益氣升陽(yáng)法是李東垣以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，汲取張仲景以及唐宋諸多醫(yī)家辨證論治體系及臨證經(jīng)驗(yàn)，受其老師張?jiān)睾秃娱g學(xué)派的熏陶^[1]，針對(duì)“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余”的病機(jī)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)所提出的，其核心思想為“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”。并沿襲此法創(chuàng)制了一系列方劑流傳后世，如補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯、清暑益氣湯等^[2]。辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的準(zhǔn)則，是理法方藥運(yùn)用于臨床的過(guò)程。余有幸隨顧勤教授應(yīng)診，對(duì)其臨床運(yùn)用益氣升陽(yáng)類方治療慢性胃炎有所感悟，遂擬從臨床治療最常用的補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯入手，辨析此升陽(yáng)三方的湯證特征及組方思路，介紹三方用于治療慢性胃炎相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者，為臨床辨治提供新方法和新思路。

補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論·卷中》。陳潮祖將該方所治臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)單歸納為“氣虛不榮、氣虛不固、氣虛不攝、氣虛不舉、氣陷不升、氣郁不達(dá)”6類^[3]很是形象貼切。筆者隨診發(fā)現(xiàn)，該湯證所治慢性胃炎患者臨床癥見(jiàn)形體瘦消，疲乏無(wú)力，食少納呆，另可見(jiàn)胃脘部脹滿不適、難以名狀，少腹及肛門墜脹，或頻繁便意、欲解不出，或腹瀉或大便稀、不成形或飧泄不止，畏寒怕冷，身熱汗出，舌質(zhì)淡苔薄白等諸多上焦精不上承、中焦升舉無(wú)力、下焦統(tǒng)攝無(wú)權(quán)的表現(xiàn)，為嚴(yán)重的脾胃氣虛證候。其核心病機(jī)在于脾胃氣虛，清陽(yáng)下陷，屬虛證，治以補(bǔ)中益氣，升舉清陽(yáng)為要?！侗静菡x》云：黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”^[4]故全方重用黃芪為君藥，一般30 g起用，嚴(yán)重臟器下垂、少腹墜脹者可生、炙黃芪并用；以黨參大補(bǔ)下焦元?dú)?，津氣兩傷者，恐甘溫補(bǔ)氣助熱傷陰，可易黨參為氣陰雙補(bǔ)之太子參；炒白術(shù)健脾燥濕，炙甘草甘溫補(bǔ)中，與黃芪同奏實(shí)衛(wèi)固表、補(bǔ)中益氣之功，共為臣藥；血為氣之母，氣虛日久，必?fù)p及血分，取當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)肝、補(bǔ)血和營(yíng)，首先可協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，其次其氣輕，辛散能行血，可溫補(bǔ)少陽(yáng)春升之氣；陳皮健脾和胃，降逆化痰，行氣卻易耗氣傷氣，故用量宜小，一般3~6 g即可，陳降芪升，升降相因。李東垣認(rèn)為，脾氣的上升與肝膽春生之令的升發(fā)有著密切關(guān)系，“春氣升則萬(wàn)化安”，肝膽行春生之令則脾能升清，故在風(fēng)藥的運(yùn)用中，多用升發(fā)肝膽之藥以升提脾陽(yáng)^[5]，以蜜升麻引胃氣上騰，升發(fā)脾陽(yáng)，醋柴胡疏肝氣攜少陽(yáng)之氣上升，協(xié)助黃芪共奏升陽(yáng)舉陷之效；如此，元?dú)馓撊醯眯粮蕼刂幰耘嘌a(bǔ)，下陷之清氣借風(fēng)藥以復(fù)位，脾健胃和，五臟乃安。臨床運(yùn)用可靈活加減此方：飲食不香者，佐焦山楂15 g，六神曲15 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g等健胃消食之品醒脾助運(yùn)；噯氣甚，腹脹滿者，酌加木香6 g，枳殼10 g等理氣和胃消脹滿；大便稀溏，形體偏胖者常合參苓白術(shù)散加入砂仁3 g，山藥10 g，薏苡仁10 g等，緩緩圖之，效果頗顯。

升陽(yáng)益胃湯為李東垣治療秋燥夏熱與夏濕季節(jié)交替所用方?；颊咂⑽杆靥?，中焦運(yùn)化不足，適逢燥氣當(dāng)令，濕熱余氣未退，濕熱阻氣^[6]，氣機(jī)升降失常，故臨床此類患者多癥見(jiàn)形體消瘦，語(yǔ)聲低微，食少納呆，肢體困重，耳鳴、耳閉氣，口干、口苦，脘腹嘈雜、灼熱，空腹為甚，噯腐吞酸，小便頻，大便稀散不成形或黏膩不爽，舌質(zhì)紅苔黃等。或可兼見(jiàn)灑淅惡寒，憂愁貌，此因脾胃氣虛，水谷精微不能上榮于肺，衛(wèi)外不固所致。其證機(jī)關(guān)鍵在于脾胃氣虛，濕熱中阻，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)以益氣升陽(yáng)，除濕清熱為要，脾胃氣虛程度較補(bǔ)中益氣湯輕。方中黃芪、炙甘草、黨參補(bǔ)益元?dú)猓匝a(bǔ)為升，健運(yùn)脾胃使陽(yáng)氣生發(fā)；陳皮、半夏燥濕化痰，黃連苦寒，瀉火燥濕，除濕熱之熱。濁陰出下竅，濁陰歸六腑，一方面從胃腸、膀胱排，取茯苓、白術(shù)、澤瀉之品健脾化濕，保持胃腸通降，使邪有出路而不滯留于體內(nèi)；另一方面從汗孔出，風(fēng)藥能發(fā)表，能祛濕，能助氣行血，故以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活諸藥合用，祛邪清火退熱，搜百節(jié)之濕，使?jié)裥半S汗而出，兼升脾胃之清陽(yáng)，兩者異曲同工，共奏祛濕之效，除濕熱之濕。配合白芍酸收斂陰，制風(fēng)藥辛散之性，防其清陽(yáng)自升，白芍能和營(yíng)血，散肝舒脾，于土中瀉木；生姜、大棗益氣補(bǔ)中，滋脾生津，又能升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。全方補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，補(bǔ)益藥與風(fēng)藥相須為用，元?dú)獾贸鋭t陰氣自降，溫補(bǔ)無(wú)呆滯之虞，升散而無(wú)耗氣之弊^[7]，清濁之氣各行其道，補(bǔ)氣而無(wú)氣滯之弊，此即李東垣益氣升陽(yáng)法之精髓所在。處此方加減治療慢性胃炎證屬脾胃氣虛，濕熱中阻者，辨證抓住胃中嘈雜、肢體困重、耳鳴、耳閉氣的證候特點(diǎn)，以脾胃氣虛為本，濕郁生熱皆因脾胃氣虛的證機(jī)特點(diǎn)，治以益氣升陽(yáng)，除濕清熱為要，而非單純的化濕邪，清濕熱，療效顯著，屢試屢驗(yàn)。靈活加減：咽喉堵塞感或異物感，但飲食下咽無(wú)礙者，酌加厚樸6 g，蘇梗10 g，法半夏10 g合半夏厚樸湯之意行氣散結(jié)，降逆化痰；咽燥口干者，以應(yīng)時(shí)令加浙貝母15 g，山豆根10 g潤(rùn)肺化痰，清熱利咽；胃中灼熱，夜寐不安者常佐淡竹葉、竹茹各10 g清熱利濕，寧心安神，舌體胖大水滑者加桂枝6 g溫陽(yáng)化氣滲濕。

升陽(yáng)散火湯出自《脾胃論·卷下》。方由生、炙甘草、防風(fēng)、升麻、葛根、獨(dú)活、白芍、羌活、黨參、柴胡10味藥組成，用治“男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發(fā)困，熱如燎，捫之烙手，此病多因血虛而得之，或胃虛過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土，火郁則發(fā)之”。這里所涉及之熱，觸之烙手，郁在里不得宣泄，屬于內(nèi)熱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陰虛生內(nèi)熱奈何?曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”顧勤教授常以原方治療脾胃氣弱，氣郁化火者，常表現(xiàn)為面黃肌瘦，食少納呆，畏風(fēng)寒，口腔潰瘍多發(fā)，口渴喜冷飲，然飲冷不解渴，身熱汗出不暢，胃脘部嘈雜，胸中悶熱，脈浮數(shù)等。顧勤教授認(rèn)為，飲食勞倦，損傷脾胃，中焦氣弱，運(yùn)行不暢，阻則氣火不得泄越，生郁火；心化血無(wú)源，則血虛，血虛則肝藏血不足，肝陽(yáng)偏亢，由生“陰火”，即為內(nèi)熱。脾胃是滋養(yǎng)元?dú)獾脑慈?，飲食不?jié)、情志內(nèi)傷、勞逸過(guò)度及寒溫不適皆可導(dǎo)致脾胃受損，脾胃虛損則人體正氣不足而百病叢生，即“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”^[8]。故臨床表現(xiàn)多在形氣不足畏風(fēng)寒的同時(shí)，又見(jiàn)諸多燥熱發(fā)于肌表的表現(xiàn)亦或頭面部“上火”的癥狀如口舌生瘡、咽喉腫痛，這是脾胃之氣虛弱，氣弱不能上行陽(yáng)道，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛所致。郭威堂等^[9]通過(guò)證素分析發(fā)現(xiàn)陰火的形成與脾虛致陰火不降是有密切關(guān)系的，與升陽(yáng)散火湯的方證是相符的。此時(shí)當(dāng)崇“火郁發(fā)之”的原則，治以補(bǔ)中益氣，升散郁火。瀉陰火者，以諸風(fēng)藥，風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用，令陽(yáng)氣升，上出于陰分，再用辛甘溫藥接其升藥，使火發(fā)散于陰分，是以益氣升陽(yáng)除其熱。故方取柴胡為君藥，散少陽(yáng)之火；配合柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活皆屬味輕氣薄上行之品，氣薄則發(fā)泄，升舉清陽(yáng)的同時(shí)使氣機(jī)暢通，火邪得以發(fā)散。升麻、葛根散陽(yáng)明之火，防風(fēng)、羌活散太陽(yáng)之火，獨(dú)活散下焦少陰之火，共為臣藥^[10]；黨參、炙甘草補(bǔ)益脾土，生甘草瀉中焦郁熱，白芍瀉脾火而斂陰，酸斂甘緩，補(bǔ)中有散，散中有收，不致陰氣損傷，共為佐使藥，這樣陰陽(yáng)得以暢通平衡，中焦氣弱得補(bǔ)，郁火得以升散，腹脹消，郁熱除疾病自愈。

補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯三方均可甘溫除熱，用治慢性胃炎脾胃氣虛證，治以益氣升陽(yáng)法。然在癥狀輕重、證機(jī)、治法卻略有不同。補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯均以黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣湯，熱因脾胃氣虛而起，甚者有臟器下垂、少腹墜脹等清陽(yáng)下陷的表現(xiàn)，可見(jiàn)氣虛程度較重，證屬脾胃氣虛，清陽(yáng)下陷，治以補(bǔ)中、升陽(yáng)為要；升陽(yáng)益胃湯，熱因?qū)贇馓搾稘?，濕郁化熱而起，患者既有食少納呆，語(yǔ)聲低微表現(xiàn)，又見(jiàn)胃脘部嘈雜、灼熱，四肢疼煩等濕熱征象，濕熱兼見(jiàn)，證屬脾胃氣虛，濕熱中阻，治以益氣升陽(yáng)，祛濕清熱為要；升陽(yáng)散火湯，以柴胡為君藥，可見(jiàn)其氣虛程度最輕，熱因脾胃氣弱，氣機(jī)運(yùn)行不暢而起，證屬脾胃氣弱，氣郁化火，內(nèi)熱明顯，治以補(bǔ)中益氣，升散郁火為要。顧勤教授強(qiáng)調(diào)，益氣升陽(yáng)類方不僅僅局限于慢性胃炎、泄瀉等消化系統(tǒng)疾病的施治，諸多醫(yī)家用于治療其他諸如內(nèi)分泌^[11]、神經(jīng)系統(tǒng)疾病^[12]等療效均顯著，不論病情如何復(fù)雜，只要在辨證準(zhǔn)確、得其證機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合每位患者不同的體質(zhì)情況，燥濕相濟(jì)，升降相因，辨證施治均可取得很好的療效。

補(bǔ)中益氣湯。

患者男性，55歲，形體消瘦，面色萎黃，語(yǔ)聲低微。初診日期：2016年10月11日。

患者脘腹部嘈雜不適3年余，時(shí)有焦慮，疲乏無(wú)力，納呆，小便調(diào)，大便干結(jié)難解，納寐可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦數(shù)。既往有“膽囊息肉”病史。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘈雜；西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；辨證脾胃氣陰兩虛，清陽(yáng)不升。處方：太子參10 g，生白術(shù)15 g，炒白芍15 g，炙黃芪15 g，醋柴胡6 g，蜜升麻6 g，廣陳皮6 g，全當(dāng)歸10 g，北沙參10 g，麥門冬10 g，酒女貞子10 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎早晚各1次，200 mL飯后溫服。藥后嘈雜不適感減輕，體力漸復(fù)，守原法再進(jìn)。繼以補(bǔ)中益氣丸善后，2個(gè)月后患者諸癥減輕，食欲轉(zhuǎn)佳，體力漸復(fù)。

按：本案患者形體消瘦，面色萎黃，言語(yǔ)低微，納呆，疲乏無(wú)力，脾胃氣虛之象顯，時(shí)有焦慮、耳鳴，此為陽(yáng)氣不能上承頭面所致；患者脘腹嘈雜不適，大便干結(jié)難解，此為中焦氣郁不達(dá)，煎熬津液所致；結(jié)合患者年老體弱，素體虧虛，舌苔脈象辨證總屬脾胃氣陰兩虛，清陽(yáng)不升，治從益氣健脾，養(yǎng)陰和胃，益氣升陽(yáng)。方擬補(bǔ)中益氣湯加減。原方改人參為太子參，選用生白術(shù)，佐少許北沙參、麥門冬滋陰潤(rùn)腸；患者老年男性，“年過(guò)半百而陰自半”故加女貞子少許，在健脾的基礎(chǔ)上滋補(bǔ)肝腎。本案患者屬脾胃氣虛輕癥，未合并出現(xiàn)肛門墜脹、內(nèi)臟下垂、津液不固等氣虛重癥表現(xiàn)，故整體辨證施治，取補(bǔ)中益氣湯益氣升陽(yáng)，養(yǎng)陰和胃，繼以補(bǔ)中益氣丸藥緩圖，鞏固善后，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

升陽(yáng)益胃湯。

患者男性，54歲，形體瘦弱，面色少華，語(yǔ)音低微。初診日期：2017年9月19日。

患者訴近1個(gè)月來(lái)胃脘部嘈雜、灼熱感，咽部干燥不適，異物感，有痰，語(yǔ)聲低微，噯氣不甚，耳閉氣，食不知味，二便正常，夜寐安。舌淡紅，有小裂，苔薄白，脈滑數(shù)。胃鏡示（2017年7月25日）：食管顆粒樣增生，慢性胃炎伴膽汁反流增生，幽門螺桿菌（HP）（+）。胃鏡病理顯示：（胃角）中度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，急性活動(dòng)，局部腺體增生活躍，局部淋巴組織增生，已行HP根除治療。中醫(yī)診斷：嘈雜；西醫(yī)診斷：慢性胃炎。辨證脾胃氣虛，清陽(yáng)不升，濕郁生熱。處方：南北沙參各10 g，麥門冬10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，紫蘇梗10 g，廣陳皮6 g，生黃芪20 g，黨參10 g炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，蜜升麻6 g，羌活10 g，川黃連3 g，浙貝母10 g，山豆根10 g，生甘草3 g，14劑，每日1劑，水煎早晚各1次，200 mL，飯后溫服。繼服28劑，中氣足，耳閉氣未見(jiàn)，諸癥減，此后守法進(jìn)退調(diào)治月余，以鞏固療效。

按：本案以胃脘灼熱、咽喉干燥不適為主要表現(xiàn)，患者脾胃氣虛，清陽(yáng)不升，故見(jiàn)語(yǔ)聲低微、食不知味、耳閉氣等癥狀；脾胃素虛，清陽(yáng)不升，恰逢秋燥濕氣未退，濕郁生熱，耗傷肺胃津液，故見(jiàn)咽喉干燥不適，舌淡紅，有裂紋，脈滑數(shù)；治從益氣升陽(yáng)，除濕清熱，潤(rùn)燥化痰。方擬升陽(yáng)益胃湯加減，合沙參麥冬湯、四七湯清養(yǎng)肺胃，生津潤(rùn)燥，降逆化痰；秋燥當(dāng)潤(rùn)，故加少許浙貝母、山豆根，共奏潤(rùn)肺化痰、清熱利咽之效。整體施治，脾胃氣虛得以漸補(bǔ)，中氣足，濕熱漸祛，諸癥悉減。

升陽(yáng)散火湯。

患者女性，52歲，形體一般，面色萎黃，語(yǔ)聲低微，初診日期：2017年10月15日。

患者苦于脘腹脹滿悶不適半年有余，身熱如火燎，捫之烙手，體溫正常。多方求醫(yī)不效，熱未退腹脹反劇，遂來(lái)求治?？滔拢夯颊唠涓姑洕M，不欲飲食，倦怠乏力，四肢麻木，身熱口干，捫之發(fā)燙，少汗，頭暈水腫，舌質(zhì)淡胖，苔白而膩，脈沉細(xì)而遲。追問(wèn)其飲食偏嗜，患者訴常以飲冷為舒。胃鏡示：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿；西醫(yī)診斷：慢性胃炎。辨證脾胃氣弱，火郁于里，不得外達(dá)。處方：蜜升麻6 g，葛根10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，生白芍10 g，太子參10 g，醋柴胡6 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g，生甘草3 g，當(dāng)歸身10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚各1次，200 mL，飯后溫服。另囑其忌寒涼之物及冷水。二診（2017年10月21日）：患者訴脘腹脹滿減、熱稍退，頭暈水腫、四肢麻木亦有所改善。前方減炙甘草3 g，加生甘草3 g，雞血藤10 g，繼服7劑，諸癥消失。隨訪1 a未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者為腹脹滿悶伴全身發(fā)熱所苦，面色蔞黃、語(yǔ)聲低微，皆屬脾胃氣虛征象，脾胃運(yùn)化不足，氣弱無(wú)力通達(dá)四末、肌表，弱則不暢，不暢則郁，郁而化熱，所呈肌表郁熱之象，捫之烙手，脾氣虛則氣血化源不足，四肢肌肉缺少氣血充養(yǎng)，故面色不榮、倦怠，甚者出現(xiàn)肢體麻木等癥；追問(wèn)其飲食偏嗜，患者常以飲冷為快，致使脾運(yùn)化津液功能低下，水濕停滯，出現(xiàn)頭暈、水腫，由此前醫(yī)從外感、濕溫、陰虛、瘀血等治不效反劇。其病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃氣弱，郁火內(nèi)熾，無(wú)力發(fā)散，故處原方升陽(yáng)散火湯加減，益氣升陽(yáng)，解郁散火。2診患者腹脹減輕發(fā)熱稍退，藥已中的，郁熱漸除，減炙甘草，加生甘草加強(qiáng)清熱瀉火；患者四肢麻木日久，故于方中加雞血藤少許活血養(yǎng)血通絡(luò)。