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今天推薦給大家的精彩演講，是北京著名中醫(yī)王慶國教授的精彩論述。

“經(jīng)方學(xué)堂”欄目主持：劉觀濤，《中醫(yī)師承學(xué)堂》叢書主編、微信訂閱號“悅讀中醫(yī)”主編。

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劉渡舟教授治療乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹

北京中醫(yī)藥大學(xué) 王慶國

各位同仁，大家下午好！非常高興能有機(jī)會和大家一起交流關(guān)于經(jīng)方運(yùn)用的一些經(jīng)驗(yàn)，今天要跟大家介紹的是我的導(dǎo)師劉渡舟教授關(guān)于乙肝證治的一些經(jīng)驗(yàn)。劉渡舟教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)的教授，現(xiàn)在已經(jīng)逝世了，生前是第六屆、第七屆、第八屆的全國人大代表，是我們傷寒界的知名專家，在日本有中國治傷寒第一人之美譽(yù)，他在《傷寒論》的治學(xué)以及臨床方面都有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

首先我們回顧一下關(guān)于肝炎的一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識。大家都知道病毒性肝炎是由不同的侵肝性病毒引起的感染性的疾病，如果按照病原學(xué)上的分類，大概最少應(yīng)該分為五種，即甲型、乙型、丙型、丁型、戊型這幾種。如果從組織病理學(xué)的角度來看，它主要以急性的肝細(xì)胞破壞和炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)，按照病理學(xué)的分類，可以大致分為急性的輕型肝炎、重型肝炎，這些在臨床上比較少見，一般都是在傳染病醫(yī)院，我們在門診中最常見到的都是慢性肝炎，包括慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、小葉性肝炎等。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肝炎的一些大致情況。

那么在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中，并沒有肝炎這樣一個(gè)名稱，更沒有乙型肝炎的名稱，而是應(yīng)當(dāng)屬于祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)中的黃疸、急黃、脅痛、癥瘕、積聚等疾病，癥瘕、積聚主要是后期的肝硬化。在慢性肝炎和肝硬化的治療過程當(dāng)中，中醫(yī)有很大的發(fā)揮空間，尤其在肝纖維化、肝硬化、慢性肝炎的一些階段，中醫(yī)藥有比較明顯的優(yōu)勢。

接下來談一談乙型肝炎的病理，乙型肝炎病毒屬于一種嗜肝的的DNA病毒，它的基因組是由一個(gè)不完全的雙鏈DNA構(gòu)成。其傳播途是通過輸血、注射，或母嬰傳播，這個(gè)大家都很清楚了。那么乙型肝炎的整個(gè)病理機(jī)制是非常復(fù)雜的，一般認(rèn)為乙肝病毒并不是直接損害肝細(xì)胞，而是通過宿主的免疫應(yīng)答引起肝細(xì)胞的損傷和破壞，所以可以說肝炎其實(shí)是由我們自身免疫系統(tǒng)對肝臟細(xì)胞的殺傷和破壞作用而造成的，并由此導(dǎo)致一系列的癥狀，所見的包括急性和亞急性的肝壞死、慢性肝炎、急性肝炎，以及無癥狀的攜帶者，這主要是由于機(jī)體免疫應(yīng)答的不同而造成了不同的病理過程，了解這一點(diǎn)對于肝炎的證治非常有必要，因?yàn)槿绻恢啦±頇C(jī)制，用中藥治療的時(shí)候，會有一些這樣或那樣的盲區(qū)。

我們機(jī)體清除乙肝病毒的機(jī)制大概有五種，即通過五個(gè)環(huán)節(jié)來清除。第一個(gè)就是體液免疫，體液免疫通過產(chǎn)生了抗HBsAg的抗體來中和循環(huán)血液當(dāng)中的乙肝病毒，阻止病毒侵入肝細(xì)胞，這是第一個(gè)方面的機(jī)制，即體液的機(jī)制。第二個(gè)是細(xì)胞免疫，就是TC細(xì)胞、NK細(xì)胞殺傷感染的靶細(xì)胞，起到一定的作用。第三個(gè)方面是干擾素和一些細(xì)胞因子，如TNF-α和TNF-β，可以抑制病毒的復(fù)制，參與免疫調(diào)控。第四個(gè)是一些炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素-2，可以參與免疫調(diào)節(jié)，另外白細(xì)胞介素-2也可以刺激T細(xì)胞的增殖，有利于細(xì)胞免疫。第五個(gè)是巨噬細(xì)胞，它可以合成一些抗原，以此清除免疫復(fù)合物，協(xié)同T細(xì)胞進(jìn)行作用。這是機(jī)體免疫系統(tǒng)清除乙肝病毒的機(jī)制。

那么在病毒感染之后，慢性的乙型肝炎可以分為兩種情況。第一種是病毒的持續(xù)復(fù)制象，此時(shí)乙肝病毒不斷的在肝內(nèi)復(fù)制，有完整的病毒顆粒合成，并從肝細(xì)胞中釋出，血液當(dāng)中乙肝病毒DNA和核心抗原，還有e抗原，都是陽性的，這時(shí)候在臨床上大多是屬于慢性肝炎的活動期。第二種情況是病毒的非復(fù)制象，此時(shí)沒有病毒復(fù)制，相對也是一種安定的狀態(tài)，肝細(xì)胞內(nèi)仍有乙肝病毒，但是乙肝病毒的DNA可以整合到人體肝細(xì)胞的基因組內(nèi)，此時(shí)沒有病毒的顆粒合成和釋出，但仍然有表面抗原陽性的表達(dá)，血液當(dāng)中沒有乙肝病毒，也沒有乙肝病毒的標(biāo)志物，e抗原是陰性的，但是e抗體是陽性的，臨床上這種情況一般是無癥狀的攜帶者或者慢性肝炎的非活動期，這種病人雖然沒有乙肝病毒的合成和釋出，但是仍然有肝臟細(xì)胞的損害，如果做肝穿的話，大概有百分之二十到百分之三十仍然能看到肝細(xì)胞炎癥，這時(shí)候不是沒病，只是我們檢測不出病毒來，這個(gè)階段有的人不主張治療的，認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)密的觀察，但是我們要知道這樣的過程當(dāng)中其實(shí)也有肝纖維化、慢性炎癥的發(fā)生。

再說一下肝細(xì)胞的損害機(jī)制，肝細(xì)胞的損害主要是免疫反應(yīng)的一個(gè)結(jié)果，大家都知道，機(jī)體的免疫應(yīng)答主要是以T細(xì)胞，CD⁸⁺T細(xì)胞能夠攻擊有病毒的肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞破壞甚至死亡，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，臨床上就會出現(xiàn)肝炎的一些癥狀，甚至伴有轉(zhuǎn)氨酶的升高，這個(gè)在急性炎癥和慢性炎癥當(dāng)中都會出現(xiàn)。

乙肝病毒的流行病學(xué)大概有這么幾個(gè)方面：一個(gè)是傳染源，這主要是各種急性、慢性乙肝患者，或者是乙肝病毒攜帶者，特別是沒有癥狀的乙肝病毒攜帶者，其涉及面廣，又沒有癥狀，多不被注意，危險(xiǎn)性更大。在乙肝病毒攜帶者當(dāng)中，一般是男性多于女性，少數(shù)民族高于漢族。另一個(gè)是傳播方式，這個(gè)大家都非常清楚，輸血傳播，醫(yī)源性傳播，包括微量注射、手術(shù)、拔牙等等，在中國最多的還有母嬰傳播，也叫垂直傳播，此外就是接觸性傳播，有人認(rèn)為平常的接觸不可能傳播乙肝，其實(shí)這種觀點(diǎn)是不對的，事實(shí)上在比較密切的接觸當(dāng)中也會感染和傳播乙肝病毒，這個(gè)要引起重視。

下面談一下中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識。從乙肝病毒的邪氣性質(zhì)來講，還是屬于濕毒之邪，乙型肝炎的急性期或者慢性期，轉(zhuǎn)氨酶是增高的，而且膽紅素也是升高的，凡是出現(xiàn)黃疸的，大部分在祖國醫(yī)學(xué)中皆可認(rèn)為屬于濕熱，濕熱之邪或者濕毒之邪。另外因?yàn)楦窝拙哂泻艽蟮膫魅拘?，與我們中醫(yī)所說的疫毒之邪關(guān)系密切，與瘟疫有關(guān)，其爆發(fā)的時(shí)候，會出現(xiàn)急黃的一些癥狀，出現(xiàn)亞急性的肝壞死或者急性的黃色肝萎縮等重癥肝炎，所以可以認(rèn)為它是一種疫毒。

其病因病機(jī)可以分為幾個(gè)方面。第一，首先是感受濕熱毒邪。由于濕熱外受，進(jìn)入機(jī)體之后，往往纏綿難解，如油入面，特別難以清除。而濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)在內(nèi)，導(dǎo)致脾胃受困，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，就會出現(xiàn)一系列的癥狀，例如納呆、身困、脅痛等等。初起的時(shí)候，由于濕熱之邪外受，可能出現(xiàn)一些惡寒、發(fā)熱等癥狀，如果濕熱內(nèi)盛，熏蒸肝膽，就會出現(xiàn)發(fā)黃。當(dāng)然在乙肝病人中，并非所有的病人都會發(fā)生黃疸，不像甲肝患者黃疸發(fā)生的那么多。

第二，感受疫癘之邪。中醫(yī)稱為瘟黃，即暴發(fā)流行的肝炎。大家都知道疫毒之邪的性質(zhì)是非?？崃业?，傷形損質(zhì)，人受到這些疫毒之邪侵犯之后，特別容易蘊(yùn)毒化火傷陰，從而形成急黃，這說明傳變比較迅速，這是急性肝炎或者亞急性肝炎產(chǎn)生的一個(gè)原因。此時(shí)濕熱疫毒內(nèi)攻，蘊(yùn)蒸肝膽之后容易傷營動血，也可能會內(nèi)陷心包而出現(xiàn)昏迷，這些都稱為急黃。癥狀主要有壯熱、煩躁、面目深黃，會出現(xiàn)肌膚的瘀斑，或者出現(xiàn)衄血、大便發(fā)黑，這是入營動血的反映，甚至還可能出現(xiàn)神昏譫語。

第三，飲食失當(dāng)。主要與飲食不節(jié)，傷及脾胃，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生有關(guān)。

另外就是正氣的不足，因?yàn)椴还苁羌毙愿窝?、慢性肝炎，還是乙肝病毒攜帶者，都是和機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)的，是由免疫應(yīng)答的不同而造成的，所以與正氣的強(qiáng)弱有一定關(guān)系。如果人體的免疫能力非常強(qiáng)，反應(yīng)迅速、亢烈的話，就會出現(xiàn)亞急性的黃色肝萎縮或者急性肝壞死，這是由于機(jī)體對肝細(xì)胞的殺傷過于厲害，可以說是反應(yīng)過度。另一種情況是反應(yīng)均勻正常的免疫系統(tǒng)，大約95%的正常成人，其感染乙肝之后能夠自己痊愈。剩下的那部份人，往往由于機(jī)體的免疫能力不足，從而轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。還有一種情況就是無癥狀的乙肝病毒攜帶者，這些病人往往是在嬰兒期感染或者母子傳播的肝炎，時(shí)間比較長。此外還有正盛邪侵，多見于一些乙肝病毒的攜帶者，其正氣充實(shí)，但又受到了邪氣的侵入，由于正氣比較充盛，正氣尚能勝邪，故暫不發(fā)病，正氣和邪氣維持在一個(gè)相對平衡的狀態(tài)，但當(dāng)情志不舒，或者勞累，或者其他疾病的干擾，引起機(jī)體抵抗力低下，即正氣不足的時(shí)候，這時(shí)候在體內(nèi)潛伏的邪氣就會引起發(fā)病，出現(xiàn)乙肝病毒的復(fù)制。

剛才我們簡單回顧了一下對乙型肝炎的現(xiàn)代認(rèn)識和中醫(yī)認(rèn)識，下面就談一談劉渡舟教授乙肝證治的經(jīng)驗(yàn)。劉渡舟教授多年來致力于乙肝的治療，以仁者愛人之心，遵循仲景先師古訓(xùn)，經(jīng)過幾十年的潛心研究，對乙型肝炎的證治，形成了一整套經(jīng)驗(yàn)，大致可以歸納為“四期、八法、十六個(gè)方證”，即分四個(gè)期，有八個(gè)方法，常用的是十六個(gè)方，當(dāng)然這十六個(gè)方當(dāng)中，有的用的多一些，有的用的少一些。

一、四期

先說一下四個(gè)期，就是急性期、慢性期、硬化期和無癥狀攜帶期，而這四個(gè)期在不同的時(shí)間點(diǎn)上，治療的原則是不一樣的。

首先是急性期，在成人當(dāng)中急性肝炎比較少見，就診的成人患者，大部分是慢性肝炎的急性發(fā)作，或者是無癥狀的攜帶者出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀，兒童當(dāng)中急性肝炎反而見得多。不管是成人還是兒童，其急性期是以氣分證為主，多是由于濕熱之邪傷及肝膽。而在這些急性期當(dāng)中，雖然都是濕熱，但有的偏于濕重，有的偏于熱重，也有的是兼有熱毒，也有的是兼有肝郁或肝胃不和，但不管怎么樣，都是以氣分證為主。其治療都應(yīng)該是以祛邪為主，此時(shí)劉老常用的方子是柴胡解毒湯；一會兒我會一個(gè)一個(gè)的講，如果濕毒比較重的話，會用三石柴胡解毒湯，即柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上加入三味石類藥物；如果有肝脾不和，可用加味柴胡桂枝湯，有時(shí)候還可會用柴越合方，即小柴胡湯和越鞠丸的合方。

慢性期也有不同的特點(diǎn)，也有不同的治療方法，我們國家的慢性肝炎患者往往是在新生兒或者嬰幼兒時(shí)期感染乙肝病毒，而在成年期出現(xiàn)了癥狀或者肝功能異常，一般是在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)乙肝表現(xiàn)抗原陽性，或大三陽，有的還出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。乙型肝炎慢性活動期的病人，經(jīng)常會出現(xiàn)面色黧黑，或者灰黑色，臉上沒有光澤，皮膚上出現(xiàn)痤瘡，肝臟腫大，質(zhì)地偏硬，有的出現(xiàn)脾腫大，皮膚黏膜有出血傾向等等，也有的出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌，在慢性肝炎當(dāng)中其實(shí)有很多已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化的情況。在臨床上我們見的最多的是慢性肝炎，其病機(jī)主要是濕熱未清，此時(shí)其濕熱毒邪還沒有完全清除，這是一個(gè)特點(diǎn)。另一個(gè)特點(diǎn)是正氣已傷，因?yàn)楦腥緯r(shí)間比較長，免疫系統(tǒng)已經(jīng)不正常，或者也有的是免疫應(yīng)答本身就不足，正氣偏虛。這個(gè)時(shí)候病邪已由氣分進(jìn)入血分，是虛實(shí)夾雜、寒熱互呈的一種狀態(tài)，臨床上變化比較多，治療也很棘手。此時(shí)的治療原則，還是按照《傷寒論》所講的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！奔刺崛〔∪说呐R床癥狀和體征，綜合分析，靈活處方。對于這一期，劉老常用的方子有他自己的獨(dú)創(chuàng)方柴胡活絡(luò)湯，還有加味柴胡桂枝湯，對于阻塞性黃疸有時(shí)還會用到大黃硝石散，在清利濕熱的基礎(chǔ)上要加入扶正的藥及活血的藥，有時(shí)還要加入一些軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。

第三是硬化期，我剛才講了，實(shí)際上在慢性肝炎的階段就已經(jīng)有肝纖維化的發(fā)生，進(jìn)入到肝硬化的這個(gè)階段以后，病情就更為復(fù)雜，也更為嚴(yán)重。這時(shí)候病邪由氣分進(jìn)入血分，進(jìn)而進(jìn)入絡(luò)脈，由氣滯血瘀，結(jié)聚成癥，成為癥瘕，會出現(xiàn)肝硬化，脾腫大，甚至血瘀水停，影響到水液的代謝，出現(xiàn)了肝硬化腹水，出現(xiàn)出血。到了這個(gè)階段，清除病毒已經(jīng)不是最重要的問題了，而最關(guān)鍵的問題是如何保護(hù)肝臟的功能，控制肝纖維化的發(fā)展，盡量延長病人的生命，此時(shí)最重要的治療方法就在于扶正、祛邪、利水、軟堅(jiān)散結(jié)。

第四是無癥狀的攜帶期，是指患者乙肝表面抗原持續(xù)陽性，沒有明顯癥狀，肝功能正常，不論是大三陽還是小三陽，雖然沒有癥狀，但如果做肝臟活檢，還是有病理改變的。那么在這一時(shí)期也要很好的調(diào)理，要很好的觀察。小三陽的時(shí)候，如果肝功能正常，能正常的生活，我們主張不去治療，只要密切觀察即可，三個(gè)月做一次檢查。但是大三陽的患者，e抗原陽性，或者病毒標(biāo)志物陽性的時(shí)候，就需要進(jìn)行治療，治療方法主要是清熱解毒、扶脾益氣，并加入一些活血的藥物，這樣的病人其實(shí)臨床上很多，有很大的治療空間。

二、八法

這八個(gè)治法主要是疏、利、清、活、溫、和、消、補(bǔ)。疏就是疏肝解郁，因?yàn)楦闻K是喜條達(dá)舒暢而惡抑郁的，肝炎的時(shí)候因?yàn)闈駸岫拘皟?nèi)侵，影響肝臟正常的疏泄功能，就會出現(xiàn)肝氣不疏，像食欲不振、兩脅不適，都是肝氣不疏的反應(yīng)，在整個(gè)乙肝的治療過程當(dāng)中，都不能忘記疏肝之法。疏肝的常用藥物當(dāng)然非柴胡莫屬，另外還有生麥芽、香附等。疏肝解郁的法則，要貫穿肝炎治療的始終，所以乙肝病人的治療中常用柴胡劑加減，其理也在于此。這里就說到柴胡的問題，因?yàn)橛泻芏嗳苏J(rèn)為柴胡會劫肝陰，因此對于乙肝病人還是有所顧忌，那怎么看待這個(gè)問題呢？大概應(yīng)當(dāng)這樣認(rèn)識：柴胡對于一些肝陰不虛的病人，它不存在劫肝陰的問題，比如在用于外感的時(shí)候柴胡宜重，尤其治療一些難退的高熱，可以用到二十幾克。但是在內(nèi)傷病當(dāng)中，要用柴胡疏肝解郁和升提的功能，這時(shí)用量少一點(diǎn)也行，5、6克就夠。而在乙型肝炎的后期，或者是肝硬化的時(shí)候，有一類病人肝陰虛，表現(xiàn)為舌紅苔少，甚至舌絳，這時(shí)候疏肝還是需要用柴胡，但是柴胡畢竟是一個(gè)辛味的藥，對于肝陰虛的病人，的確偏燥，有劫肝陰的問題，所以此時(shí)用量要小，3、5克即足夠，同時(shí)還要加入一些養(yǎng)肝陰的藥物，最好的養(yǎng)肝陰的藥物就是白芍。

第二個(gè)治法是利，主要是清利濕熱，因?yàn)橐腋尾∪说娜^程都有濕熱未清，沒有濕熱的情況很少，或者濕重于熱，或者熱重于濕，或者濕熱并重，或者正虛兼有濕熱，因?yàn)橐腋尾《緩膶傩陨蟻砜?，就是屬于濕熱之邪。濕熱可以從小便清利，也可以通大便來通利，從小便清利可以用梔子、茅根、茯苓、澤瀉、滑石，通利大便的時(shí)候，也是要經(jīng)常要用到梔子，還有大黃，一定要使二便保持通暢，使?jié)駸嶂巴ㄟ^小便而下，瘀熱之邪從大便而出。尤其是發(fā)黃的病人，古人認(rèn)為發(fā)黃與血分有關(guān)，在用大黃保持大便通暢的同時(shí)，既能活血，又能利氣。在《神農(nóng)本草經(jīng)》當(dāng)中，只有兩個(gè)藥有推陳致新之功，一個(gè)是柴胡，另一個(gè)就是大黃，所以大黃這味藥是非常好用的。

第三是清法，就是清熱解毒，乙肝病毒有熱的方面，如果不用清熱的方法，是祛除不了的，而疫毒之邪，即傳染性的邪氣，不清也是不可能解除的。清法的藥，劉老經(jīng)常用到鳳尾草，鳳尾草南方居多，有清熱利濕的作用，另外還有垂盆草、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮等。

第四法是活，即活血化瘀，因?yàn)榈搅寺愿窝椎碾A段，必然要由氣分到血分，到肝纖維化的時(shí)候，就會進(jìn)入到絡(luò)脈，病久入絡(luò)，此時(shí)就需要加入血分藥，用活血化瘀或者是用蟲類搜剔之品。劉老在柴胡活絡(luò)湯中用的藥，基本上都是他常用的血分藥，例如澤蘭、茜草、丹參、蘇木，那么蟲類搜剔之品，劉老常用的是土鱉蟲，一般用6~10g，重的時(shí)候也會用到虻蟲。

第五個(gè)是溫法，就是溫補(bǔ)陽氣，因?yàn)樵诟窝撞∪水?dāng)中，很多病人有脾陽虛或腎陽虛的證候，尤其在后期，常出現(xiàn)脾陽不足、肝郁脾虛、肝熱脾寒，因此溫補(bǔ)脾陽就非常重要，常用藥物如白術(shù)、干姜、益智仁。要提一下的是，在很多情況下溫通肝的陽氣也非常重要，劉老常在清熱解毒的藥物當(dāng)中加入一些溫肝的藥，不論是降酶，還是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的溫肝藥如桂枝，用3~6g即可。

第六個(gè)是和，到了肝炎后期的時(shí)候，正虛邪實(shí)，濕熱未清，有的傷陰，有的動血，有的瘀血，病機(jī)特別復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，還可能夾有很多其他的病理產(chǎn)物。這個(gè)時(shí)候一定不能忘記調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血的方法，使陰陽自和，達(dá)到一個(gè)和諧的狀態(tài)?，F(xiàn)在要建設(shè)和諧社會，我們中醫(yī)也提倡和諧的機(jī)體，我們常講陰陽平衡，其實(shí)陰陽平衡并不是最高境界，陰陽的和調(diào)才是最高境界，因?yàn)槠胶庥械退降钠胶?，也有高水平的平衡，它跟和諧是不一樣的。

第七個(gè)是消，就是消除癥瘕積聚，主要是針對肝硬化或脾大的病人，要用軟堅(jiān)散結(jié)的方法，如鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等藥。

第八個(gè)是補(bǔ)，就是補(bǔ)益正氣，我剛才講到了，乙肝病人常有免疫應(yīng)答的不正常，就是正氣不足，所以要補(bǔ)益正氣，扶正的話，補(bǔ)氣用得比較多，在乙肝的慢性階段，常用黃芪、白術(shù)、茯苓、生曬參之類。這時(shí)候不能夠因?yàn)闈駸嵛辞寰筒谎a(bǔ)，就擔(dān)心關(guān)門留邪，其實(shí)并非如此，在很多的疾病當(dāng)中，例如即便是新感，如果有正虛的情況，加上幾克人參，效果就會很好，所以如果有正氣虛存在，就要適時(shí)用補(bǔ)，不管是新病久病，乙肝病人更是這樣，更何況乙肝病人本來就是久病的多，新病的少，所以更要扶正以提高機(jī)體的免疫能力，真正的清除病毒之法，不是用清熱解毒藥，而是通過機(jī)體自身的免疫功能把病毒清除出去。還有養(yǎng)陰法，肝硬化后期的病人也經(jīng)常有陰傷，常用藥物有白芍、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉等，但在補(bǔ)陰過程中，經(jīng)常容易造成轉(zhuǎn)氨酶升高，這個(gè)不要緊，是一過性的，當(dāng)機(jī)體調(diào)整到一定程度，就會再次降下來，所以不用擔(dān)心，但是要有心理準(zhǔn)備，要心里清楚，也要要告訴患者不用擔(dān)心。

這八個(gè)方法，在各個(gè)不同階段，是混合應(yīng)用的，因?yàn)椴∏槭清e(cuò)綜復(fù)雜的，在慢性期時(shí)也會用到急性期的一些方，在急性期當(dāng)中有時(shí)候也會用到慢性期的一些方，雖然我們把這八個(gè)法和十六個(gè)方證單獨(dú)拿出來談，但在使用的時(shí)候，是根據(jù)不同病情，結(jié)合使用的。

三、十六個(gè)方證

下面講十六個(gè)方證，這些方大部分是劉老的自組方，或者是加減方。

第一個(gè)證是濕熱傷肝。癥狀表現(xiàn)為口苦，心煩，胸脅滿悶，或者脹痛，食欲不振，惡聞葷腥，神疲乏力，小便黃赤而短，脈象弦細(xì)或者濡數(shù)，舌苔白膩，或者微黃。轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高。由于濕熱之邪侵入肝臟，肝膽有熱就會出現(xiàn)口苦，膽熱擾心就會出現(xiàn)心煩，濕熱阻滯肝之氣機(jī)，肝氣不疏，就會出現(xiàn)胸脅滿悶或者疼痛，肝氣不疏克伐脾土就會出現(xiàn)食欲不振，濕性黏膩，故出現(xiàn)神疲乏力，濕熱內(nèi)阻故小便黃赤而短，脈象弦細(xì)往往是肝陰不足及肝氣郁，濡數(shù)則往往提示濕熱較重，舌苔白膩、微黃，或者黃膩，都是濕熱在肝的象征。對于這種病人，劉老常用的方子是柴胡解毒湯，這是他自組的方子，因?yàn)闈裥霸诟?，所以要清熱利濕，因?yàn)橛懈螝獠皇?，所以要疏肝，因?yàn)檫@是一種傳染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治療法則是疏肝清熱，利濕解毒，柴胡解毒湯的組成是：柴胡10g，黃芩10g，茵陳30g，土茯苓12g，鳳尾草30g，蚤休6g，甘草6g。這個(gè)方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性發(fā)作，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)的升高，膽紅素升高，有時(shí)候病人有黃疸，用這個(gè)方子效果是很好的。前些時(shí)間我曾看過一個(gè)慢性肝纖維化的病人，是一個(gè)年輕的小伙子，一直在用干擾素和核苷類的抗病毒藥，本來控制得不錯(cuò)，但是病毒發(fā)生變異，出現(xiàn)反跳，轉(zhuǎn)氨酶升高到八百多，舌苔非常黃，整個(gè)人沒有一點(diǎn)精神，于是用這個(gè)方子，大約用了半個(gè)月，轉(zhuǎn)氨酶就下降到了兩百多，所以此方對急性期的效果非常好。這個(gè)方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陳致新，用黃芩清肝膽郁熱，這兩個(gè)藥是方中的主藥，茵陳是清熱利濕、利膽退黃，是中醫(yī)治療黃疸的一個(gè)圣藥，鳳尾草是一味民間的草藥，江南地區(qū)較多，對乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河車，南方用的比較多，主要是清熱涼血，甘草自然是調(diào)和諸藥。

第二個(gè)證是濕毒結(jié)滯。經(jīng)過服柴胡解毒湯后沒有效果，或效果不是很好，或者轉(zhuǎn)氨酶降不下來，病人臉色黧黑，或者兼見油垢之色，或者是患了肝炎之后體重反而增加，肩背部時(shí)時(shí)感到酸脹，舌苔白膩而厚，或苔如積粉，脈弦緩。這是濕熱毒邪結(jié)滯，要用清熱利濕解毒的方法，所以在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上加味，變?yōu)椴窈舛緶?，加什么藥呢？加了滑石、寒水石、生石膏。滑石是清熱利尿的，“治濕不利其小便，非其治也”，濕熱之邪結(jié)滯，如油入面，須通過利小便將其分出。寒水石清熱解毒的作用比較強(qiáng)，利濕作用也很強(qiáng)，但因其性涼，有時(shí)候?qū)ξ赣幸恍┯绊?。生石膏清熱解毒的作用也很?qiáng)。同時(shí)也可以加點(diǎn)淡竹葉利尿，以增強(qiáng)清熱利濕的作用。此外如果是熱重于濕的，還可以用柴胡三草解毒湯，三草就是白花蛇舌草、金錢草、垂盆草，這也是劉老常用的清利肝膽濕熱的方子。柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯是治療濕熱結(jié)滯、濕熱毒邪，以邪實(shí)為主的三個(gè)最重要的方子，有時(shí)候也會加入虎杖、半枝蓮等藥，主要是為了加強(qiáng)清熱解毒的功效，臨床時(shí)要根據(jù)濕、熱偏重的不同隨證化裁。有一個(gè)張姓病人，32歲，患慢性肝炎，表現(xiàn)為脅痛，口苦，嘔惡，小便黃短，舌苔滑膩，脈弦，劉老辨其為肝經(jīng)濕熱凝結(jié)，疏柴胡解毒湯而弗效，舌苔仍厚膩，自述肩膊酸楚，身重懶動，遂用柴胡三石解毒湯，服用幾劑之后，舌苔即退去，又服三劑而肩膊之酸楚解，胃納思食，身體輕松，又調(diào)之月余，而肝功能復(fù)常，這是劉老自己記的一個(gè)病案，一個(gè)應(yīng)用柴胡三石解毒湯的驗(yàn)案。

第三個(gè)是濕熱發(fā)黃。這種證候往往見于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性發(fā)作期，主要癥狀是一身面目均黃，色明亮而有光澤，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，神疲乏力，脅痛，不欲食，小便黃澀不利，大便難通不爽，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。這樣的病人不是太多見，主要是濕熱結(jié)滯比較重，阻遏肝膽，膽汁外泛，從而引起發(fā)黃，方用柴芩茵陳蒿湯，是兩個(gè)方子的合方。取小柴胡湯的兩味藥，即柴胡和黃芩，一個(gè)疏少陽之經(jīng)，一個(gè)清少陽之腑。再合茵陳蒿湯，即茵陳蒿、梔子、大黃，這是中醫(yī)治療黃疸的第一方，在《傷寒論》中有明文記載，治療濕熱瘀阻黃疸，偏于有里實(shí)的，去黃的效果很好。此方中也可以加入鳳尾草，鳳尾草清利濕熱的作用很強(qiáng)，可以治療濕熱性的痢疾、腸炎，還有濕熱性的泌尿系感染，凡是內(nèi)有濕熱的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陳蒿和鳳尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。

第四個(gè)也是發(fā)黃，但這個(gè)是濕重于熱的發(fā)黃。有一些阻塞性的黃疸，是最難治的，由于毛細(xì)膽管的一些慢性炎癥，引起阻塞性的黃疸，身體瘙癢，發(fā)黃，治療比較棘手。這種濕重于熱的發(fā)黃，雖然也是有黃疸，但不像濕熱發(fā)黃那么色澤鮮明，它的鮮明當(dāng)中帶著一些暗滯的表現(xiàn)，這是濕邪偏重的反映，或者一身面目都黃，或者身黃不甚，但膽紅素增高，身體腫脹，自覺身體發(fā)沉，頭重如裹，納差，大便溏瀉，腹脹，舌苔黃白相間而膩，脈濡數(shù)，按之無力。此雖有濕熱，但是濕重于熱，濕邪偏重，劉老常用方是加減二金湯，組成有：雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草、射干、茵陳、柴胡。雞內(nèi)金利膽消食，海金沙利膽，厚樸溫中燥濕，大腹皮、豬苓、白通草使?jié)駨男”愣?，射干用以開閉，濕邪內(nèi)阻，容易閉塞氣機(jī)，故用射干來開其閉，茵陳用量不需要特別大，10g或15g即可，如果黃重、肝區(qū)不適則可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方對于濕重于熱的發(fā)黃效果很好，慢性肝炎在用了大量的清熱解毒藥以后，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶仍然降不下來，則可以改用加減二金湯，效果很好。

第五個(gè)湯證是加味杏仁石膏湯證，用于熱重于濕的發(fā)黃。表現(xiàn)為一身面目皆黃，黃色鮮明如橘子色，多見于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性發(fā)作期，出現(xiàn)身熱心煩，脘痞，嘔惡，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅，苔根部黃膩，脈沉而數(shù)。這些都反映了濕熱內(nèi)阻，熱重于濕，治以宣通三焦?jié)駸?，佐以甘辛寒清熱的方法，用加減杏仁石膏湯。杏仁宣水之上源，肺氣通，才能夠肅降，有利濕邪的排出；因?yàn)闊嶂赜跐瘢杂蒙?；梔子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以開郁閉，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很強(qiáng)，《本草綱目》就曾記載將梔子搗碎外敷可以治療跌打瘀傷；黃柏也是清熱解毒的；用生姜汁是在眾多清熱藥中應(yīng)用辛溫之物，使整個(gè)方活動起來，也為反佐，與半夏相配還可和胃止嘔，同時(shí)也有祛濕的作用。

第六個(gè)是濕熱傷陰。濕邪與傷陰表面看似矛盾，其實(shí)不然，臨床上常有這樣的病人，既有濕邪，又有陰傷。膽胃濕熱久滯之后，少陰的陰分偏虛，癥見皮膚萎黃，發(fā)熱，心煩，口渴，胸滿，口燥，但頭汗出，齊頸而還，小便難，或吐血、衄血，或見牙齦浮腫，舌紅苔前凈而后膩，脈弦而細(xì)數(shù)。在《傷寒論》當(dāng)中，有頭汗出癥狀的，大致有黃疸、濕濁、結(jié)胸、熱入血室、火毒發(fā)黃這么幾種病，其共同的病理是有熱邪和陰柔之質(zhì)相合，如熱入血室是邪入于血，濕熱發(fā)黃是濕和熱相合，結(jié)胸是水熱互結(jié)。舌苔前凈反映了傷陰的一面，后半膩則說明有濕熱未清。方用甘露飲加減，以滋陰清熱，有人往往認(rèn)為滋陰的時(shí)候容易助濕，其實(shí)劉老經(jīng)常講，正之陰陽和邪之陰陽是兩回事，補(bǔ)陰的藥不會助濕，該清利就要清利，該補(bǔ)陰就要補(bǔ)陰，以附子瀉心湯為例，大黃、黃連、黃芩三味藥用開水泡，附子用開水煮，一個(gè)清心火，一個(gè)溫胃陽，各司其事，并不矛盾，那么養(yǎng)陰和利濕也是一樣的。甘露飲中用黃芩以清熱，用茵陳來清利濕熱、利膽，用天冬、麥冬、白芍、生地、石斛、沙參來養(yǎng)陰，以枇杷葉宣肺以利濕，枳殼以行氣，考慮到濕熱久積，容易入血，故用丹皮入血分涼血清熱，所以氣分和血分要兼顧，尤其是在病程較久的時(shí)候，一定要注重到這個(gè)問題。

第七個(gè)湯證是瘀血黃疸。多為阻塞性黃疸，類似陰黃，但其實(shí)并不是，它主要是由瘀血引起的，往往見于后期，或者是肝硬化的時(shí)候，癥見黃疸成黧黑色，色氣暗滯，面目青黑，少腹硬滿，大便黑而時(shí)溏，舌尖紅，苔黃膩，偏小，脈沉弦而澀。多見于慢性纖維性肝炎，肝硬化或者淤膽性肝炎，這些癥狀很像《金匱要略》所講的女勞疸、黑疸。眼睛發(fā)青是肝氣郁滯時(shí)間較久所導(dǎo)致，肝郁不疏、血?dú)鈨?nèi)滯，故出現(xiàn)少腹?jié)M，肝郁脾虛則易出現(xiàn)大便黑而時(shí)溏。此時(shí)不可圖速效，須緩治，淤膽性肝炎尤其是，所以要用散服，方用硝石礬石散，用火硝10g，皂礬10g，都煅一下以便粉碎，加入虎杖以清熱解毒，加丹參30g，茜草15g，田三七12g，以活血祛瘀，藥物共研細(xì)末，早中晚各吃一次，每天吃4g左右，也可以配合湯藥吃，以求緩緩收效，對于病人也要做好解釋工作。

第八個(gè)是濕熱入血。濕熱之邪入于血分，往往見于慢性纖維性肝炎，或者是肝硬化的前期，主要的癥狀是經(jīng)?？诳啵臒?，肝脾腫大，胸脅滿悶或者刺痛，肝區(qū)不適，有時(shí)候疼痛，刺痛或脹痛，固定不移，晝輕夜重，飲食不振，神疲乏力，或見齒齦出血，小便黃赤而短，脈象弦細(xì)而澀，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，舌苔白膩或微黃。多有轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高。胸脅滿悶刺痛晝輕夜重是瘀血之征，因?yàn)橐归g陰氣主事，血液周流就更慢，故晝輕夜重。小便黃赤而短是濕熱不盡的反映。故用清利濕熱、活血通絡(luò)的方法，劉老常用的方子是柴胡活絡(luò)湯，此方是在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上，加入一些血分藥，根據(jù)血瘀程度的不同，可以選擇當(dāng)歸、白芍、土鱉蟲、茜草等。土鱉蟲是蟲類搜剔之品，可以入血分活血，價(jià)格不貴，藥性較為平和，用當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血，茜草涼血活血。疼痛時(shí)可以加元胡，如果血瘀比較重，可以加澤蘭、丹參，海螵蛸可用于軟堅(jiān)散結(jié)。紅花是一味活血化瘀的常用藥，劉老用得也比較多，但是有研究發(fā)現(xiàn)紅花有一定的肝臟毒性，所以我們現(xiàn)在不太常用紅花，而以桃仁代替。

第九個(gè)湯證是肝血瘀滯，肝脾不和。主要的癥狀表現(xiàn)是面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜晚為甚，腹脹，體倦乏力，肝脾腫大，脈弦而澀，舌質(zhì)偏絳，邊有瘀斑，苔白。此證最重要的特點(diǎn)是有肝脾不和，有脾虛，有肝瘀，還有濕熱未清。對于這種病人，劉老最常用的方是加味柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯也是《傷寒論》中的一個(gè)名方。大家都知道《傷寒論》當(dāng)中加減法最多的小柴胡湯和桂枝湯，說明張仲景很重視這兩個(gè)方子，而他自己又將這兩個(gè)方子合作柴胡桂枝湯使用。柴胡桂枝湯既可以調(diào)和肝膽，又可以調(diào)和脾胃，既可以調(diào)和營衛(wèi)，又可以調(diào)理氣血，在臨床上用處非常廣，劉老對柴胡桂枝湯的應(yīng)用積累了很多經(jīng)驗(yàn)，用以治療經(jīng)前期綜合征、更年期綜合征屬肝脾不和的，治療嚴(yán)重的失眠障礙，效果都很好，在治療肝膽脾胃不和的時(shí)候，劉老也常用柴胡桂枝湯原方，不予加減，而加味柴胡桂枝湯是在原方的基礎(chǔ)上，加入了鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等藥，鱉甲和牡蠣主要針對肝血瘀滯，紅花和茜草主要用以活血、涼血、行瘀，用以治療肝血瘀滯、肝脾不和之證，療效很好。

第十個(gè)是水瘀互結(jié)。此證往往出現(xiàn)于肝硬化腹水的時(shí)候，癥狀表現(xiàn)為面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便發(fā)黃而不利，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。這種病人往往白蛋白減少，球蛋白增高。輕度的時(shí)候可以用消脹除濕湯，以消滿除濕、活血逐水。大家要充分理解血與水的關(guān)系，血水同源而互化，瘀血越重，水就越容易出來，破瘀和行水兩者之間要有所兼顧。方中用郁金活血利氣，郁金是氣中的血藥，既可以行氣又可以活血，對于肝纖維化時(shí)期的肝區(qū)疼痛，效果非常好。治療膽囊炎的疼痛效果也特別好，在治療膽囊炎的時(shí)候，止痛效果比元胡、川楝要好一些，但是用量要大，至少15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消腫，用苡仁健脾利濕，用蜣螂活血利水，路路通通經(jīng)活絡(luò)，絲瓜絡(luò)入絡(luò)活血去濕，佛手、香櫞皮、茯苓皮、冬瓜皮，都是利水之藥，用枳殼行氣，紫菀開提肺氣，啟水之上源，為提壺揭蓋之法。這個(gè)方子雖很平淡，但用于治療肝硬化腹水效果很好，但是起效慢，是使腹水緩緩消除，其中蜣螂和郁金是方中最重要的藥。

第十一個(gè)是陽虛血瘀水停。我們剛才說的那個(gè)方子是用于一般的血瘀水停，但是還有陽虛氣滯、血瘀水停的，肝硬化大致可以分為陰虛和陽虛兩型，當(dāng)然還可以繼續(xù)細(xì)分為很多類型，陰虛的病情進(jìn)展非?？?，如果沒有及時(shí)很好的治療，很快就會發(fā)展為腹水、出血、肝昏迷，壽命很短，而陽虛的病人則愈后比較好，存活時(shí)間比較長，治療起來也相對容易一些，這個(gè)大家要有所認(rèn)識。那么陽虛的血瘀水停主要表現(xiàn)為腹脹滿，按之不堅(jiān)，胸部滿悶，面色晦滯，畏寒肢冷，下肢浮腫，腹水，舌質(zhì)紫淡，有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，甚至有的嘔血。治以溫陽活血利水之法，用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，這個(gè)方子是《金匱要略》中的方子，用桂枝12g，麻黃10g，生姜12g，甘草6g，大棗6枚，細(xì)辛6g，附子10g，丹參30g，郁李仁30g，丹參和郁李仁是后加的。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯在《金匱要略》中的原文是：“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！标愋迗@言此方略略露出鼓脹的機(jī)倪，雖然方中除了麻黃有一些宣肺平喘利尿的作用，并沒有其他專門利水的藥，但是這個(gè)方利水作用卻非常強(qiáng)，尤其治療陽虛的病人，效果很好。其主要是通過溫陽的方法來利水，陳修園說：“大氣一轉(zhuǎn)，結(jié)氣乃散”，在肝硬化腹水和腎衰腹水中，都是可以用到的。加入丹參主要是針對肝硬化，郁李仁本身可以通便，也可以下水。此處借一則劉老驗(yàn)案說明，一個(gè)43歲患者，脅痛三年，腹鼓脹，經(jīng)檢查診斷為肝硬化腹水，屢用利水逐水法不效，腹大如鼓，短氣喘急，腸鳴漉漉，肢冷，便溏，小便清長，舌苔薄白，質(zhì)淡有齒痕，脈沉細(xì)，診為陽虛氣滯、血瘀水停，擬以桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯加味，用桂枝、麻黃、生姜、甘草、大棗、細(xì)辛、附子，又加了丹參、白術(shù)和三棱，服藥三十多劑，腹水消退，諸癥減輕，后以丸法善后。因此對于肝硬變的病人，只要調(diào)理得當(dāng)，是可以長期存活的。

第十二個(gè)是陰虛內(nèi)熱、血瘀水停。此證往往表現(xiàn)為腹大脹滿，手足心熱，或者長期低熱不退，面色萎黃，消瘦乏力，兩顴泛紅，口干，口苦，齒衄，鼻衄，小便黃短，大便溏，或大便解而不暢，納差，胸部可見蜘蛛痣，舌質(zhì)紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)?？梢杂灭B(yǎng)陰活血利水湯，方用生地、生首烏、玉竹以滋補(bǔ)肝腎之陰，以赤芍、丹皮活血涼血，用龍膽草清利肝膽濕熱，雞內(nèi)金軟堅(jiān)散結(jié)，茅根以利水。這個(gè)方中也較少用利水藥，僅白茅根和赤芍有利水作用，在《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》當(dāng)中，都記載芍藥可以利膀胱大小腸。這里舉一個(gè)劉老的病例，是一個(gè)血吸蟲病肝硬化的病人，45歲，患血吸蟲病肝硬化多年，近兩個(gè)月腹?jié)u脹大，腹皮繃急而光亮，腹形如箕，欲便不得，納差，時(shí)泛惡，齒齦出血，體酸，口干口苦而黏，舌質(zhì)紅絳，苔膩。診斷為陰虛血瘀成癥、水血互結(jié)，擬養(yǎng)陰活血利水湯，組成為：生地45g，何首烏20g，玉竹15g，赤芍12g，丹皮10g，丹參30g，雞內(nèi)金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。益母草本身也有活血利水的作用，郁李仁可以通便利尿，患者服6劑而腹水明顯消退，腹脹減輕，加減服到30劑，舌仍然絳，但苔已薄，諸癥也見好轉(zhuǎn)，后改湯為丸，鞏固三個(gè)月，漸趨平穩(wěn)。

第十三個(gè)是陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯。此證用柴胡鱉甲湯，這是劉老常用的方子，治療陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯的肝硬化或慢性肝炎，癥狀多見有肝脾腫大疼痛，夜晚尤為明顯，腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低熱不退，舌紅少苔，邊有瘀斑，脈弦而細(xì)。病機(jī)為濕熱久羈傷陰，氣滯血瘀入絡(luò)，導(dǎo)致肝脾腫大，方中沙參、麥冬、生地、白芍以養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血，鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，丹皮、白芍、土鱉蟲、紅花、茜草以活血涼血，柴胡用6g，因?yàn)槠溆嘘幪?。我曾以此方進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)，確有抑制肝纖維化的作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，服藥時(shí)間長的話，肝臟中成纖維細(xì)胞會減少，纖維可以崩解。

第十四個(gè)是濕熱傷肝，血瘀成癥。此證常出現(xiàn)在肝硬化后期，需要用丸劑治療，癥狀表現(xiàn)為脅下痞塊，堅(jiān)硬不移，脅肋脹痛，腹脹，納差，四肢浮腫，低蛋白血癥，小便短赤，便溏，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)或濡數(shù)。治以辛開苦降，佐以活血消癥，用加味痞氣丸，組成為川厚樸、黃連、干姜、茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、蒼術(shù)、丹參、砂仁、黃芪、三棱、蒼術(shù)、鱉甲、青礬、卷柏、青陳皮、神曲，共同研末，做成水丸，每日早中晚各服9g，方中用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)以健脾燥濕，用茵陳、茯苓以澤瀉利水，用黃連、干姜辛開苦降，用青陳皮、砂仁、厚樸、神曲以理氣導(dǎo)滯，用鱉甲入絡(luò)搜邪，青礬以燥濕，用卷柏和丹參涼血化瘀，三棱、莪術(shù)消積化瘀，此方藥性平和，辛開苦降，能夠助脾胃升降，調(diào)和寒熱，對于肝硬化的病人，可以用此丸劑常服，慢慢收效。

第十五個(gè)是寒熱錯(cuò)雜傷肝、瘀血成癥。癥狀表現(xiàn)為左脅下的板滯，納食不舒，食后腹脹，苔白膩，舌質(zhì)淡，脈濡或澀。方用鱉甲煎丸，是出自于《金匱要略》，做成蜜丸服用，這個(gè)證的特點(diǎn)是有寒熱錯(cuò)雜之邪，有瘀血，與前述加味痞氣丸在證候上略有不同，但都是丸劑，皆圖緩效。

最后一個(gè)是肝熱脾寒，即肝膽當(dāng)中有熱，脾胃當(dāng)中有寒，其最主要的癥狀是腹脹，以晚飯后最為嚴(yán)重，同時(shí)常見有口苦，心煩，脅痛連及背后，有時(shí)手指發(fā)麻，口渴，小便不利，大便不成形，偏溏，每日2~3次，舌苔或黃。其中最重要的癥狀就是腹脹滿，尤以下午為甚，最多見的就是晚飯后腹脹。此證上有熱下有寒，若清上熱，則脾胃不能承受，溫下寒，則又助肝膽之熱。方用柴胡桂枝干姜湯，此方是治療少陽病兼三焦氣化不利的，而劉老認(rèn)為，此方治療少陽兼太陰脾虛之證最為合適。此方不僅對于慢性肝炎，而且對慢性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎，都可以用這個(gè)方子，只要抓住食后腹脹，下午為重，大便溏瀉的特點(diǎn)，就可以放膽使用，效果很好。方中用柴胡、黃芩來疏利肝膽，清少陽之熱，用炙甘草、桂枝、干姜三味藥溫補(bǔ)脾陽，用花粉生津止渴，牡蠣用以軟堅(jiān)散結(jié)。事實(shí)上這也是小柴胡湯的一個(gè)加減法，小柴胡湯證，在脅下痞硬的時(shí)候，去大棗加牡蠣。我在臨床上也經(jīng)常使用這個(gè)方子，對于肝熱脾寒證，可以說是效如桴鼓。

今天占用了大家的一點(diǎn)時(shí)間，講了一下劉老辨治乙肝的經(jīng)驗(yàn)，有不成熟的地方，請大家見諒，謝謝！

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《全國名老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)論醫(yī)話精選叢書》

1995---2012年

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《王嘉麟醫(yī)案醫(yī)話》 榮文舟 等 編著 定價(jià): 16.00元

《趙冠英驗(yàn)案精選》 楊明會 吳整軍 竇永起 編著 定價(jià):18.00元

《藏堃堂醫(yī)案醫(yī)論》 鐘洪 吳緒祥 彭康 編著 定價(jià): 16.00元

《趙紹琴內(nèi)科精要》 彭建中 楊連柱 趙愛華 編著 定價(jià):15.00元

《吳靜芳內(nèi)科心法》 彭建中 楊連柱趙愛華 編著 定價(jià): 15.00元

2006年初第三批出版

《戴裕光驗(yàn)案精選》 戴裕光 編著 定價(jià):20.00元

《沈紹功驗(yàn)案精選》 韓學(xué)杰等 編著 定價(jià): 22.00元

《張志鈞驗(yàn)案精選》 張 剛等 編著 定價(jià): 15.00元

《高忠英驗(yàn)案精選》 鄒志東 編著 定價(jià): 14.00元

《劉星元醫(yī)案醫(yī)話》 王 森 編著 定價(jià): 14.00元

2007年第四批出版

《吳一純醫(yī)案醫(yī)論精選》 史恒軍 編著 定價(jià): 10.00元

《鄭魁山針灸醫(yī)案醫(yī)話》 王森王 曉龍等 編著 定價(jià): 18.00元

《謝海洲醫(yī)案醫(yī)論精選》 王承德 編著 定價(jià):14.00元

2008第五批出版

《高桂林醫(yī)案醫(yī)論精選》 高振英 編著 定價(jià):20.00元

《汪受傳兒科醫(yī)論醫(yī)案精選》 萬力生 編著 定價(jià): 20.00元

《劉婭嫻醫(yī)論醫(yī)案集》 周計(jì)春 編著 定價(jià): 16.00元

《孫朝宗醫(yī)論醫(yī)案醫(yī)話》 孫松生等 編著 定價(jià):26.00元

《孫朝宗臨證辨治括要》 孫朝宗等 編著 定價(jià):24.00元

2009年--2012

《奚永江針灸醫(yī)案集》 張 瑋 編著 定價(jià)：22.00

《孫浩銘醫(yī)案醫(yī)論精選》 何桂英 編著 待出

《吳光烈醫(yī)案醫(yī)論精選》 吳光烈 編著 定價(jià)：18.00

《吳炳煌臨床驗(yàn)案精選》 吳明霞 主編 定價(jià)：18.00

《俞慎初醫(yī)案醫(yī)論精選》 俞鼎芬 編著 定價(jià)：22.00

《周天寒醫(yī)論醫(yī)案集》張安富鄧福忠王志虹主編 定價(jià)：18.00

《夏斌醫(yī)論集》朱明剛 唐明春 張安富主編 定價(jià): 29.00元

《李世增臨證驗(yàn)案精選》劉仁慧 主編 李世增 審定 定價(jià)：22.00