一、升降辨證

　　《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生[插圖]脹?！?/p>

　　 又：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?！?/p>

　　 又：“氣之升降，天地之更用也?！?nbsp;

　　又：“高下相召，升降相因，而變作矣?！?《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述表明：升降是陰陽運動和相互作用的體現(xiàn)，升降失調(diào)，即陰陽失常。升降也表明人體內(nèi)臟腑關(guān)系的生理和病理變化。

　　 升降體現(xiàn)人體臟腑功能和關(guān)系，如心火下濟與腎水上奉，是水火相濟的升降。又如與脾胃相關(guān)聯(lián)的脾升胃降，肺的宣肅，肝膽的疏泄，大小腸的傳化，膀胱的氣化，三焦的傳輸，等等，都是臟腑生理功能的體現(xiàn)，即臟腑在升降中運行和相諧調(diào)。

　　 在致病因素的干擾和侵害下，人體臟腑的升降功能失常，因而發(fā)生病患，就有了人體疾病證候的顯現(xiàn)，所以對疾病的認證，也是對臟腑升降功能及其變化的辨識。 

　　中醫(yī)學的診斷，如問診、望診、脈診、聞診，都和人體升降的病機相關(guān)聯(lián)。診斷的過程，多是升降病機的辨識過程，對升降病機的審視過程。 

　　中醫(yī)學的治療是“理、法、方、藥”緊密連貫的過程。 [插圖]

　　中醫(yī)所用的中藥，也以具有“升降沉浮”為特性，以完成方劑升降沉浮的走向，以實現(xiàn)治法對升降的調(diào)諧，達到對病機升降的調(diào)諧，進行施治。

　　 若沒有升降病機的辨證，則無法確立治則，無法設(shè)定方劑，更無法選擇應用的藥物。

　　 所以，升降辨證的實質(zhì)，是辨病機的核心，也是認病識證的核心。

三、《傷寒論》的升降辨證

1. 脾胃升降

   　　中焦。脾胃肝膽。

   太陽病

   　　（32）里氣不和，脾氣不升而自下利。此自下利，非邪氣入里致病，也非誤下。

   　?。?3）胃氣不降而上逆，用半夏和胃降逆止嘔。

   　?。?7）心脾兩虛，水氣上沖。

   　?。?31）脾胃升降失調(diào)，氣機痞塞，心下痞。

   　?。?58）胃氣虛弱，升降失常，氣機滯塞，上熱下寒，邪氣上逆，甘草瀉心湯證。

   　?。?59）中焦升降紊亂，氣機壅塞，心下痞硬。赤石脂禹余糧湯證。

   　?。?61）胃氣上逆，噫氣不止；土虛木乘，肝氣上逆。旋覆代赭湯證。

   陽明病

   　?。?95）氣機升降失常，清陽不升，頭目失養(yǎng)、眩暈；濁陰不降，水濕不去，腹?jié)M小便難。

   少陽病

   　　（263）膽氣上逆，口苦、頭暈目眩。

   太陰病  

   　?。?73）脾胃虛寒，升降紊亂，濁氣上逆則吐，清氣下陷則利。陰寒之邪上逆，胸下痞滿結(jié)硬。

   少陰病

   　?。?09）中焦升降逆亂，吐利交作。

   厥陰病

   　?。?58）上熱則胃氣不降，嘔吐；下寒則脾氣不升，下利。用干姜黃芩黃連人參湯。芩連苦寒清熱，胃氣得降；干姜辛溫祛下寒，脾氣得升，寒格可解。

   2.腎肺心升降

   　　下焦、上焦。腎肺心。

   太陽病

   　?。?3）表邪內(nèi)陷，肺氣上逆而為微喘。

   　?。?3）肺氣上逆而喘，用杏仁苦降。

   　?。?5）下焦水寒之氣欲上沖。

   　?。?7）心脾兩虛，水氣上沖。

   　?。?4）水蓄下焦，津不上承而渴欲飲水。下竅不利，水邪上逆，胃失和降，水入則吐。

   　?。?6）升降紊亂，吐瀉不止，用梔子豉湯調(diào)理氣機升降。

   　　（127）水停中焦不降，心下悸；水停下焦不降，少腹里急。

   　?。?50）清氣下陷，下利不止。

   　　（160）下焦?jié)彡幹畾馍夏?，心下痞硬，有氣上沖咽感，清陽之氣不升，頭目失養(yǎng)，眩冒。 

   陽明病

   　?。?42）肺氣不降，氣喘息促；清陽不升，頭暈目眩，既喘且冒，大承氣湯證。

   少陰病

   　　（303）陰虛而腎水不能上濟于心，心火無水以制則上亢，心中煩，不得臥。

   3.概言

   　　《傷寒論》所記述的升降：

   　　（1）升降的生理：

   　　　　　人體生理功能正常的循環(huán)運化。

   　?。?）升降的病理：

   　　　　　人體生理功能循環(huán)運化的異常。

   　　　　　　升降是臟腑氣機運化平衡的概括：

   　　　　　　　　心賢水火相濟------心火下濟與賢水上奉：升降傳化；

   　　　　　　　　脾胃相諧------脾升清，胃降濁：升降傳化；

   　　　　　　　　肝脾相和------肝膽疏瀉脾胃：升降傳化；

   　　　　　　　　肺心與大小腸相因------升降傳化；

   　　　　　　　　?肺與膀胱三焦相因------升降傳化。

   　　升降是人體臟腑五行相生、相克、相制化的運動，其常態(tài)則為生養(yǎng)；其異常則為疾病。 

   四、歷代醫(yī)家的“升降”觀

   　　歷代醫(yī)家皆以“升降”作為中醫(yī)證治的綱要，并有系統(tǒng)的論述，形成了中醫(yī)學的“升降學說”，并已經(jīng)超出了“八綱辨證”的范疇。

   　　顧清遠云：“升降者，病機之要也。”

   　　周學海云：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐篇，百病之綱領(lǐng)，生之樞機也。”

   　　上述觀點認為“升降”是病機之要，百病之綱領(lǐng)，生命的樞機。而諸義之要旨，即“升降”是人體生命“環(huán)轉(zhuǎn)——運動——平衡”的核心，其實質(zhì)又是“陰陽”的環(huán)轉(zhuǎn)、運動、平衡。

   1.宋金醫(yī)家李杲

   　　指出自然界一切事物，時刻都在運動、變化。

   　　升降沉浮是宇宙和人體生理、病理的基本運動形態(tài)，即“天地陰陽生殺之理”。

   　“《經(jīng)》言歲半已前天氣主之，在乎升浮也；歲半已后地氣主之，在乎沉降也。升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物，其實一氣也?！?

   　　升降是自然、宇宙的運動規(guī)律。

   　　在人體則以脾胃在精氣的升降運動過程中具有樞紐作用。以胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者。

   　　升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，入濁陰為地。

   　　脾胃傷，有兩種不同之病機轉(zhuǎn)化：或下泄久而降不能升，或上逆久而不降。

   　　李杲重視升降的升發(fā)，認為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機才能洋溢活躍，陰火才能潛降。相反，若谷氣不升，脾氣下流，元氣即虧乏消沉，生機受到影響，陰火可隨之上沖。因此，他臨證立法治則重視升發(fā)脾胃之陽，治方喜用升柴以遂其升生之性。

   　　 即此，其以氣火升降是辨證核心。

   　　脾胃居中焦，是升降運動的樞紐。升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。脾胃健運，方能有“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運化。

   　　脾胃氣虛，升降失常，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，皆可為病。內(nèi)傷病皆氣虛，故升降失常是內(nèi)傷病機的關(guān)鍵。

   　　如內(nèi)障眼病，為元氣不行，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入腦，灼髓?；鹬魃⒁纾组_大。內(nèi)傷目病之病機，也在升降失常。

　　九竅之痰，皆可因升降失常而發(fā)。

　　 外傷發(fā)熱癥，也與升降失常相關(guān)。榮氣不升而反下流，其心肺無所稟受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)外護，陽分皮毛間虛弱，但見風寒便惡。

　　 內(nèi)傷發(fā)熱，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，其熱蒸蒸，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱。 

　　李杲論外感內(nèi)傷諸證，以氣火升降的病機為辨證核心。 

2.肺氣升降失常，清濁逆行

　　明代醫(yī)家戴思恭認為，氣行周流全身，循環(huán)不已，外則護衛(wèi)體表，內(nèi)則溫養(yǎng)臟腑百節(jié)，皆由氣之升降運行。而氣之所以周流不息，無微不至，實賴于肺氣之不斷敷布，即肺主氣而主治節(jié)。 

　　然氣動太過，乖戾失常，使清者變濁，行者留止，或一反順降之勢而變生沖逆，如喘躁、驚駭、狂越、瘡疹隨之而起，此皆氣機火化，實與氣行失節(jié)，升降逆行有關(guān)。 

3.升降病機，為用藥之綱 

　　清代張志聰指出，《傷寒論》確立了辨證的基礎(chǔ)：“其間分析表里、陰陽、寒熱、氣血、邪正、虛實，靡不齊備，明乎傷寒之道，千般病難，不出其范圍焉?！?/span>

　　 張志聰認為《傷寒論》本于運氣學說：“人之陽氣，應天氣之在外；五臟五行，應五運之在中。升降出入，環(huán)轉(zhuǎn)無端?！?nbsp;

　　可見，五臟五行，以升降出入為運，而環(huán)轉(zhuǎn)無端。即升降出入是五臟相生、相克、生化、制約的環(huán)轉(zhuǎn)運動。五臟的功能以升降為循行道路。 

　　又用藥必遵升降之道，以與病機、自然升降相應。用藥當明順逆之道，升降沉浮則順之，寒熱溫涼則逆之。春宜用升以助生氣，夏宜用浮以助長氣，秋宜用降以順收令，冬宜用沉以順封藏。

　　 藥性宜順四時，四時之氣即五臟之氣。如肝主生長不能抑而郁，肺主肅降不能逆而揚。

 4.升降病機辨證是溫病三焦辨證綱領(lǐng) 

　　吳瑭認為傷寒由毛竅而入，自下而上始是太陽；溫病由口鼻而入，自上而下始手太陰，先上焦而后中焦與下焦，故診治不依六經(jīng)而用三焦辨證。 

　　六經(jīng)與三焦，一為橫觀，一為縱觀。

　　 三焦辨證的實質(zhì)，即在于升降的病機辨證。 

　　六經(jīng)辨證以六經(jīng)循行看，是循環(huán)的?！秱摗冯m立六經(jīng)之名，而不在經(jīng)絡(luò)上立說。

　　 風寒溫熱，內(nèi)傷外感，自表及里，有寒有熱，或虛或?qū)?，《傷寒論》中，無所不備。故六經(jīng)提綱，不為經(jīng)絡(luò)所拘又不離經(jīng)絡(luò)，故其病機，有表里的橫向，更有上下的縱向升降。

 5.升降（陰陽氣血） 　

　　唐宗海認為人體的正?；顒樱厍尻柹仙?、濁陰下降，血氣才能正常地循行不息。而主宰清濁升降的樞紐在脾。

　　 清氣遏而不升，濁氣逆而不降，血則上溢或下滲，故止血之法雖多，總莫先于降氣。

　　 治法立則：上而抑之，必使氣不上奔。降肺氣，順胃氣，納腎氣，氣下則血下。凡屬氣逆，必以降逆為主。

　　 若元氣下陷，當升舉元氣為主。 臨證必辨升降病機，方識陰陽氣血之變。

 6.脾胃為升降的總樞

　　 金子久認為人身為一小天地，呼吸升降，效象天地。

　　脾主升，胃主降，飲食入胃，精氣輸脾歸肺以滋養(yǎng)全身，升已而降，下輸膀胱。

　　 肺主治節(jié)，通調(diào)水道，此天氣之降。

　　 氣主呼吸，關(guān)乎肺腎；肺主呼氣，腎主吸氣。 

　　肺氣清肅則升降無礙而呼吸自如，一有逆亂便生乖違。

　　 呼吸不利為逆，升降不順為亂。清陽之氣不通，則升降流行為之窒阻，津液敷布失常。

　　 然，上升之清，下降之濁，全賴中脘之運用。中脘通則清濁升降不混，六臟九竅流行，故脾胃之盛衰，關(guān)乎一身之氣機。中焦無砥柱之權(quán)，則升降不調(diào)，故脾胃為人體升降之總樞紐。

 7.升降（肝胃相調(diào)）

　　 張錫純認為肝主左而宜升，胃主右而宜降。肝氣不升則先天之氣化不由肝上達，胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸。

　　 肝氣郁又胃氣不降之證，其因即當升者不升，當降者不降。臨證必辨其升降病機。

五、結(jié)語

　　升降是對人體功能“環(huán)轉(zhuǎn)—運動—平衡”運化的概括。 

　　“環(huán)轉(zhuǎn)—運動—平衡”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對天人相應、人體陰陽消長的概括。

　　 “環(huán)轉(zhuǎn)—運動—平衡”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》大要。

　　 升降辨證是對人體臟腑生理功能態(tài)勢的“正”、“邪”辨識。

　　 升降辨證不屬于“八綱”，但涉足“八綱”。

　　 升降辨證非“臟腑辨證”，但已具其實質(zhì)。

　　 升降辨證非“氣血辨證”，但也寓其中，等等。

　　 升降辨證似應有其“歸屬”，或應“自立門戶”？

　　 因為有“病機之要”、“百病之綱領(lǐng)”、“生之樞機”諸說，也可見這“升降辨證”的分量了。