作者/劉渡舟

在明、清兩代，一些杰出的醫(yī)家，如張景岳、程鐘齡、江筆花等人，他們從六經(jīng)辨證中抽出陰陽兩綱，以統(tǒng)領(lǐng)表里、寒熱、虛實(shí)的辨證，當(dāng)時(shí)受到醫(yī)家的重視和歡迎。后來又加以發(fā)展和完善，才成為現(xiàn)在的八綱辨證。從江氏的《表里虛實(shí)寒熱辨》之文，還可看出當(dāng)時(shí)的提法，只是陰陽稱綱，然表里虛實(shí)寒熱猶未被提到綱的高度。

江氏說：“凡人之病，不外乎陰陽。而陰陽之分，總不離乎表里、虛實(shí)、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽，虛為陰，實(shí)為陽，寒為陰，熱為陽，良醫(yī)之救人，不過辨此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯(cuò)認(rèn)此陰陽而已。”他的說法和張景岳的“兩綱”、“六變”的主張基本相似?？梢哉f，這是八綱辨證體系形成前的雛形階段。我們今天重溫八綱辨證體系的發(fā)展和臨床運(yùn)用情況，作為我們的參考和借鑒，也是很有必要的。

然而，必須指出的是，八綱辨證的思想源于《傷寒論》的六經(jīng)辨證。而在《傷寒論》中，六經(jīng)與八綱則又是緊密相連、密切結(jié)合、缺一不可的。這是因?yàn)?，六?jīng)是物質(zhì)的，是臟腑經(jīng)絡(luò)的概括，辨證必須建立在物質(zhì)的基礎(chǔ)上，所以諸病不能越出六經(jīng)的范圍。然而六經(jīng)的證候表現(xiàn)，也不能離開八綱分證的規(guī)律，所以兩者必須相結(jié)合才能完善地用于臨床辨證。現(xiàn)將八綱辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合的具體方法介紹如下：

一、陰陽

《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本”，“生之本，本于陰陽?！惫赎庩杻删V，既為六經(jīng)之綱，又是八綱之綱，用以統(tǒng)攝諸證及其發(fā)展變化。

1.太陽病

太陽與少陰為表里，而有陰陽之分。若脈浮發(fā)熱而惡寒的，則為病發(fā)于太陽，叫做陽證。若脈沉，無熱而惡寒的，為病發(fā)于少陰，則叫陰證。

2.陽明病

陽明與太陰為表里，故有陰陽之分。若身熱汗出，不惡寒，反惡熱的，則為病發(fā)于陽明，叫做陽證；若陽明中寒，內(nèi)轉(zhuǎn)太陰，而不能食，小便不利，手足出涼汗，大便初硬后溏，為病發(fā)于太陰，則叫做陰證。

3.少陽病

少陽與厥陰為表里，而有陰陽之變。若其人往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔，為病發(fā)于少陽，則叫做陽證。若見耳聾、囊縮而厥，水漿不入，舌苔黑滑，為病發(fā)于厥陰，則叫做陰證。

六經(jīng)為病，皆有陰陽兩方面的問題。于此用對立發(fā)展的眼光看問題，則叫做二分法的思想。夫能分則能辨，由此也才能統(tǒng)攝六經(jīng)，進(jìn)而辨清表里、寒熱、虛實(shí)等證。

由上述可見，陽經(jīng)之病，多發(fā)于六腑，因腑為陽，氣血充盈，抗邪有力，故以各種熱象為特點(diǎn)；陰經(jīng)之病，多發(fā)于五臟，因臟為陰，氣血虛寒，抗邪無力，故以各種寒象為特點(diǎn)。若推而廣之：凡身輕、氣喘、口鼻氣熱、目睛了了，不能睡眠；或熱極朦朧，視物不清；或目赤多眵；或身熱面赤唇紅；或煩渴而小便紅黃，則皆為陽證的反映。若身重，口鼻氣冷，目不了了，但欲臥寐，面色不紅，四肢厥冷，爪甲色青，吐利而小便色白，則皆為陰證的反映。

古人說：“陽極似陰，陰極似陽”，所以，辨陰證陽證時(shí)，須區(qū)別其真?zhèn)畏讲槐黄浔硐笏?。《傷寒論》?1條說：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！彼浴白C”有真?zhèn)危扒椤眲t可信。故以“欲”與“不欲”而察其真相。臨床之時(shí)，若師其法，則庶幾近之。

二、表里

陰陽六經(jīng)為病，皆有一個(gè)發(fā)病部位的問題。故認(rèn)清表里病位，則汗、下之法，方能用之不殆。

1.太陽病表里證

(1)太陽病表證：六經(jīng)為病，只有太陽病能當(dāng)表證的提綱，這是與太陽的生理特點(diǎn)分不開的。太陽經(jīng)上連于風(fēng)府，為諸陽主氣，故它總六經(jīng)而統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之外藩，所以，太陽主表。另外，六經(jīng)各有經(jīng)、腑之分，凡經(jīng)受邪，而與腑比較，則因經(jīng)在外而有表證的含義。

《傷寒例》說：“尺寸俱浮者，太陽受病也，當(dāng)一二日發(fā)。以其脈上連風(fēng)府，故頭項(xiàng)痛、腰脊強(qiáng)?！薄秱摗返?條的“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等證候，皆說明了邪傷太陽經(jīng)表，太陽經(jīng)氣不利而發(fā)病的特點(diǎn)。

(2)太陽病里證：太陽之腑為膀胱，而居于下焦之里。若太陽在經(jīng)之邪不解，邪氣隨經(jīng)入腑，由表及里，則有蓄水和蓄血的病變。我們將它叫做太陽病的里(腑)證。

太陽蓄水證：以脈浮，微熱，消渴引飲，小便不利為主證，甚或見飲水則吐的，則叫做“水逆”。

太陽蓄血證：太陽病，脈微而沉，反映了表邪入里，而有少腹硬滿，精神發(fā)狂；或少腹急結(jié)，精神如狂，然小便自利，故知為熱與血結(jié)，而與水無關(guān)。

2.陽明病表里證

(1)陽明病表證：《傷寒例》說：“尺寸俱長者，陽明受病也，當(dāng)二三日發(fā)。以其脈挾鼻、絡(luò)于目，故身熱、目疼、鼻干，不得臥?！背蔁o己注：“陽明脈起于鼻交頞中，絡(luò)于目。陽明之脈，正上頏顙，還出目系……目疼鼻干者，經(jīng)中客邪也?！贝俗C還有發(fā)熱、惡寒、無汗、緣緣面赤、額頭作疼、脈浮而長等證候。

(2)陽明病里證：若胃腸受邪，則叫陽明病里證。《傷寒論》第218條的“傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難….”，即指陽明胃腸里證為病。里證不能發(fā)汗，發(fā)汗則傷津液，故而大便難。

3.少陽病表里證

(1)少陽病表證：少陽為半表半里，位居兩脅，然從經(jīng)腑而分，亦有表里之證。

《傷寒例》說：“尺寸俱弦者，少陽受病也，當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳，故脅痛而耳聾?！背蔁o己注：“胸脅痛而耳聾者，經(jīng)壅而不利也?！倍秱摗返?64條亦記載了“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者……”等的少陽經(jīng)證。

(2)少陽病里證：指的是少陽腑證?！秱摗返?63條說：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！睘樾盁崛胗谀懜?，迫使膽汁上溢則口苦，故稱為少陽病的里證。

4.太陰病表里證

(1)太陰病表證：《傷寒例》說：“尺寸俱沉細(xì)者，太陰受病也，當(dāng)四五日發(fā)。以其脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干?！薄秱摗返?74條的“太陰中風(fēng)，四肢煩疼……”；第276條的“太陰病，脈浮者?？砂l(fā)汗……”都反映了太陰脾家經(jīng)表為病的事實(shí)。

(2)太陰病里證：《傷寒論》第279條說：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也……”則說明誤下之后，在表之邪傳入太陰之里，出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛的太陰里證。

5.少陰病表里證

(1)少陰病表證：《傷寒例》說：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當(dāng)五六日發(fā)。以其脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！边@是論述少陰經(jīng)的熱證?！秱摗返?01條說：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，則是論述了少陰陽虛，經(jīng)表受寒之證。

(2)少陰病里證：是指少陰心腎兩臟之病。如《傷寒論》第323條的“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。又285條說：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里……”這兩條說明了少陰病既有陽虛的里寒證，又有陰虛的里熱證。

6.厥陰病表里證

(1)厥陰病表證：《傷寒例》說：“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當(dāng)六七日發(fā)。以其脈循陰器，絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮?！倍秱摗返?51條又說：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！币陨蟽蓷l反映了厥陰病經(jīng)熱和經(jīng)寒為病的特點(diǎn)。

(2)厥陰病里證：《傷寒論》第352條說：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！薄皟?nèi)有久寒”，是指厥陰臟寒里證而言。

以上我們用表里兩綱，以反映六經(jīng)的經(jīng)絡(luò)、臟腑之為病，這才能體現(xiàn)出中醫(yī)辨證學(xué)的系統(tǒng)和完整。如果只講臟腑的里證，而不講經(jīng)絡(luò)的表證，則失六經(jīng)辨證的宗旨。所以八綱辨證必須與六經(jīng)辨證結(jié)合起來，才不致失于片面。

三、寒熱

寒熱兩綱，為反映六經(jīng)寒熱病情而設(shè)。它以疾病有寒熱兩種情況的客觀存在，故作為臨床治療中辨證分型的依據(jù)。因此，它便把表里、陰陽為病的具體病情概括無遺。

1.太陽病寒熱證

(1)太陽病寒證：太陽主表，然表病有寒熱之分，不可不察。如《傷寒論》第3條的“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這條以惡寒、體痛、脈緊反映出表寒為病的特點(diǎn)，故可稱為太陽病的表寒證。

(2)太陽病熱證：有寒必有熱，此乃相對而生之故。然太陽病表熱證，不外以下兩種形式：一是感受溫?zé)嵝皻?，如《傷寒論》?條的“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。因溫?zé)嶂吧性谔?，未全入里，故叫太陽病表熱證。一是由于風(fēng)寒束表，日久不解，則寒郁化熱，而脈由緊變緩，身由疼變重，身無汗而精神煩躁者，也可稱為太陽病表熱證；此外尚有27條的“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯”，也屬于太陽病表熱證的一種。

2.陽明病寒熱證

(1)陽明病里寒證：陽明主里，而以里證為主。然里證有寒熱之分，試述如下：

《傷寒論》第226條說：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！贝藯l論陽明里寒作噦。而243條說：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”此條論里寒作嘔，并提出了治法。

(2)陽明病里熱證：陽明病的里熱證，有在上、在中、在下的不同。熱在上，郁于膈脘，則心中懊憹，舌上生苔；熱在中則渴欲飲水，口干而燥；熱在下，則脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，而小便不利。

3.少陽病寒熱證

(1)少陽病寒證：其證胸脅滿悶，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，腹中脹，大便溏，脈弦遲等證。

(2)少陽病熱證：其證以口苦，心煩，咽干，目眩為主。

4.太陰病寒熱證

(1)太陰病寒證：《傷寒論》第277條說：“自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也……”“臟有寒”，指脾有寒，故證見腹瀉而不渴。

(2)太陰病熱證：《傷寒論》第278條說：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃?！?/p>

太陰為濕土，故發(fā)病而有濕熱與寒濕的不同，必須辨清而不能相混。

5.少陰病寒熱證

(1)少陰病寒證：少陰病寒證，包括甚廣，《傷寒論》第282條說：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也……小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”“以下焦虛有寒”一語，道破了少陰病的寒證實(shí)質(zhì)。

(2)少陰病熱證：《傷寒論》第303條說：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥……”說明了少陰病熱證煩躁的情況。

6.厥陰病寒熱證

(1)厥陰病寒證：《傷寒論》第352條說：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！闭f明了其人肝有久寒，表現(xiàn)為下焦積冷，少腹冷痛，或上逆作嘔等證。

(2)厥陰病熱證：厥陰病的熱證，或感受熱邪為??；或陽氣被郁，久而化熱；或厥陰陽復(fù)太過，熱氣有余等所致，茲舉熱厥一例，以資說明：《傷寒論》第335條說：“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”說明了厥陰內(nèi)熱而有致厥之機(jī)。

四、虛實(shí)

虛實(shí)兩綱，常以反映六經(jīng)為病，正邪斗爭的虛實(shí)情況，大概來講，凡三陽經(jīng)病，多以實(shí)證為主，三陰病中多以虛證為主。

1.太陽病虛實(shí)

(1)太陽病表虛證：太陽病為表證，若表證汗出的，則叫表虛證。如《傷寒論》第12條的“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”是說太陽病表邪的虛證。

(2)太陽病表實(shí)證：太陽病表證，若無汗而喘的，則叫表實(shí)證。如《傷寒論》第35條的“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”，是說的太陽表邪的實(shí)證。

2.陽明病虛實(shí)

(1)陽明病里虛證：陽明主里，而有虛實(shí)之分。陽明病的里虛證，如《傷寒論》第196條說：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！背蔁o己注：“胃為津液之府，氣虛津少，病則反無汗。胃候身之肌肉，其身如蟲行皮中者，知胃氣久虛也?！?/p>

按：太陽主表，故以有汗為虛，無汗為實(shí)。陽明主里，則以有汗為實(shí)，無汗為虛，以見表里虛實(shí)之辨。

(2)陽明病里實(shí)證：陽明病的里實(shí)證，以“不更衣”、“大便難”為主要臨床表現(xiàn)?！秱摗返?80條的“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，就是論述陽明為病的特點(diǎn)。里實(shí)的具體證候有：不大便，腹?jié)M疼痛，或繞臍疼痛；或腹?jié)M不減，反不能食，脈沉緊，或沉遲有力，舌苔黃燥等證。

3.少陽病虛實(shí)

(1)少陽病虛證：少陽病的虛證，如《傷寒論》第100條的“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。少陽病，脈本弦，今浮取而澀，沉取而弦，與太陽病的“尺脈遲”意義相同，反映了少陽病挾虛而氣血不足之象。先與小建中湯以扶正氣之虛，后用小柴胡湯(似當(dāng)去黃芩加芍藥)以和解少陽之邪。

今之肝炎患者，每見脅痛不止，服藥而不效，脈弦澀遲的，余每用小建中湯取效。此乃“肝苦急，急食甘以緩之”之法。肝病用糖治療，蓋古已有之，非始自于今。

(2)少陽病實(shí)證：是指少陽病胸脅苦滿，心下急，郁郁微煩，嘔不止，大便秘結(jié)，口苦心煩，脈弦滑有力等證。

4.太陰病虛實(shí)

(1)太陰病虛證：太陰病的虛證，往往和寒證相連，如《傷寒論》第273條的“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞕”。這一條充分反映了脾氣虛寒的吐利之證。然臨床所見，厥陰病寒證的吐利，是以吐為主而下利為次；而太陰病的寒證吐利，則以下利為主而嘔吐為次，不可不知。

(2)太陰病實(shí)證：《傷寒論》第279條說：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也……”；“大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！本驼f明了脾實(shí)可下之證。然其脈必沉而有力，如脈弱者，則不可用。

5.少陰病虛實(shí)

(1)少陰病虛證：少陰病的虛證，應(yīng)當(dāng)分析陰虛和陽虛，如《傷寒論》第286條說：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也?！边@一條是講，因脈微陽虛，故禁用汗法。第285條說：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗?！边@條以脈細(xì)數(shù)陰虛，故禁用汗法，從中反映出：少陰病的虛證而有陰陽之分。

(2)少陰病實(shí)證：俗云：腎無實(shí)證，肝無虛證，此乃粗略之言，固不足法。然少陰病的實(shí)證從何得之?多以“中臟溜腑”的方式形成。如《傷寒論》第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”。此條說明，燥熱內(nèi)實(shí)，迫陰下奪，窮必及腎，成為少陰病可下的實(shí)證。

6.厥陰病虛實(shí)

(1)厥陰病虛證：厥陰病的虛證，有陽氣虛和血虛的不同。陽虛者，如《傷寒論》353條說：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”是說的厥陰陽虛寒證。血虛者，如《傷寒論》第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！笔钦f的厥陰血虛受寒之證治。

(2)厥陰病實(shí)證：厥陰病的實(shí)證，而有痰壅水停，熱結(jié)使肝的疏泄不利，氣機(jī)不達(dá)，而發(fā)生厥逆之變。如《傷寒論》第355條說：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！贝藯l論述了痰邪凝結(jié)胸中，厥陰氣機(jī)不利的手足厥冷之證。又第356條說：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！贝藯l是論水停于胃，肝不疏泄，氣機(jī)不達(dá)，手足厥冷之證，因內(nèi)有水邪，故稱為實(shí)證。

小結(jié)

通過以上八綱辨證與六經(jīng)辨證結(jié)合來看，于每一經(jīng)中，皆有陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)方面的變化，用以反映六經(jīng)為病的證候規(guī)律，所以說它有辨證的綱領(lǐng)意義。然而八綱辨證又是在六經(jīng)為病基礎(chǔ)之上的客觀反映，因此，八綱與六經(jīng)是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體，是不可分割的。如果人為地把它們分割開來，則就必然破壞八綱辨證的物質(zhì)精神和六經(jīng)辨證的客觀存在。

同時(shí)，中醫(yī)的辨證學(xué)說，是體現(xiàn)于經(jīng)絡(luò)臟腑的生理病理變化的運(yùn)動(dòng)，所以唯有用八綱辨證方法才能統(tǒng)攝經(jīng)、腑表里的病位；陰陽臟腑的病性；以及陰陽寒熱、正邪虛實(shí)，無不一以貫之，才有綱有目，了如指掌。為此，不揣膚淺，以八綱與六經(jīng)結(jié)合的實(shí)際情況，論述仲景辨證論治之法，簡漏之處，請加指教。

內(nèi)容僅供臨床參考，非中醫(yī)專業(yè)人員請勿

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