作者｜常怡勇

1.降壓目標：

①年齡<80歲，降壓治療目標值為＜140/90mmHg；如耐受良好或存在心肌梗死病史者，可進一步降低至＜130/80mmHg，但不宜＜120/70mmHg。

②年齡≥80歲目標血壓為＜150/90mm Hg；如耐受性良好，可進一步降至＜140/90mmHg。

③對于脈壓較大（≥60mmHg）者，強調收縮壓達標，降低收縮壓時需防止舒張壓過低導致的心肌缺血；舒張壓＜60mmHg時，需在密切監(jiān)測下使收縮壓逐步達到目標 。

2.降壓藥物選擇：伴穩(wěn)定型心絞痛和(或)有心肌梗死病史的高血壓患者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑；若同時合并左心功能障礙，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），如果ACEI不能耐受，可選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

血壓難以控制且心絞痛持續(xù)存在時，可在β受體阻滯劑、ACEI/ARB基礎上，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑。

若無心絞痛持續(xù)存在，可選擇聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑控制血壓。

對于合并變異型心絞痛的高血壓患者，可首選非二氫吡啶類或長效二氫吡啶類鈣拮抗劑。對于伴穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，如無心肌梗死或心力衰竭病史，二氫吡啶類鈣拮抗劑也可作為初始治療藥物。

合并急性冠脈綜合征的高血壓患者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和ACEI，如ACEI不能耐受，可選擇ARB。

若存在嚴重高血壓或持續(xù)性心肌缺血，可選擇靜脈應用β受體阻滯劑（艾司洛爾等）。若存在β受體阻滯劑禁忌，可選擇長效二氫吡啶類鈣拮抗劑；當伴心力衰竭或肺淤血時，不宜給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

硝酸酯類藥物可用于控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可在β受體阻滯劑和ACEI/ARB基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，但需監(jiān)測血鉀水平。

1.降壓目標：啟動降壓治療應根據(jù)缺血性或出血性腦卒中、急性期或穩(wěn)定期而定：

①缺血性腦卒中且血壓＜200/110mmHg的患者，如不計劃行血管再通治療，不推薦早期過度降壓，建議在病情穩(wěn)定后再啟動降壓；如擬行血管再通治療，推薦應用靜脈降壓藥物將血壓控制至＜180/110mmHg；有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，可于病情平穩(wěn)數(shù)天后恢復口服降壓藥物。

②自發(fā)性腦出血急性期患者，若收縮壓＞180mmHg，建議積極應用靜脈降壓藥物控制至＜160mmHg；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，降壓治療同時需注意保持腦灌注。

③腦卒中患者二級預防，建議長期控制血壓以降低腦卒中復發(fā)風險。一般推薦標準降壓目標為＜140/90mmHg，如耐受良好，可進一步降至＜130/80mmHg；既往缺血性腦卒中高齡患者血壓應控制至＜150/90mmHg；降壓治療過程中應避免降壓過快，并減少血壓波動，防止低灌注性腦損害。

2.降壓藥物選擇：目前腦卒中二級預防最佳降壓治療方案尚沒確定。長效鈣拮抗劑可用于腦卒中患者降壓治療，但尚缺乏大規(guī)模、前瞻性、多中心、隨機雙盲對照研究證據(jù)支持。

短效鈣拮抗劑吸收迅速、降壓幅度和速度難以掌控，可能誘發(fā)合并顱內外血管狹窄者卒中復發(fā)，因此，禁忌將含服短效鈣拮抗劑（如硝苯地平）用于腦卒中后高血壓患者緊急降壓治療，但可選擇尼卡地平用于腦卒中患者靜脈降壓治療。

我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究結果顯示，利尿劑（吲達帕胺）組較安慰劑組腦卒中再發(fā)風險降低29%，總死亡風險降低9%，提示利尿劑可有效用于腦卒中患者二級預防。

ACEI/ARB類藥物在高血壓伴腦卒中患者二級預防中的作用存在一定爭議。培哚普利預防腦卒中復發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，ACEI聯(lián)合利尿劑組患者腦卒中風險降低43%。

另有薈萃分析顯示，ARB在防治腦卒中風險方面略優(yōu)于ACEI。目前暫不推薦β受體阻滯劑作為腦卒中二級預防的初始降壓藥物選擇。建議伴有血同型半胱氨酸水平升高（≥15μmol/L）的原發(fā)性高血壓患者在降壓治療基礎上，補充葉酸。

1.降壓目標：控制心率和血壓能夠有效減輕主動脈壁壓力，降低循環(huán)阻力，是急性主動脈綜合征患者首要治療措施。急性期收縮壓應降至100~120mmHg，并要求心率控制至＜60次/min。

2.降壓藥物選擇：①在保證終末器官最低有效灌注基礎上，首選靜脈應用β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾等），降壓效果欠佳者，可加用其他種類降壓藥物（如鈣拮抗劑等）。若心率未得到良好控制，不建議首選硝普鈉降壓治療；②適當鎮(zhèn)痛治療可降低交感神經(jīng)活性，提高心率和血壓的控制效果。

1.降壓目標：不伴有糖尿病的PAD患者，降壓治療目標為＜140/90mmHg；伴有糖尿病的PAD患者，舒張壓需降至≤85mmHg，但不宜＜70mmHg。需避免下肢動脈疾病患者收縮壓降至＜110~120mmHg。

當高血壓伴一側頸動脈狹窄≥70%時，收縮壓應控制在130~150mmHg；當高血壓伴雙側頸動脈狹窄≥70%時，收縮壓應控制在150~170mmHg。

2.降壓藥物選擇：一線降壓藥物均可用于PAD患者降壓治療，其中ACEI/ARB類可作為首選。

對于腎動脈狹窄患者，ACEI/ARB類是最有針對性的降壓藥物，推薦用于所有單側腎動脈狹窄者。但ACEI/ARB類藥物可能使單功能腎或雙側腎動脈狹窄患者腎功能惡化，需要密切監(jiān)測尿量和腎臟功能。

如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，提示發(fā)生急性腎功能不全，應立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復。鈣拮抗劑具有獨特的、降壓作用之外的逆轉動脈粥樣硬化及器官保護作用，也是PAD患者安全有效的降壓藥物。

歐洲的研究發(fā)現(xiàn)拉西地平組較阿替洛爾組患者頸動脈斑塊進展率降低40%，且該作用獨立于降壓療效。

進一步分析顯示，拉西地平較阿替洛爾具有減少腦卒中、主要心血管事件、心血管病死亡和全因死亡事件的趨勢。有研究報道，氨氯地平和貝那普利聯(lián)合治療較依那普利單藥治療可顯著改善高血壓合并2型糖尿病患者大血管順應性。

β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，可用于腎動脈狹窄患者的降壓治療。目前尚無證據(jù)支持β受體阻滯劑會使合并輕中度肢體缺血的下肢動脈疾病患者癥狀加重。兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑能夠舒張外周血管、降低血管阻力，可能對此類患者更加適用。利尿劑可激活腎素釋放，一般不推薦用于腎血管性高血壓。