝腎虛熱，此外地骨皮有調(diào)節(jié)免疫作用，降血糖，降血壓，降低血清膽固醇的作用。

• 黃芩、蓮子心—清上焦心肺之熱，肺熱清則清肅下行。

• 麥冬—滋陰清熱，甘寒潤肺，車前子通利水道，滲濕泄熱。

此方補氣與養(yǎng)陰清利之品并用，補氣之品量輕味少與養(yǎng)陰味多量重配伍，益氣養(yǎng)陰而兼清五臟之熱，清利膀胱之濕熱而秘澀固精相輔相成。

李建民教授認為：中焦脾胃虛弱，不能上承津液，影響津液輸布、五經(jīng)并行、合于五臟陰陽平衡，所致五臟陰傷、五臟虛熱內(nèi)生。

• 以黃芪、黨參、茯苓、炙甘草為主體斡旋中焦而具有補益之功，改變中焦津液氣機升降、輸布于五臟。

• 其余六味藥蓮子心、麥門冬、黃芩、地骨皮、柴胡清利五臟之虛熱、車前子清利膀胱之濕熱具有補腎清腎之弱力為主線路。
  

臨證所見IgA腎病蛋白尿、血尿，伴有原方所主病證主要有三個方面：

• 因心煩思慮、憂愁抑郁，伴有小便白濁，以及夜夢走泄、遺瀝澀痛、便赤如血。

• 因酒色過度，上盛下虛，心火炎上，肺金受克，所致的口舌干燥、漸成消渴、睡臥不安、四肢倦怠、男子五淋、婦人帶下赤白。

• 病后氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱。

清心蓮子飲治療IgA腎病要素：蛋白尿伴有血尿、口舌生瘡、失眠心煩、腰膝酸軟、舌尖紅、苔白膩而干。

聶麗芳教授經(jīng)驗：

聶莉芳教授等分析總結(jié)出三個類證候：氣陰兩虛偏陰虛證、氣陰兩虛偏氣虛證、氣陰兩虛并重證。

• 氣陰兩虛偏于氣虛證的主證為神疲乏力、納差、自汗、畏寒、咽干痛、腰酸痛。

• 氣陰兩虛并重證的主癥為：易感冒、咽干痛、自汗、腰酸痛、納差、手足心熱。

• 氣陰兩虛偏于陰虛證的主癥為腰酸痛、大便干、手足心熱、目干澀、咽干痛、神疲乏力(癥狀按權(quán)重排序)。

三者共同具備的臨床癥狀是腰酸痛、神疲乏力、咽干痛。

在臨床上IgA腎病患者常無明顯的特殊不適癥狀，僅僅具有腰酸、乏力和易感冒。

由此可見，氣陰兩虛證不僅是IgA腎病臨床常見證候，也可能是一些無明顯臨床癥狀患者的潛在病機。

因此對臨床上無證可辨的IgA腎病患者進行處方用藥時，可試用益氣滋腎、氣陰雙補法來進行治療，聶老師喜用參芪地黃湯加減。

IgA腎病臨床最大的特點就是蛋白尿伴有肉眼或鏡下血尿。

杜老認為：IgA腎病蛋白尿伴有血尿，常常定義為氣陰雙虛、氣虛偏重，伴有濕熱下注、濕熱之邪各有偏移不同，主張采用益氣養(yǎng)陰、利濕清熱、涼血止血之法。

• 脾腎氣陰雙虛偏脾胃氣陰雙虛中焦者，多選用四君子湯合二至丸。

• 偏腎氣陰雙虛者選參芪地黃湯。

李建民教授臨證體會：蛋白尿量越大越注重補益中焦之氣。

• 血尿明顯加白茅根、石韋、小薊、大薊、三七、益母草等通淋止血之品。

• 兼有熱象入血者，加槐花、生地、地榆、茜草、紫草之類等以涼血止血;此時純用益氣養(yǎng)陰，加熟大黃6-12克，取大黃清熱止血、梳理熱去通道之妙。

• 高尿酸血癥加忍冬藤、茵陳，或土茯苓、綿萆薢、荊芥、防風。

• eGFR降低、血肌酐升高或高鉀血癥加桂枝、肉桂、沉香、烏藥，常常意外改善腎功能。
  

IgA腎病發(fā)展到慢性遷延期常兼見瘀血之證，在臨床辨證治療中，若能辨證精當，巧妙運用活血化瘀之品，往往能收到很好的治療效果，川芎、丹參、益母草、紅花、三七。運用活血化瘀之品一兩味即可，勿令過也。

張琪教授：氣陰兩虛、濕熱留戀用清心蓮子飲。疾病初期，病勢頗急，尿血量多，呈肉眼血尿者，尚屬易治。而久病血尿，時輕時重，反復發(fā)作，肉眼與鏡下血尿交替出現(xiàn)，病勢雖緩，然治愈頗難。

主癥：IgA腎病患者反復出現(xiàn)血尿遷延不愈，肉眼或鏡下血尿，尿黃赤而灼熱，倦怠乏力，五心煩熱，口干而粘，舌淡紅，苔白微膩或少苔，脈細數(shù)。

辨證：氣陰兩虛、濕熱留戀。

方劑：清心蓮子飲加減。

組成：

方證分析：

• 久病血尿，以氣虛統(tǒng)攝失職為多。

• 血尿日久必傷陰分，且濕熱內(nèi)停又易灼傷血脈，故立本法。

• 久病血尿，以氣虛統(tǒng)攝失職為多，血尿日久必傷陰分，且濕熱內(nèi)停又易灼傷血脈。

故主張采用益氣養(yǎng)陰、利濕清熱、涼血止血法施治。

隨癥加減：

• 熱盛者，加桅子、生地等涼血止血;

• 若濕熱漸去，常配龍骨、牡礪、海螵蛸、茜草以增收澀止血。

• 若兼有熱象者，加桅子、生地等以涼血止血;

• 若濕熱漸去，常配龍骨、牡礪、海縹峭、茜草以增強收澀止血之力。

此時若純用益氣養(yǎng)陰，收澀止血之品，恐過于塞滯，每加大黃3-7克，以疏泄氣血，使補而不滯，攝而不凝，且大黃尚有清熱止血之妙。

課程的后半段李建民老師認真為大家總結(jié)如何評估蛋白尿的水平，同時也為大家細心總結(jié)他在臨床上的常用方劑藥品及注意事項，整理如下：

評估蛋白尿水平：

治療目標：

• 尿蛋白定量0.8克以下為目標值最佳，越少越好。

• 最好以24小時尿蛋白定量/24小時尿肌酐校正值。

• 其次為24小時尿蛋白定量，為了更好評估蛋白尿變化，可以采用6個月尿蛋白定量均值評估法。

• 尿常規(guī)只做定性判斷，沒有治療評估價值。

• ACR只能作為點評估，沒有治療評估價值。

• 腎臟病理學類型清晰，必須定期充分評估血漿白蛋白水平、血尿酸和eGFR。

慢性腎臟病中醫(yī)學選方五十二方

補益脾胃之氣：

四君子湯、補中益氣湯、保元湯、術(shù)芪湯、陳黃湯。

補益脾腎氣陰：

黃芪生脈飲、參芪地黃湯、益胃湯或沙參麥冬湯、加減復脈湯。

調(diào)補氣血之法：

當歸補血湯、加減當歸補血湯、龜鹿二仙膠、炙甘草湯、人參固本丸。

補腎填精之法：

五子衍宗丸、四神丸、左歸丸、六味味地黃丸、子母二富湯。

溫補脾腎之陽：

真武湯、附子湯、四逆湯合生脈飲、天雄散、茯苓四逆湯、益元湯、回陽救急湯、右歸丸。

運化水濕之法：

參苓白術(shù)散、五苓散、豬苓湯、決水湯、消水圣愈湯、蘇葶丸。

活血通絡之法：

桂枝茯苓丸、抵擋湯、抵擋丸、四物湯、桃紅四物湯。

清熱消風涼血之法：

銀翹散加玄參、生地黃、丹皮，小柴胡湯、桔梗湯。

清利濕熱之法：

茵陳蒿湯、當歸拈痛湯、三仁湯、甘露消毒丹。

梳理氣機之法：

枳殼桔梗湯、升降散、四逆散、交感丹、小烏沉湯。

調(diào)理督脈之法：

葉天士手法應用如龜板、鱉甲、鹿角霜、熟地黃、菟絲子。

慢性腎臟病中醫(yī)學選方組分（對藥）

宣肺組分：炙麻黃、制附子，枳殼、桔梗、枇杷葉，麻黃、桂枝，炙麻黃、生黃芪。

瀉肺組分：葶藶子、桑白皮，葶藶子、蘇子，牽牛子、生石膏、大黃，當歸、白芍。

清熱利濕組分：土茯苓、萆薢、防風，茵陳、忍冬藤、荊芥，蘆根、白茅根、車前草，石韋，青風藤、荊芥、防風，青風藤、忍冬藤。

利濕組分：豬苓、益母草，王不留行、茯苓，車前草、車前子、白茅根。

理氣組分：枳殼、桔梗，厚樸、陳皮，香附、砂仁，烏藥、沉香。

升清組分：蟬蛻、僵蠶，牛蒡子、山藥，荊芥、防風，柴胡、升麻。

活血組分：丹參、三七，桃仁、紅花、當歸，川芎、三七、肉桂、枳殼。

通絡組分：水蛭、土鱉蟲，蟬蛻、僵蠶。

益氣組分：太子參、麥門冬，生黃芪、太子參，生黃芪、女貞子，生黃芪、生白術(shù)。

滋腎組分：元參、生地黃，麥門冬、元參，麥門冬、熟地黃，旱蓮草、女貞子。

溫腎組分：菟絲子、巴戟天，仙靈脾、仙鶴草，桂枝、肉桂，沉香、益智仁。

固澀組分：芡實、山藥，益智仁、五味子，仙鶴草、鹿銜草，牛蒡子、山藥。

督脈組分：鱉甲、龜板，菟絲子、肉蓯蓉，菟絲子、熟地黃，熟地黃、鹿角霜。

我科治療IgA腎病臨床體會

我科中醫(yī)辨識CKD經(jīng)驗通用基礎(chǔ)處方：

清心蓮子飲與辨識CKD經(jīng)驗基礎(chǔ)方加減組合治療IgA腎病伴有氣陰雙虛、氣虛偏重基礎(chǔ)方：

• 注意氣虛輕重：生黃芪劑量變化、黨參替代太子參。

• 注意黨參、黃芪燥性藥性相濟。

• 注意合方后：根據(jù)氣虛、陰虛、瘀血、虛熱等偏移不同，方劑或組分協(xié)同病機變化特征加減應用。

同學們在討論區(qū)積極的提問，李建民教授在課程快結(jié)束的時候都耐心的一一解答。

直播結(jié)束后，已經(jīng)是深夜了，李建民教授依然在討論區(qū)里回答大家的問題。

不瞞大家說，小師妹有幸在現(xiàn)場聆聽李建民教授講課整理這篇文章時又重新看了昨天視頻的回放，不停的暫停，不停的記筆記，不舍得錯過每個細節(jié)，而且第二次聽講又有了新的收獲，直播回看二維碼放在下面，大家也可以反復聽講了。