作者：楊旎，陳飛

基金項目：中國醫(yī)學科學院創(chuàng)新工程（2017-I2M-1-002） 

作者單位：中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

通訊作者：陳飛，電子信箱：ChenFei@pumch.cn

1.1    妊娠期子宮頸病變的流行病學和自然史    Stonehocker在2013年的研究表明，妊娠期婦女子宮頸異常細胞學檢出率為2%～7%。Wu等報道妊娠期中國婦女子宮頸異常細胞檢出率約為8%～12%。妊娠婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和HPV感染的發(fā)生率與未妊娠婦女相當。妊娠期婦女CIN發(fā)病率約為1.3‰～2.7‰，有研究表明CIN2/3的孕婦罹患子宮頸癌的風險是正常人群的2～5倍，也有研究表明妊娠可能不是CIN進展的危險因素，子宮頸癌前病變在產(chǎn)后有相當高的自發(fā)消退率，3％～30％的患者疾病進展。

1.2    妊娠期陰道鏡檢查指征    子宮頸病變診斷流程應遵循“三階梯”原則，即細胞學和（或）HPV檢測，陰道鏡檢查及組織學活檢。陰道鏡檢查和陰道鏡引導下的活檢已被證明是安全的。2012年美國陰道鏡和子宮頸病理學學會（The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）發(fā)布指南，細胞學診斷無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypicalsquamous cells of undetermined significance，ASCUS）或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）的妊娠期女性與未妊娠者處理相同，也可采用推遲至分娩后6周行陰道鏡檢查，但不可采用頸管掻刮。很多研究認為，這些異常大部分可自發(fā)消退，不太可能存在隱匿性浸潤性惡性腫瘤。細胞學診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的妊娠期女性，指南認為應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行產(chǎn)前陰道鏡評估，如果懷疑CIN 2/3或浸潤癌，則可接受子宮頸活檢和妊娠期的連續(xù)陰道鏡檢查。若未發(fā)現(xiàn)病變，大多數(shù)患者在妊娠期可避免進行活檢和重復評估，并可隨訪直至產(chǎn)后。所有不典型腺細胞（atypical glandular cells，AGC）和原位腺癌（adenocarcinoma insitu，AIS）者推薦采用陰道鏡檢查，初始評估應該與未妊娠者相同。不可采用子宮頸管掻刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢。

1.3    妊娠期子宮頸生理變化和陰道鏡圖像特點    妊娠第10周開始，在雌孕激素的作用下，生殖器官的血供和淋巴循環(huán)更加充足，子宮頸組織也發(fā)生相應改變，子宮頸管黏膜腺體增生，數(shù)量增加，可侵入間質(zhì)，并呈息肉樣突起。鱗-柱交界外移，可使單層柱狀上皮暴露于子宮頸陰道部。

1.4    子宮頸病變分層管理原則    對于妊娠期女性，無論是子宮頸低級別病變還是高級別病變的管理，主要目標是除外子宮頸癌。在排除子宮頸浸潤癌的前提下，妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主。

2.1    妊娠期HPV感染流行病學    妊娠期可發(fā)生各種子宮頸感染性疾病，其中與CIN及子宮頸癌相關的主要為HPV感染。對妊娠是否會增加HPV感染率現(xiàn)仍存在爭議，已有研究結(jié)果顯示，不同區(qū)域及人種中妊娠期HPV感染發(fā)生率差異較大（5.4%～68.8%），在妊娠中晚期感染率較高。楊淑哲等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)中國大陸妊娠期婦女在妊娠早期、中期、晚期HPV感染率依次為23.7％、28.1％、37.1％。鄭寰宇等對14例妊娠合并CIN的患者在產(chǎn)前檢測HPV，其中12例為陽性，8例為HPV16型單獨或混合感染，提示在妊娠期CIN患者中HPV感染率高，且HPV16型可能與CIN高級別病變關系密切。目前沒有研究表明妊娠是HPV感染患者發(fā)生子宮頸疾病并進展的促發(fā)因素，妊娠期HPV感染多為一過性，產(chǎn)后激素水平的恢復及免疫力的提高可使HPV被及時清除，研究顯示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分別為26.7%和38.9%。持續(xù)的高危HPV感染是產(chǎn)后CIN 2+持續(xù)性的主要危險因素。目前沒有針對妊娠期HPV感染的有效治療手段，盲目進行HPV篩查可能會引起患者的焦慮情緒。因此，妊娠期不建議常規(guī)進行HPV篩查，僅在細胞學檢測提示異常時，將HPV篩查作為補充檢查手段。

2.2    對妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響    妊娠期感染HPV對妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響與非妊娠期相似，主要的危害是易發(fā)生低危型HPV感染引起的尖銳濕疣。母體感染HPV可能在整個妊娠階段傳播給胎兒及新生兒。妊娠期間發(fā)生子宮頸疾病的表現(xiàn)和非妊娠期并無明顯不同，如果沒有明顯癥狀，則對妊娠過程無太大影響。研究表明，HPV感染者的總早產(chǎn)風險與未感染女性相比沒有差異，但可能與自發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破有關。妊娠期子宮頸冷刀錐切會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)婦出血，因此應盡量避免。

2.3    對分娩方式的影響    妊娠合并CIN的患者分娩指征與一般產(chǎn)婦相同，若無剖宮產(chǎn)指征可陰道試產(chǎn)。由于妊娠期間CIN進展可能性低，產(chǎn)后自然轉(zhuǎn)歸率高，因此可隨訪至足月妊娠。HPV感染也不是剖宮產(chǎn)指征，新生兒喉乳頭狀瘤的發(fā)病率低，且剖宮產(chǎn)即使可降低新生兒經(jīng)陰接觸HPV的機會，也不能完全阻斷感染HPV的可能性，HPV還可通過宮內(nèi)感染的方式傳染給胎兒，所以分娩方式選擇應以產(chǎn)科指征為主。但是當妊娠期HPV感染患者存在多發(fā)或者巨大尖銳濕疣病灶堵塞軟產(chǎn)道時，應考慮行剖宮產(chǎn)，以防經(jīng)陰道分娩造成局部組織裂傷、大出血等危險。