肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴(yán)重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞肺癌在作出診斷時(shí)約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，其中以大細(xì)胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。

　　什么是肺癌腦轉(zhuǎn)移？肺內(nèi)血管豐富，易于癌細(xì)胞四處逃竄。

　　肺癌轉(zhuǎn)移與其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最大的區(qū)別在于：其他腫瘤往往先發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，然后才發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，也就是說(shuō)其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移路徑一般先到達(dá)肺，然后才能去大腦。不過(guò)海得康告訴大家不用害怕，大部分腫瘤細(xì)胞很難到達(dá)腦。因?yàn)榉蚊?xì)血管床承擔(dān)第一次阻滯及濾過(guò)的功能，癌細(xì)胞在這里就被肺毛細(xì)血管過(guò)濾了。但肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管濾過(guò)而直接入腦。所以肺癌腦轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移過(guò)程比較直接。

　　肺癌腦轉(zhuǎn)移有哪些癥狀？

　　肺癌腦轉(zhuǎn)后癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床也常因癥狀不明而誤診，患者在治療期間如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，制定相應(yīng)處理方法。

　　(1) 頭痛：腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時(shí)加重；②伴隨惡心、嘔吐；③因咳嗽或緊張而加??；④伴隨意識(shí)障礙或昏睡。

　　(2) 嘔吐：由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射狀。

　　(3) 視力障礙：顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺(jué)細(xì)胞，致視力下降。

　　(4) 精神異常：位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。

　　(5) 單側(cè)肢體感覺(jué)異?；驘o(wú)力：位于腦半球中部的頂葉，專管感覺(jué)，該部位腫瘤常會(huì)導(dǎo)致單側(cè)肢體痛、溫、震動(dòng)、形體辨別覺(jué)減退或消失。

　　(6) 幻嗅：顳葉部腫瘤可在其刺激下出現(xiàn)幻嗅，即可聞到一種并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。

　　(7) 偏癱或踉蹌步態(tài)：小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。

　　(8) 耳鳴、耳聾：此種多在打電話時(shí)發(fā)覺(jué)，即一耳能聽到，另一耳聽不到，該表現(xiàn)多是聽神經(jīng)瘤先兆。

　　肺癌腦轉(zhuǎn)后有什么辦法？

　　通常人們認(rèn)為肺癌腦轉(zhuǎn)移是危急病癥，很多患者及家屬面對(duì)這個(gè)情況往往束手無(wú)策。海得康告訴您，不要怕。近幾年隨著抗癌方法越來(lái)越多，腦轉(zhuǎn)治療手段也越來(lái)越完備。尤其對(duì)非小細(xì)胞肺癌研究進(jìn)展，治療手段多樣化。手術(shù)和放療可處理局部病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細(xì)胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統(tǒng)，追殺癌細(xì)胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉(zhuǎn)移打趴下。

　　《中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2017 版）》針對(duì)不同類型肺癌給出了具體臨床診療路徑：

　　非小細(xì)胞肺癌

　　目前非小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的后續(xù)治療方式較多，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，臨床上往往采用單個(gè)治療或聯(lián)合治療的方式。

　　1、局部治療

　　手術(shù)：對(duì)于顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶或針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行立體定向放射治療。

　　手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解轉(zhuǎn)移灶占位效應(yīng)，并且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據(jù)顱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目及大小等謹(jǐn)慎決定是否手術(shù)。

　　立體定向放療（SRS）、全腦放療（WBRT）：驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌患者（NSCLC）無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移， 僅有1~4個(gè)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移時(shí)，優(yōu)先推薦腦部立體定向放療治療。

　　對(duì)于較大的病灶，經(jīng)評(píng)估符合適應(yīng)癥后，也可考慮手術(shù)切除。

　　腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在5~10個(gè)，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。

　　無(wú)論是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀體征（噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強(qiáng)直等），腦室擴(kuò)張、脫水劑無(wú)法緩解高顱壓癥狀及無(wú)梗阻性腦積水證據(jù)患者，可能需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。

　　2、藥物治療

　　化療相關(guān)

　?、貼SCLC腦轉(zhuǎn)患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合順鉑方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯(lián)合培美曲塞可以提高腦轉(zhuǎn)移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉(zhuǎn)患者一個(gè)有效治療選擇。

　?、诩韧邮苓^(guò)全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺。替莫唑胺能透過(guò)血腦屏障，對(duì)于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。此外替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與全腦放療序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的疾病控制率。

　　靶向治療相關(guān)

　?、貳GFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者， 一線治療藥物優(yōu)先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細(xì)胞，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床活性。有研究顯示，與目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奧希替尼將腦轉(zhuǎn)移患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)至15.2個(gè)月，并降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

　?、贏LK重排陽(yáng)性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療?？诉蛱婺嶂委熀竽X轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時(shí)，建議針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行放療。阿來(lái)替尼、塞瑞替尼等新一代 ALK-TKI藥物對(duì)腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個(gè)月后，若病灶最大經(jīng)縮小不到30%時(shí)可聯(lián)合放療。

　?、垓?qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療?；仡櫡治龆囗?xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，貝伐單抗使用對(duì)顱內(nèi)外病灶有效率近似，對(duì)比單純化療均能大大提升有效率以及無(wú)疾病進(jìn)展期。

　　免疫治療相關(guān)

　　驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療可以選擇K藥（派姆單抗）聯(lián)合化療。KEYNOTE-189研究評(píng)估K藥聯(lián)合鉑類聯(lián)合培美曲塞化療對(duì)比單獨(dú)化療組，腦轉(zhuǎn)移患者總生存期分別為19.2個(gè)月和7.5個(gè)月。總而言之，對(duì)腫瘤擴(kuò)散到大腦非小細(xì)胞肺癌患者與沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者有相同的治療效果。

　　3、藥物聯(lián)合局部治療

　?、侔邢蛩幹委熎陂g腦轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展時(shí)推薦繼續(xù)靶向治療同時(shí)聯(lián)合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術(shù))或更換新一代靶向藥。多個(gè)回顧性分析顯示，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者靶向治療出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移局部進(jìn)展后，繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療患者的無(wú)進(jìn)展生存期可繼續(xù)延長(zhǎng)4~11個(gè)月。

　　②出現(xiàn)腦危象(腦轉(zhuǎn)移灶引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙或顱高壓)經(jīng)脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮行手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象。如果已無(wú)有效的抗腫瘤治療方法， 則手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象的價(jià)值不大。

　?、圮浤X膜轉(zhuǎn)移診斷后，推薦全身治療無(wú)效后才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行全身治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物未能延長(zhǎng)軟腦膜轉(zhuǎn)移患者生存期。因此不建議常規(guī)鞘注化療藥物，僅在全身治療無(wú)效后試用化療藥物鞘注。

　　小細(xì)胞肺癌

　　小細(xì)胞肺癌治療方案可能包括手術(shù)，化療和放射治療組合。依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物是小細(xì)胞肺癌伴無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移一線化療方案，廣泛期小細(xì)胞肺癌伴無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移一線治療采用全身化療，化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時(shí)再考慮全腦放射療法（WBRT）。

　　在治療中，我們可能會(huì)面對(duì)病情反復(fù)和治療副作用，這個(gè)時(shí)候千萬(wàn)不要忍耐，要及時(shí)和醫(yī)生溝通反饋，進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、對(duì)癥治療。因?yàn)槲覀兊哪X組織是非常脆弱的，長(zhǎng)時(shí)間的腦水腫或者其他病變，可能會(huì)造成部分腦組織不可逆的損傷，及時(shí)的處理也可以避免將來(lái)追悔莫及。

　　患者護(hù)理應(yīng)該怎么做？

　　不同患者采取的治療方式不同，相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法也不一樣。包括圍手術(shù)期的護(hù)理，放化療后的護(hù)理，藥物不良反應(yīng)的護(hù)理等。臨床上應(yīng)該根據(jù)具體的臨床癥狀制定相應(yīng)的處理方法。

　　以放療為例，患者在接受放療后身體較弱，免疫力低下，在日常護(hù)理中應(yīng)注意避免感染，為患者提供便利安全的環(huán)境。

　　1、患者在起床、如廁、行走等過(guò)程中均需要家屬陪同，防止暈厥跌倒；

　　2、日常生活中應(yīng)避免手抓、日曬、冷熱刺激照射皮膚，出現(xiàn)皮膚潰爛破損等情況需遵醫(yī)囑用藥處理，瘙癢難耐者可提供3%薄荷粉均勻撒于局部緩解癥狀。

　　3、大部分患者在治療后大多伴有胃腸道不良反應(yīng)，因此在飲食原則上要少食多餐，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣來(lái)制定健康的食譜，這樣有利于提高患者的食欲。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提高機(jī)體的抵抗力，適當(dāng)增加膳食纖維攝入量預(yù)防便秘。忌食辛辣、忌生冷刺激性食物，忌煙酒。

　　4、生活中應(yīng)注意勞逸結(jié)合保持身心愉悅，出院的患者應(yīng)牢記按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

　　腦轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行預(yù)防？

　　對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，這時(shí)候才會(huì)想到用輔助檢查來(lái)確診，但此時(shí)腫瘤已經(jīng)形成了規(guī)模，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。但是有些沒(méi)有出現(xiàn)癥狀的患者也需要定期進(jìn)行檢查，早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，把腦轉(zhuǎn)扼殺在搖籃里面！

　　在上述提到的影像學(xué)檢查中，MRI是首選！因?yàn)镸RI對(duì)于腦這種軟組織顯像效果最好。缺點(diǎn)就是價(jià)格相對(duì)昂貴，但按照醫(yī)生給的檢測(cè)頻率，也不會(huì)經(jīng)常使用，所以是最優(yōu)選擇！增強(qiáng)掃描更加可以看到明顯強(qiáng)化。CT和PET作為第二選擇，可以發(fā)現(xiàn)一些較大的轉(zhuǎn)移腫瘤。

　　有些患者可能會(huì)被建議腰穿進(jìn)行腦脊液檢查，這些檢查對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者有助于明確診斷。

　　因?yàn)椴煌颊叩那闆r不同，所以在治療過(guò)程中，患者可以根據(jù)自己醫(yī)生的要求定期進(jìn)行腦部檢查，防治肺癌腦轉(zhuǎn)移。