圖*著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟先生

劉渡舟是北京中醫(yī)藥大學(xué)已故終身教授、博士研究生導(dǎo)師，行醫(yī)、執(zhí)教半個(gè)多世紀(jì)，精于傷寒學(xué)說，對經(jīng)方運(yùn)用有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，善用柴胡劑、苓桂劑、瀉心劑類方，尤其精于脾胃病的臨床治療，對急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎等積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治特色。

今天，小師妹將對劉老治療胃痛十二法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以期能更好地指導(dǎo)臨床治療。

病機(jī)：脘腹受寒，或過食生冷，而致寒積于中，寒為陰邪，其性凝滯而致氣血遲澀，其性收引而致脈細(xì)絀急，故發(fā)胃痛。

癥見：胃痛甚劇，每因受寒感涼或飲食生冷而得之，性喜熱食，畏寒喜暖，得熱痛減。舌苔白，脈弦緊或弦遲。

治法：溫胃散寒，行氣止痛。

方劑：良姜止痛飲。

組成：高良姜9g，砂仁6g，柴胡9g，紫蘇9g，吳茱萸9g，炙甘草6g。

變證：

①若胃冷痛，腹肌痙攣甚于胃寒痛，脈沉遲而微，手足涼，苔白者，則用大建中湯治之。

②若內(nèi)傷生冷，外感風(fēng)寒，胃脘作痛，脈緊苔白者，則用五積散發(fā)表溫里，順氣消痰，調(diào)氣活血以治之。

加減：

表證重者加桂枝；

里寒重者改成肉桂；

陰寒盛者加附子；

腹痛嘔吐加吳茱萸；

有汗者減麻桂；

氣虛者去枳殼、桔梗，加人參、白術(shù)；

婦人寒邪痛經(jīng)則用艾葉醋煎。

對于外感寒濕之邪凝聚于胃脘，陽氣被遏，不得舒展，胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛者，則治以解表散寒，芳香化濕之法。

劉老常用加減藿香正氣湯

組成：藿香9g，紫蘇6g，茯苓6g，炒白術(shù)9g，陳皮6g，厚樸9g，桔梗6g，半夏9g，荊芥6g，防風(fēng)6g，甘草6g。

病機(jī)：飲食積滯日久，生濕化熱，或素有濕熱又與食積互結(jié)于腸胃，食積內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，則胃脘脹痛。

癥見：胃脘脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，氣味腐臭，吐后痛減，不思飲食，下利泄瀉，或大便秘結(jié)，小便黃，舌苔黃膩，脈沉有力。

治法：消食導(dǎo)滯，清利濕熱。

劉老常用積實(shí)導(dǎo)滯湯清理胃腸、祛濕導(dǎo)滯以治之。

而對于小兒食滯胃脘之脘腹脹滿疼痛，則常用保和丸加減。

劉老指出今之小兒諸病，以傷食為多見，緣由小兒臟腑嬌嫩，易受損傷，加之小兒自制力差，大人疼愛有加，各種食品琳瑯滿目，食之過多，脾胃無力運(yùn)化，食滯胃脘，出現(xiàn)脘腹脹滿疼痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，惡聞食臭，或脘腹疼痛，大便秘結(jié)或泄瀉，舌苔濁垢膩，脈滑等癥，尤以厭食或食少為突出，此時(shí)大人又唯恐營養(yǎng)缺乏，想盡一切辦法進(jìn)食進(jìn)補(bǔ)，使之雪上加霜。

劉老常用保和丸

組成：神曲10g，山碴10g，陳皮6g，連翹10g，萊菔子10g，茯苓15g，半夏10g。

病機(jī)：蓋脾屬土，濕為土之氣，因濕屬陰邪，其性黏滯，若濕滯脾胃，運(yùn)化失職，阻遏氣機(jī)，氣滯不行，故胃脘脹痛。

癥見：脘腹脹滿疼痛，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，怠惰嗜臥，常多自利，舌苔白膩而厚，脈緩等。

治法：燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。

方藥：劉老常用平胃散以治之。

劉老認(rèn)為使用本方，當(dāng)著眼于濕、食二證。

蓋胃屬陽明，其氣為燥，當(dāng)燥不燥而為濕傷，則胃不和，可見心下痞滿、胃脘脹痛、噯氣呃逆、飲食不化、舌苔白厚膩之證。平胃者，削平胃中食滯，祛除胃中濕邪之義。濕邪得去，脾胃健運(yùn)，則飲食自消。

故本方具有健脾和胃，祛濕消食之功。臨床用于濕邪傷胃，飲食不化之證，則相得益彰。

劉老臨床應(yīng)用本方，以舌苔厚膩為指征，并經(jīng)常合用不同方劑治療各種疾病。

如食滯傷胃，中焦?jié)駶岵换?，濕郁化熱，食后胃脹痞滿，嘈雜泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生瘡，舌苔白膩，脈沉滑者，則用本方與大黃黃連瀉心湯合用。劉老以此二方合用治療濕熱食滯，乃是受《醫(yī)宗金鑒》清胃理脾湯的啟發(fā)。

《醫(yī)宗金鑒》“清胃理脾治濕熱，傷食平胃酌三黃，大便黏滯小便赤，飲食愛冷口舌瘡”。其方實(shí)為平胃散與瀉心湯組合而成。

若心下痞滿而兼見口苦舌紅，脅脹脈弦者，則合用小柴胡湯疏利肝膽氣機(jī)。

小柴胡湯與平胃散合用，古人亦有先例，叫做“柴平湯”。

小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，

平胃散以利氣消滿，苦溫燥濕為長，

兩方合用，則疏肝和胃，而使肝胃兩顧。

病機(jī)：脾胃主受盛運(yùn)化，運(yùn)化不利，則痰濁水飲最易生成，若水飲停于胃中，阻滯氣機(jī)，則胃脘脹滿疼痛。

癥見：心下痞滿疼痛，惡心噯氣，納食不香，心悸，眩暈，小便不利，舌淡苔白，脈沉弦等。

治法：行水消痞，引水下行。

方藥：劉老常用小半夏加茯苓湯治之。

方解：

生姜、半夏——溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔

茯苓——健脾益氣，滲利水濕，導(dǎo)水下行，有降濁升清之功。

劉老臨床用本方時(shí)，半夏、生姜?jiǎng)┝吭?5g以上，茯苓用30g，量少則難以取效，強(qiáng)調(diào)生姜用量要足，每片以5分錢幣大小厚薄為宜。

變證：若水飲停于心下，心下悸痛，怵怵惕惕，按之鼓手，脈弦或沉，舌苔水滑者，則用茯苓甘草湯（又名苓桂姜甘湯）治之。

方解：

本方即苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加生姜而成。

生姜——重用以溫胃散飲

茯苓——淡滲行飲

桂枝——通陽化氣

甘草——扶中補(bǔ)虛

合為溫胃化飲，通陽散水之劑。

劉老指出本方生姜的劑量一定要大，使之既可溫胃散寒降逆，又可通氣化飲，才收佳效。

病機(jī)：肝足厥陰經(jīng)脈“挾胃”，胃為陽明燥土，其經(jīng)別“合諸經(jīng)之氣”，肝與胃雖是一臟一腑，但在肝病過程中，肝氣犯胃尤為多見，可謂“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”。

癥見：脘腹脹痛，嘔吐酸水，嘈雜不適，脈弦滑，舌邊尖紅，舌苔白膩。

治法：宜疏肝和胃

方藥：劉老常用萸連二陳湯。

組成：吳茱萸9g，黃連9g，川楝子6g，陳皮9g，半夏9g，茯苓10g，生姜9g，香附9g。

方解：

吳茱萸配黃連——左金丸，能治肝經(jīng)火郁，嘔吐酸苦；

川楝子、香附——疏肝理氣；

半夏、陳皮、生姜、茯苓——和胃化痰

諸藥合用，共奏其功。

變證：

病機(jī)：肝氣橫逆犯胃阻隔，上下不得通暢。

癥見：胃脘疼痛，上下格拒，惡心干嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫，脈右弱左弦等。

方藥：劉老則用制肝安胃湯以治之。

組成：黃連5g，川楝子12g，花椒4g，白芍12g，烏梅15g，淡姜渣12g，當(dāng)歸須12g，橘紅10g。

病機(jī)：肝胃不和，氣機(jī)郁滯，久而化熱，氣有余便是火，肝火邪熱犯胃則痛。

癥見：胃脘疼痛，痛勢急迫，嘈雜泛酸，口干口苦，渴喜冷飲，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦滑等。

治法：疏肝和胃，清熱解郁。

方藥：劉老常用丹梔逍遙散加左金丸。

變證：

①若泛酸明顯，則用加味烏貝散；

海螵蛸30g，浙貝母6g，雞內(nèi)金9g，黃連6g，顛茄片10片，共為細(xì)末，每次服4.5g，日3次。

②若少陽熱邪不解，而又并于陽明，胃中熱結(jié)為甚，故“心下急”“按之痛”；

癥見：胃脘及腹急痛，脅滿脹疼，痞硬發(fā)滿，使人急不可耐，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃厚，脈來弦滑有力等。

治法：疏利肝膽，清泄胃腸。

方藥：大柴胡湯。

方解：

柴胡、黃芩、半夏、生姜——和解少陽之邪；

大黃、積實(shí)——疏導(dǎo)陽明胃家之結(jié)熱；

白芍——平肝膽以伐木氣之橫逆。

此證為少陽病挾里實(shí)，故不用參、草之滯，單用大棗者，則為保胃存津。在劑量上，倍用生姜之義，既可配半夏以治“嘔不止”，又可載大黃而不使速攻，況“柴胡得生姜之散而功效更捷”，得大黃之力而具有承氣之意，故能雙解少陽、陽明兩經(jīng)之邪熱，是治療少陽病實(shí)證之和、下兼用之法。

熱結(jié)重者加重大黃、黃芩的用量，再選加竹茹、龍膽草、牡丹皮、青黛等；

胸脅脹悶氣郁重者可加青皮、郁金等；

脅痛重者可加金鈴子、延胡索、旋覆花等；

挾痰熱者加竹茹、瓜蔞皮、浙貝母等；

濕痰盛者可重用生姜、半夏，另加陳皮、茯苓等。

劉老指出本方既可疏利肝膽氣逆，又能清泄腸胃實(shí)熱；既治氣分又調(diào)血分，所以大柴胡湯對外感病可用，內(nèi)傷病也能用，只要見到肝胃不和、氣血不利的證候就可使用。

近年來多用本方加減治療潰瘍病急性穿孔、肝膽系統(tǒng)病、胰腺炎、精神分裂癥等各科疾病，每收卓效。

病機(jī)：胃痛日久，絡(luò)脈血行不暢，氣機(jī)阻滯，終則瘀血內(nèi)停，胃絡(luò)壅塞，不通則痛。

癥見：胃脘疼痛較劇，拒按，痛如針刺或刀割，痛處固定，疼痛持久，或黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

治法：活血化瘀，理氣止痛。

方藥：劉老常用烏及湯治之。

組成：?？~峭30g，白及9g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，生蒲黃9g，五靈脂9g，炒白術(shù)9g，香附9g。

變證：

①失血日久，倦怠少力，唇白舌淡，脈細(xì)者，加人參、黃芪、白術(shù)、炮姜，去五靈脂。

②虛而有熱，舌質(zhì)光紅，脈細(xì)數(shù)者，則加生地黃、玄參、牡丹皮，去五靈脂。

劉老有時(shí)亦用三七粉簡易療法以治之：每次30g，日服2次，亦收佳效。

③七情所傷，氣滯血結(jié)，心下作痛，脹滿窒塞，脈沉，舌暗者，劉老則用分心氣飲行氣活血止痛以治之。

組成：霍香9g，紫蘇6g，茯苓6g，半夏6g，炒白術(shù)6g，桔梗6g，木通6g，廣木香9g，香附9g，麥冬6g，肉桂6g，青皮6g，桑白皮6g，檳榔6g，莪術(shù)6g。

病機(jī)：肝屬木，脾屬土，木能疏土，若忿怒抑郁傷肝，憂愁思慮傷脾，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，肝脾不和，氣血失調(diào)，則胃脘疼痛作矣

方藥：劉老常用柴胡桂枝湯治之。

《傷寒論》中本方證條文即有“心下支結(jié)”之論述，是由太陽、少陽兩經(jīng)氣機(jī)郁滯所致。

方解：

本方由小柴胡湯與桂枝湯合方而成；

桂枝湯——調(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散，內(nèi)和脾胃；

小柴胡湯——和解少陽，宣展樞機(jī)，內(nèi)和肝脾；

柴胡桂枝湯于外感病則為太、少表里雙解之劑，于內(nèi)傷雜病則是調(diào)和肝膽脾胃、氣血營衛(wèi)之良方。

所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑，臨證之時(shí)，需要加入白及、三七等活血止痛藥，以增強(qiáng)其功效。

病機(jī)：脾胃之氣不和，升降之機(jī)乖戾，寒熱錯(cuò)雜之邪氣痞塞于心下而致胃痛。蓋脘痛痞滿之證，雖有寒、熱、虛、實(shí)之異，屬氣屬血之分，然寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見者尤多。

對此等病例，劉老常以半夏、甘草、生姜三瀉心湯分證治之。

半夏瀉心湯——小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成，屬于和解劑之一。本方寒溫并用，辛開、苦降、甘調(diào)于一爐共治，為和解脾胃寒熱而設(shè)之方。

劉老指出半夏瀉心湯實(shí)為治療脾胃疾病開辟了一條途徑，本方廣泛應(yīng)用于急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、消化不良等病證，運(yùn)用得當(dāng)，常可取得滿意的療效。

生姜瀉心湯證多由脾胃失和，升降失序，中焦痞塞，以致寒熱錯(cuò)雜，水飲內(nèi)生所致。其主要見癥為胃痛脘悶不舒，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，脅下陣痛，或伴有下肢浮腫，小便不利，脈多沉弦，舌上多有水滑之苔。

劉老認(rèn)為此方“苦降辛開甘補(bǔ)，散飲消痞，擅治中州不和”，故臨床應(yīng)用每收捷效。

甘草瀉心湯——半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。

方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛；

佐以大棗之甘，加大扶虛之力；

半夏——辛降，和胃消痞；

芩、連——清其客熱；

干姜——溫其里寒。

務(wù)使中氣健運(yùn)，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。

總之，上述半夏、甘草、生姜三瀉心湯乃辛開苦降之代表方劑，均為針對寒熱錯(cuò)雜之“心下痞”證而設(shè)，臨床表現(xiàn)以中見痞滿、上見嘔吐、下見下利為共同特點(diǎn)，病機(jī)為脾寒胃熱并存，寒熱互結(jié)痞塞于中。

此3方實(shí)為辛開苦降法的3種加減化裁，均采用芩、連與干姜、半夏配伍：

芩、連——苦泄以清熱；

半夏、干姜——辛開而祛寒；

如此寒溫合用，苦辛并投，使氣機(jī)得暢，升降得調(diào)，從而達(dá)到開結(jié)消痞的目的。

臨床中只需抓住或痞滿而痛、或下利、或嘔吐的癥狀特點(diǎn)，證屬中焦寒熱錯(cuò)雜者，均可加減應(yīng)用。

胃稱陽明，“兩陽合明”，標(biāo)志著陽氣的隆盛，所以胃氣有腐熟水谷的作用。

陽明之氣為燥，故同太陰為表里，胃陽雖盛而不致亢，賴有津液之陰以濟(jì)其剛，故胃氣得以下行為順。

病機(jī)：胃液不足，盛陽無制，則燥氣得逞，胃失和降。

癥見：胃脘疼痛，不能多食，食后胃痛更甚，或燒心，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：以滋養(yǎng)胃陰為主。

方藥：劉老常選用益胃湯加減。

組方：玉竹10g，生地黃10g，麥冬30g，沙參10g，冰糖10g。

本方以甘涼柔潤之法滋養(yǎng)胃陰，是益胃滋液的代表方。

劉老治療陰虛胃痛，常在大量滋陰藥物的基礎(chǔ)上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋陰藥膩胃。

此二藥并用有治療肝胃氣痛的作用，且“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯，而絕無辛溫剛燥之弊”，對于慢性胃炎之陰虛者，實(shí)有一舉兩得之妙。

正常情況下，肝胃之陰液，具有節(jié)制肝、胃之氣陽的作用。因此，肝胃陰虛而失和是不可分割的。

肝陰虛所致的肝氣橫逆以及胃液虧損所致的胃失和降，相互影響，最終構(gòu)成了“陰虛性的肝胃不和”。

對于肝陰虛為主的肝胃不和

癥見：胃脘痞脹或疼痛，胸脅滿悶，噯氣或呃逆，伴見不欲飲食，大便不爽或稀溏，口咽發(fā)干，尤其以晨起為甚，或兼低熱，舌質(zhì)紅絳，少苔或無苔，脈弦細(xì)或數(shù)。

方藥：劉老常用柔肝滋胃湯。

組成：沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、川楝子、佛手、橘葉、牡丹皮。

本方具有柔肝、滋胃、調(diào)氣之功，又滋養(yǎng)肝胃之津液，疏利肝氣而不犯香燥劫陰的特點(diǎn)。

加減：

胸咽堵塞者加貝母、郁金、枇杷葉、射干等宣肺利咽以順其氣；

頭目眩暈者加菊花、珍珠母、石決明等平肝以潛陽；

惡心嘔吐者加枇杷葉、竹茹、荷蒂等和胃以降逆；

不欲飲食者加生扁豆、生谷芽、石斛等滋養(yǎng)脾胃以健其運(yùn)化；

大便泄瀉者去生地黃，加生牡蠣、生山藥等健脾以固澀。

對于胃陰虛為主的肝胃不和

癥見：胃中灼熱疼痛，口咽干燥，雖欲飲水而量不多，納食減少，厭食葷腥，大便偏溏，或兼胸脘脹滿，噯氣不除。舌質(zhì)紅絳，無苔或少苔，脈弦細(xì)或數(shù)。

方藥：益胃和肝湯。

組成：沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、枇杷葉、川楝子、郁金、荷蒂、牡丹皮。

本方具有滋胃陰、和肝氣之功，以養(yǎng)陰涼血，通胃平肝，滋而不膩，疏而不曠，降而不瀉為特點(diǎn)。

加減：

胃中灼熱者，加大石斛、黃精、山藥之劑量以和其陽熱之氣；

胃脘疼痛者加延胡索、郁金、綠萼梅、佛手等調(diào)理氣血以止疼痛；

大便溏泄者加牡蠣，甚者加烏梅；

心煩寐差者則加夜交藤、合歡花等。

病機(jī)：胃病日久，中陽不振，寒自內(nèi)生，則胃痛綿綿，因寒得溫而散，得冷則凝，故喜暖喜按，喜熱飲食，遇冷痛甚。

癥見：胃痛綿綿，遇冷痛甚，喜按喜暖，倦怠乏力，口淡多涎，喜熱飲食，納少便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弦等。

治法：溫中健脾，益氣止痛。

方藥：劉老常用黃芪建中湯。

組成：飴糖30g，桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗6枚，黃芪5g，炙甘草6g。

變證：胃虛而寒，上脘作痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，悠悠而痛，飲食減少或乏味，或消化不良，或作嘔，體瘦面白，舌嫩脈弱。

方藥：劉老常用香砂六君子湯。

而對于胃潰瘍屬虛寒者，見胃痛、頭痛、呃逆、泛酸、時(shí)有煩躁者，則治以吳茱萸湯溫中散寒，降逆和胃，且重用生姜至15g，以收佳效。