冠心病合并房顫患者的抗栓治療，最新專家共識的推薦~

秋原勁草 2020-08-06

展開全文

近期，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合中華心血管病雜志編輯委員會組織相關(guān)專家共同制定了《冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識》，主要解決不同類型冠心病合并房顫患者抗栓治療臨床實踐中的問題。關(guān)于冠心病合并心房顫動患者抗栓治療，共識主要涉及以下內(nèi)容。

ACS和/或PCI合并AF患者的抗栓治療方案

1、急性期抗栓治療

所有口服抗凝藥物（OAC）治療的房顫患者在發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）后應(yīng)立即口服負(fù)荷劑量阿司匹林（100~300 mg），然后維持劑量為75~100 mg/d。在已了解冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)或緊急情況下，如很可能行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），可考慮采用P2Y12 受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理（圖1）；在不了解冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)時，應(yīng)延遲至行PCI 時再使用P2Y12 受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。

與氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛雖然效果更為明顯，但出血風(fēng)險也更高，因此P2Y12受體拮抗劑應(yīng)首選氯吡格雷。對于使用維生素K拮抗劑（VKA）的患者，氯吡格雷負(fù)荷劑量一般選擇300 mg；由于數(shù)據(jù)有限，無論是否中斷非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（NOAC）治療，氯吡格雷負(fù)荷劑量根據(jù)常規(guī)臨床實踐建議選擇300或600 mg。

對于缺血/血栓（如ACS）風(fēng)險高、出血風(fēng)險低的患者，替格瑞洛可能是合理的選擇；替格瑞洛負(fù)荷劑量為180 mg，維持劑量為90 mg 每日2次；若P2Y12 受體拮抗劑選擇替格瑞洛，則不建議使用阿司匹林（避免三聯(lián)治療）。

對于VKA治療且行冠狀動脈造影和/或PCI的患者，中斷VKA并不能減少出血，中斷VKA同時用肝素橋接可能增加出血，因此術(shù)前通常無需停用VKA，但需查INR。術(shù)中應(yīng)使用普通肝素預(yù)防橈動脈閉塞，并可能減少術(shù)中血栓栓塞事件，但應(yīng)監(jiān)測活化凝血時間（ACT）。由于正在使用VKA治療，普通肝素應(yīng)采用低劑量（30~50 U/kg），并在ACT（維持≥225 s）指導(dǎo)下使用（圖2）。

對于NOAC 治療的患者，急診PCI 無需中斷NOAC。而擇期PCI則可考慮在術(shù)前停藥，停藥時間取決于使用的藥物和腎功能（通常術(shù)前停藥12~24 h，達(dá)比加群酯經(jīng)腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長術(shù)前停藥時間），均無需橋接治療。無論NOAC是否中斷治療，術(shù)中均需在ACT指導(dǎo)下使用肝素治療。PCI術(shù)后早期，如當(dāng)天晚上或次日早晨，建議開始NOAC（術(shù)前劑量）治療。術(shù)中抗凝除了肝素類藥物，也可考慮采用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后1.75 mg·kg-1·h-1，維持至術(shù)后3~4 h）作為替代，但不推薦使用磺達(dá)肝癸鈉。

2、術(shù)后及出院后抗栓治療

本共識推薦大多數(shù)患者出院后采用OAC+P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗栓治療（圖1）。無論支架類型如何，雙聯(lián)抗栓治療的獲益都是一致的。

OAC治療：如無禁忌證，大多數(shù)冠狀動脈支架術(shù)后合并房顫患者應(yīng)首選NOAC，而非VKA。

對于PCI術(shù)前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且無血栓栓塞/出血并發(fā)癥的前提下術(shù)后可繼續(xù)使用VKA；合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者選擇VKA；合并嚴(yán)重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），現(xiàn)階段仍首選VKA，INR 目標(biāo)值為治療范圍下限（2.0~2.5）。具有抗凝指征的房顫患者如無禁忌證，應(yīng)終生持續(xù)抗凝治療。

抗血小板治療：對于考慮采用雙聯(lián)抗栓治療的患者，PCI圍術(shù)期需加用阿司匹林（三聯(lián)治療）直至出院。對于高缺血/血栓栓塞和低出血風(fēng)險的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后1個月，但很少超過1個月。大多數(shù)雙聯(lián)抗栓的患者應(yīng)考慮在術(shù)后1年時停用抗血小板治療；低缺血/血栓栓塞和高出血風(fēng)險的患者可在PCI 術(shù)后6個月停用抗血小板治療；高缺血/血栓栓塞和低出血風(fēng)險的患者，1年后繼續(xù)雙聯(lián)抗栓治療可能是合理的（圖1）。PCI 術(shù)后1年由醫(yī)師決定選用何種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷），建議繼續(xù)服用之前的抗血小板藥物、不換藥。

停用抗血小板治療藥物后，應(yīng)繼續(xù)給予卒中預(yù)防劑量的OAC。雙聯(lián)抗栓治療時如采用低劑量利伐沙班（15 mg每日1次，肌酐清除率30~50 ml/min時10 mg每日1次），在停用抗血小板治療藥物后應(yīng)采用足劑量利伐沙班（20 mg每日1次，肌酐清除率30~50 ml/min時15 mg每日1次）。

3、房顫患者PCI 圍術(shù)期注意事項

房顫患者PCI圍術(shù)期應(yīng)綜合考慮多方面因素（圖1），如術(shù)前應(yīng)考慮PCI適應(yīng)證和風(fēng)險評估，術(shù)中考慮血管徑路和支架選擇，術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險評估，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），避免使用NSAID等。

①術(shù)前注意事項如下：

（1）PCI適應(yīng)證：需OAC治療的PCI患者優(yōu)化抗栓治療較為復(fù)雜，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握PCI適應(yīng)證。建議根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》選擇適合PCI的患者。ACS患者以及強(qiáng)化藥物治療的情況下仍存在缺血癥狀、存在較大范圍心肌缺血證據(jù)且預(yù)判PCI潛在獲益大于風(fēng)險的穩(wěn)定性冠心病患者可考慮進(jìn)行血運(yùn)重建。對血運(yùn)重建獲益不明確的患者建議保守抗栓治療。

（2）風(fēng)險評估：對于需OAC聯(lián)合抗血小板治療的患者，應(yīng)根據(jù)其特征制定詳細(xì)的治療策略。風(fēng)險評分可輔助篩查缺血、血栓栓塞及出血事件高風(fēng)險患者，并有助于明確抗栓治療的強(qiáng)度和療程。對于同時存在缺血/血栓栓塞及出血事件高風(fēng)險的患者，應(yīng)詳細(xì)權(quán)衡每種藥物的獲益與風(fēng)險，同時考慮患者意愿。在確定抗栓治療強(qiáng)度和療程時，應(yīng)動態(tài)評估患者的血栓栓塞和出血風(fēng)險。

②術(shù)中注意事項：

PCI患者采用橈動脈徑路可減少出血風(fēng)險。對于高出血風(fēng)險的患者，包括需聯(lián)合抗血小板、抗凝治療的患者，應(yīng)首選橈動脈徑路。OAC治療患者如術(shù)前不能中斷抗凝或PCI時INR處于治療范圍，橈動脈徑路可能更安全?；诎踩院童熜?，推薦首選新一代藥物洗脫支架。目前生物可降解支架仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

③術(shù)后注意事項：

PCI及起始OAC治療后早期缺血和出血風(fēng)險較高，術(shù)后前幾個月應(yīng)密切監(jiān)測。VKA 治療患者INR 波動性大，更應(yīng)密切監(jiān)測（尤其在治療早期）。NOAC治療患者應(yīng)監(jiān)測腎功能，必要時調(diào)整劑量。不應(yīng)因小出血或瘀斑而隨意停止抗栓治療，而應(yīng)及時就診。應(yīng)定期評估患者缺血和出血風(fēng)險，以及時調(diào)整治療方案。

術(shù)后推薦使用PPI、避免使用NSAID：可考慮使用PPI以減少胃腸道出血，尤其對于聯(lián)合抗栓治療的患者。PPI與氯吡格雷之間的相互作用并非類效應(yīng)，僅與抑制P450 2C19活性的PPI（如奧美拉唑和埃索美拉唑）有相互作用。因此，應(yīng)首選不影響P450 2C19 活性的PPI（如泮托拉唑和雷貝拉唑等）。應(yīng)避免使用NSAID，因其可影響阿司匹林療效，同時增加出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險。

穩(wěn)定性冠心病合并房顫的抗栓治療

根據(jù)CHA2DS2?VASc評分，如穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者具有抗凝指征，推薦應(yīng)用卒中預(yù)防劑量的OAC單藥治療。

對于具有高缺血風(fēng)險、無高出血風(fēng)險的患者可考慮在長期OAC（如利伐沙班）基礎(chǔ)上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。對于適合NOAC 的患者，推薦NOAC優(yōu)于VKA。

高缺血風(fēng)險，即彌漫性多支病變的冠心病，且伴以下至少1種情況：（1）需藥物治療的糖尿??；（2）再發(fā)心肌梗死；（3）外周動脈疾?。唬?）估算的腎小球濾過率（eGFR）15~59 ml·min-1·1.73 m-2。

高出血風(fēng)險：（1）既往有腦出血或缺血性卒中史；（2）其他顱內(nèi)疾病史；（3）近期胃腸道出血或胃腸道出血導(dǎo)致的貧血；（4）與出血風(fēng)險增加相關(guān)的其他胃腸道疾??；（5）肝功能不全；（6）出血傾向或凝血障礙；（7）高齡或體弱；（8）需透析或eGFR<15 ml·min-1·1.73 m-2。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2020,48(07):552-564.