可能絕大部分讀者都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)“抑郁癥伴**人格障礙”或“抑郁癥伴**人格改變”這樣的診斷或表述。這確實(shí)是國(guó)內(nèi)精神科臨床中仍有待完善的地方。

DSM-5（美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版）中提倡對(duì)精神心理患者實(shí)行3軸診斷法，從3個(gè)向度去評(píng)估就診者的心身狀態(tài)和功能。

第一軸診斷是主要診斷，第二軸診斷是智能和人格障礙方面的診斷，即人格改變或者障礙方面的診斷，第三軸是軀體疾病方面的診斷。

而國(guó)內(nèi)主流精神科臨床診斷仍是單軸診斷，只有第一軸診斷。大部分精神科醫(yī)生，還有心理衛(wèi)生從業(yè)人員對(duì)人格障礙是認(rèn)識(shí)不足的。相關(guān)的臨床研究也極其缺乏。

那是不是只要患者出現(xiàn)了人格障礙的癥狀，就可作出人格障礙的診斷？也不是。兒童和青少年群體有一定特殊性。

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我國(guó)《精神病學(xué)高級(jí)教程》中認(rèn)為，18歲以下的個(gè)體不診斷人格障礙。DSM-5則認(rèn)為，如果要在18歲之前給個(gè)體作出人格障礙的診斷，那么相關(guān)癥狀和特征必須至少存在1年。而對(duì)于反社會(huì)型人格障礙，不能在個(gè)體18歲之前做出診斷。

可見(jiàn)，雖然對(duì)于18歲以下是否可以診斷人格障礙這一問(wèn)題尚有爭(zhēng)論，但普遍認(rèn)為必須謹(jǐn)慎。

我在臨床中遇到過(guò)未成年孩子被其它醫(yī)生診斷為人格障礙，我認(rèn)為這是非常不妥的。

青少年仍處于人格形成階段，心智未成熟，易受外界的影響，人格偏離癥狀也相對(duì)較輕，也更容易糾正。

而且，與青少年精神心理障礙患者深入交流時(shí)，往往能發(fā)現(xiàn)他們其實(shí)仍有一定的反省能力和自知力，只是比健康人群較弱一些，更容易受到負(fù)性情緒的影響，但絕未達(dá)到人格障礙的程度（完全缺乏自我反省能力和自知力）。

所以，對(duì)于出現(xiàn)了一定人格上的改變或偏離的青少年精神心理障礙患者，我稱之為“人格改變”。

在此還必須說(shuō)明一點(diǎn)。目前，精神醫(yī)學(xué)指南中的“人格改變”，多指患有器質(zhì)性疾病后繼發(fā)的人格偏離和異常。

我個(gè)人認(rèn)為這是相對(duì)狹義的理解，不夠全面。在廣義上，無(wú)論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾?。ň裥睦碚系K屬于功能性疾病），只要引發(fā)了人格偏差，但尚未達(dá)到人格障礙的程度，都可納入人格改變范疇。

或者說(shuō)，人格改變可視為人格障礙的前期表現(xiàn)，人格偏離的程度相對(duì)輕微，患者往往還有一定的自我反省能力，仍處于發(fā)展階段，具可塑性。而發(fā)展至人格障礙時(shí)，人格偏離的程度重，完全失去自我反省能力，人格偏差已經(jīng)固化，往往難以糾正。

換言之，如果不及時(shí)給予專業(yè)的心理干預(yù)，人格改變很容易最終發(fā)展為人格障礙。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，抑郁癥青少年患者中出現(xiàn)偏執(zhí)型人格改變的尤為見(jiàn)多，尤其是所謂的“難治性抑郁癥”患者。

有國(guó)外研究表明，抑郁癥患者的MMPI（明尼蘇達(dá)人格量表）評(píng)分中抑郁、歇斯底里、偏執(zhí)、精神分裂和社會(huì)內(nèi)向分較高。

國(guó)內(nèi)有研究則發(fā)現(xiàn)，相較于非難治性抑郁患者，難治性抑郁患者在 MMPI 測(cè)評(píng)中具有較高的偏執(zhí)因子分。而且，伴有人格障礙的抑郁癥患者預(yù)后更差，治療時(shí)間更長(zhǎng)。

怎么理解這個(gè)“偏執(zhí)”？以下是DSM-5中對(duì)“偏執(zhí)型人格障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

偏執(zhí)型人格改變的患者從癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)說(shuō)，當(dāng)然未完全達(dá)到以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在癥狀表現(xiàn)上是類似的。

說(shuō)得通俗一點(diǎn)，有偏執(zhí)性人格改變的患者的特點(diǎn)是：

敏感、多疑，容易將別人的無(wú)意、好意當(dāng)壞意，繼而表現(xiàn)得暴怒、有攻擊性。

不過(guò)，當(dāng)他們情緒較好，認(rèn)知比較理性的時(shí)候，尤其是面對(duì)他們信任的人時(shí)，如果向他們進(jìn)行耐心解釋，他們也能有所接受，有一定的自我反省、反思能力。

所以，對(duì)于這類患者，如果基于癥狀學(xué)診斷原則和現(xiàn)行的精神病學(xué)診斷指南，他們可能被診斷為難治性抑郁癥，可能是雙相障礙，可能是抑郁癥伴偏執(zhí)型人格障礙（滿18歲），也可能是抑郁癥伴激越狀態(tài)，或抑郁癥伴偏執(zhí)型人格改變。

至于到底診斷哪一個(gè)，醫(yī)生的主觀判斷、其對(duì)不同精神心理障礙的關(guān)注、理解和側(cè)重就占了很大的決定因素。

插句題外話，這就是為什么癥狀學(xué)診斷有很大的局限性，為什么不同醫(yī)生的診斷可能會(huì)完全不同，為什么國(guó)外有很多學(xué)者指出，現(xiàn)行的精神科臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，因?yàn)橥唤M癥狀可同時(shí)符合不同疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這就是原因之一。大家要看到精神醫(yī)學(xué)這個(gè)學(xué)科的局限性。

而我個(gè)人傾向于對(duì)上述的患者群體下如此的診斷：抑郁癥（或伴激越狀態(tài)）（軸一）；偏執(zhí)型人格改變（軸二）。

這樣的診斷對(duì)于仍有一定自我反省能力的患者來(lái)說(shuō)更加合理，還令后續(xù)的深度心理干預(yù)更有針對(duì)性。并且，可大幅度減少家長(zhǎng)和患者的心理壓力，有利于康復(fù)。

而不管是難治性抑郁癥、雙相障礙還是人格障礙，主流臨床觀點(diǎn)都認(rèn)為治療難度大，預(yù)后差。尤其是人格障礙，普遍認(rèn)為藥物和心理治療的效果都非常不理想。醫(yī)生一旦看到這樣的診斷，就容易有先入為主的無(wú)力感?；颊?、家屬自然就更絕望了。這些因素對(duì)康復(fù)都非常不利。

所以，精神心理障礙的診斷本身就會(huì)對(duì)病情起到影響作用，醫(yī)生們必須慎之又慎。

以上解釋了人格障礙和人格改變的定義和特點(diǎn)，家長(zhǎng)們可能還是疑惑：那孩子為什么會(huì)變成這樣？

臨床中多數(shù)醫(yī)生和學(xué)者認(rèn)為這種情況下，抑郁癥和人格障礙是共病關(guān)系。不過(guò)，我們從多學(xué)科診療模式（MDT）的角度認(rèn)為，兩者其實(shí)是同一根源——疊加性心理創(chuàng)傷，只不過(guò)是這個(gè)根源的不同表現(xiàn)。

比如本文談的抑郁癥伴偏執(zhí)型人格改變，以下就進(jìn)行詳細(xì)分析。

此前介紹過(guò)，從MDT的角度，絕大部分抑郁癥的心理根源是疊加性的心理創(chuàng)傷。我們發(fā)現(xiàn)，一個(gè)創(chuàng)傷可導(dǎo)致復(fù)合性的負(fù)性情緒和負(fù)性思維內(nèi)容，然后導(dǎo)致不同的癥狀表現(xiàn)。

比如，青少年在遭到校園欺凌時(shí)，往往首先產(chǎn)生害怕、憤怒和屈辱等負(fù)性情緒，并會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)性思維和認(rèn)知。如“這些欺負(fù)我的人都是人渣，十惡不赦，如果有機(jī)會(huì)的話我要狠狠教訓(xùn)他們”。

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他們多半不敢說(shuō)出來(lái)，但會(huì)有此類的心理活動(dòng)。對(duì)于父母的不當(dāng)教育，其實(shí)他們也有類似的感受。

在遭受欺凌結(jié)束后，患者往往會(huì)產(chǎn)生悲傷的情緒，然后產(chǎn)生自我否定的思維內(nèi)容，認(rèn)為自己無(wú)能，窩囊，不斷自我貶低，逐漸累積便形成抑郁癥的核心癥狀。

而憤怒的負(fù)性情緒和相應(yīng)的思維不斷累積強(qiáng)化，就可發(fā)展成偏執(zhí)型人格改變。他們對(duì)曾經(jīng)給自己帶來(lái)過(guò)心理創(chuàng)傷的人或事非常敏感，經(jīng)常從負(fù)面角度去解讀，怎么看都不順眼，難以保持理性。

其實(shí)很多人都有類似的心理體驗(yàn)，只不過(guò)程度較輕。如果沒(méi)有遭受疊加性心理創(chuàng)傷，再加上社會(huì)支持體系比較完善，相應(yīng)的偏執(zhí)型人格改變和抑郁狀態(tài)會(huì)逐步改善。

而對(duì)于精神心理障礙患者而言，如果創(chuàng)傷不斷疊加，偏執(zhí)型人格改變的患者的憤怒對(duì)象會(huì)泛化。我在文章開(kāi)頭說(shuō)的那個(gè)患者，他不但對(duì)父親的表現(xiàn)敏感，對(duì)有特定特征的陌生人也非常敏感。

他曾被來(lái)自山西的同學(xué)欺凌過(guò)，那個(gè)同學(xué)長(zhǎng)的人高馬大。當(dāng)他后續(xù)遇到來(lái)自山西的陌生人，或者遇到身材高大的人，他的警覺(jué)性就會(huì)馬上提高，難以自控地認(rèn)為別人對(duì)自己懷有惡意。

還有，不少抑郁癥患者對(duì)聲音特別敏感，如汽車?yán)嚷暋ⅧQ笛聲，一聽(tīng)到就煩躁不安，甚至認(rèn)為這些聲音是在針對(duì)自己。這種情況臨床中也較多見(jiàn)。

其實(shí)這也是經(jīng)歷了疊加性創(chuàng)傷事件后形成的。孩子得了抑郁癥后，其情感反應(yīng)、行為本來(lái)就遲緩，內(nèi)心又敏感，外出時(shí)很可能被后頭的人和車輛催促。喇叭聲、催促聲、指責(zé)聲都可形成心理創(chuàng)傷，他們對(duì)這類聲音就容易敏感，表現(xiàn)出憤怒的情感反應(yīng)。

如果再繼續(xù)發(fā)展，這種泛化會(huì)不斷擴(kuò)大，有些患者會(huì)認(rèn)為整個(gè)社會(huì)都對(duì)自己懷有惡意，甚至認(rèn)為整個(gè)人類都是丑惡的，應(yīng)該得到教訓(xùn)。這時(shí)，偏執(zhí)型人格已經(jīng)明顯發(fā)展為反社會(huì)人格了。

所以，反社會(huì)人格障礙往往由偏執(zhí)型人格障礙發(fā)展而來(lái)。我們必須有所意識(shí)并對(duì)此警惕。

有偏執(zhí)型人格改變的孩子還有一個(gè)特點(diǎn)：“窩里橫”。

上面說(shuō)了，這些孩子容易對(duì)別人產(chǎn)生敵意。但他們?cè)谕鈺r(shí)一般不敢表現(xiàn)為攻擊行為，因?yàn)樗麄兊膬?nèi)心深處是自卑的，就算有憤怒，也不敢輕易攻擊別人。

但在家里不一樣，他們對(duì)父母產(chǎn)生的憤怒以及在外面積累的負(fù)性情緒往往會(huì)直接表現(xiàn)出來(lái)，大吼大叫，咒罵，砸東西，甚至使用暴力。而且父母眼看孩子病了，一般不敢反抗，這又在一定程度上促使孩子更多地使用這種方式來(lái)宣泄不滿。

主流精神病學(xué)認(rèn)為，對(duì)人格障礙的治療是長(zhǎng)期而艱巨的。有偏執(zhí)型人格障礙的人極少尋求治療，無(wú)論是藥物還是心理治療都難以發(fā)揮作用，除非他們受到其它的情緒或精神心理癥狀的困擾。

可是，對(duì)于有人格改變的患者而言，情況則相對(duì)樂(lè)觀。尤其是在我們晴日心身醫(yī)療的臨床實(shí)踐中，如果患者和家屬愿意配合，深度催眠下創(chuàng)傷修復(fù)（TPTIH）結(jié)合認(rèn)知治療可較快的糾正人格偏離。

上文說(shuō)過(guò)，抑郁癥和偏執(zhí)型人格改變的根源往往都指向疊加性心理創(chuàng)傷，只是創(chuàng)傷的不同方面。那么我們?cè)谶M(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)，便要有意識(shí)地去尋找創(chuàng)傷帶來(lái)的不同負(fù)性情緒和扭曲認(rèn)知。

比如，既要處理悲傷的情緒和自我貶低的認(rèn)知，也要處理憤怒和將別人“妖魔化”的歪曲認(rèn)知。有的創(chuàng)傷里還包含了強(qiáng)迫性的因素，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥狀，也要處理。

所以，因?yàn)樾睦韯?chuàng)傷的本質(zhì)是復(fù)合性的，那么創(chuàng)傷修復(fù)也是復(fù)合性的。對(duì)于同一個(gè)創(chuàng)傷可能需要進(jìn)行多次處理，分別處理創(chuàng)傷不同的負(fù)性情緒和扭曲的認(rèn)知，令其得到較全面的修復(fù)。

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這個(gè)階段過(guò)后，患者的情緒會(huì)趨于平靜，認(rèn)知也恢復(fù)理性。后續(xù)再跟進(jìn)深入的認(rèn)知治療，患者的偏執(zhí)型人格改變就可以得到較好的糾正了。

然后，我們還會(huì)在后續(xù)治療中不斷強(qiáng)化患者的自我反省意識(shí)和能力，提高抗壓能力，降低他們后續(xù)遭受挫折時(shí)，再次形成心理創(chuàng)傷，進(jìn)而表現(xiàn)出偏執(zhí)型人格改變的風(fēng)險(xiǎn)。

所以從這個(gè)角度看，即使不用藥物，也是可以讓人格改變得到快速糾正的，患者和家屬不必過(guò)分悲觀和恐慌。

可是，我們機(jī)構(gòu)的治療技術(shù)目前未能大量復(fù)制和普及，廣大患者家長(zhǎng)們?nèi)绾巍白跃取?？如何科學(xué)地面對(duì)孩子的偏執(zhí)型人格改變，甚至慢慢地引導(dǎo)孩子糾正偏離的人格？

第一，家長(zhǎng)必須看到偏執(zhí)型人格改變背后的本質(zhì)，這是疊加性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的病理性條件反射。也就是說(shuō)，家長(zhǎng)要學(xué)會(huì)理解孩子的表現(xiàn)，而不能認(rèn)為孩子這是無(wú)理取鬧，不能帶有指責(zé)的態(tài)度，盡量不要因孩子的憤怒而憤怒。

如果有了這一層意識(shí)，相信家長(zhǎng)面對(duì)孩子的憤怒時(shí)內(nèi)心會(huì)平和得多，反而會(huì)產(chǎn)生一種心疼的感覺(jué)，對(duì)自己的情緒控制能力也會(huì)更強(qiáng)。

第二，孩子處于憤怒時(shí)，無(wú)論是激怒他們的人，還是別的人，都不要第一時(shí)間去解釋。

因?yàn)檫@時(shí)的孩子往往聽(tīng)不進(jìn)去。如果是激怒他們的人去解釋，他們會(huì)覺(jué)得這是對(duì)方在找借口。如果是別人去解釋，他們很可能會(huì)對(duì)這個(gè)人也產(chǎn)生憤怒，這樣就更加失去解釋的機(jī)會(huì)了。

第三，父母雙方中，最好有一個(gè)人與孩子建立較良好的、較親密的關(guān)系，充當(dāng)中間人。

比如，如果是父親容易激怒孩子，母親跟孩子關(guān)系較好，那就可以由母親充當(dāng)這個(gè)中間人。或者說(shuō)，母親要爭(zhēng)取成為這個(gè)中間人。

母親跟孩子關(guān)系融洽后，在孩子憤怒時(shí)，給予共情、傾聽(tīng)、安撫，不要解釋、不要反駁。要記住，這時(shí)候的孩子類似于“順毛驢”。當(dāng)他們的情緒比較平和時(shí)，再去耐心地跟他們溝通，解釋其實(shí)父親并不是他們想的那樣。

第四，一旦因某次事件觸怒了孩子，就意味著這是孩子的創(chuàng)傷點(diǎn)，后續(xù)就要盡量避免。

比如上文提到的男孩，他對(duì)父親的表情很敏感。那父親就要注意不要在孩子面前露出這種表情，避免觸發(fā)創(chuàng)傷，減少?gòu)?qiáng)化。這也是修復(fù)創(chuàng)傷的方法之一。

家長(zhǎng)也不必?fù)?dān)心一輩子都要在孩子面前這樣躲躲避避、閃閃縮縮。其實(shí)，隨著孩子的康復(fù)，家長(zhǎng)加強(qiáng)自我反省和改變，親子關(guān)系和家庭關(guān)系緩和后，孩子自然就不會(huì)那么敏感了。這也是創(chuàng)傷得到修復(fù)的過(guò)程。

所以，如果想加快孩子的康復(fù)，父母?jìng)円欢ㄒ獙?duì)以上的處理方法達(dá)成共識(shí)。

不知不覺(jué)又寫了這么多。希望家長(zhǎng)們具備以上的知識(shí)儲(chǔ)備后，不必對(duì)孩子目前的狀態(tài)感到無(wú)助和恐懼。

其實(shí)，所謂的“人格改變”“人格偏離”也只是精神醫(yī)學(xué)的標(biāo)簽。不要一聽(tīng)到“人格”就認(rèn)為這難以改變。

有了到位的意識(shí)，有了科學(xué)的方法，再付諸持續(xù)的行動(dòng)和努力，家長(zhǎng)可感受到孩子的性情和反饋也會(huì)發(fā)生積極的改變！

參考文獻(xiàn)：

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