（23）眩暈（后循環(huán)缺血），頭痛

張某，女，62歲，2012年7月30日初診。

主訴：發(fā)作性頭暈4個月余。

病史：患者近2年來，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈和頸項部強硬不適的癥狀，但不是很重。自3月份以來，頭暈加重，每天都犯病二到三次，起床快時也犯病，每次頭暈時就天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，并伴干嘔或嘔吐。每發(fā)病一次，至少半小時才緩過勁兒來，犯一次病則兩天胃里惡心干嘔難受。走路時也感到暈暈乎乎，天熱不敢吹風(fēng)扇，見風(fēng)時頭暈更重。曾去醫(yī)院診為后循環(huán)缺血性眩暈，輸液半個多月，并口服活血化瘀的中成藥，也服過20多劑湯藥，均無明顯療效。求治。

刻診：發(fā)作性頭暈，每天發(fā)病2～3次，不敢活動，頭后部痛，頸項部不適，正常出汗，乏力，晨起口苦，無咽干，無口渴，納可，二便可，唇暗，舌淡暗，舌體胖大，苔白膩滑。脈寸澀，關(guān)尺沉弦。既往患者有高血壓病史5年，但平時經(jīng)常服藥，血壓控制尚可。

血壓130/65mmHg。MRI：C3/C4、C4/C5椎間盤變性膨出。TCD示：1.腦動脈硬化。2.椎-基底動脈供血不足。

六經(jīng)脈證解析：頭暈，頭痛，頸項部不適，乏力，干嘔或嘔吐，舌淡暗，舌體胖大，苔白膩滑，脈寸澀，關(guān)尺沉弦，為太陰病。水飲上逆。

唇暗，舌暗，脈澀，為瘀血阻滯。

六經(jīng)辨證：太陰病。兼夾證：瘀。

病機：瘀飲互阻上逆。

治療：吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯加味：吳茱萸30g，黨參20g，茯苓40g，桂枝30g，生白術(shù)20g，炙甘草20g，澤瀉50g，葛根40g，生姜30g（切開），大棗10枚（掰開）。5劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診：患者說，服藥后頭痛基本消失，仍然有頸項部不適但已減輕。頭暈發(fā)作次數(shù)減少至每日一次，持續(xù)時間縮短，發(fā)作時仍然干嘔，嚴(yán)重時嘔吐，口苦，乏力，困懶，不想動，二便可，舌淡暗，舌體胖大，苔薄白滑，脈沉弦。

六經(jīng)脈證解析：頭暈，乏力困懶，舌淡暗，舌體胖大，苔白膩滑，脈沉弦，為太陰病。虛寒水飲上逆。

頸項強硬不適，干嘔或嘔吐，口苦，脈弦，為少陽中風(fēng)證。

唇暗，舌暗，脈澀，為瘀血阻滯。

六經(jīng)辨證：太陰少陽合病。兼夾證：瘀。

病機：陽虛寒盛，瘀飲互阻而上逆，樞機不利，氣機失暢。

治療：吳茱萸湯合小柴胡湯、澤瀉湯加味：吳茱萸30g，柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，吳茱萸30g，澤瀉50g，生白術(shù)20g，炮附子10g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）。5劑，每日1劑，水煎取汁450mL，分3次服。

三診：患者說，療效真是太好了，頭已經(jīng)不太暈了，雖還有些乏力，但精神比以前好多了，其他癥狀也明顯減輕了，上方又服5劑，痊愈。

六經(jīng)方證病機辨析思路

該案證候比較復(fù)雜，頭暈、頭痛為主癥，稍不細(xì)辨，就會忽略其他一些合病證。

一診時，因為患者頭暈癥狀比較重，證舌脈又主要顯現(xiàn)為水飲與瘀血夾雜互阻上逆的病機，就考慮主要應(yīng)該清除水飲，首先想到了吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯方證。

《傷寒論》第67條說：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！避吖鹦g(shù)甘湯方證病機為水飲上逆。

《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧阶C病機為寒飲上逆。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”澤瀉湯方證病機為水飲上蒙清陽。

所以就以吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯這三個利水除飲的經(jīng)方來重點溫化水飲而降逆。

雖然見效，但療效并不十分理想，就重新進行了辨證。

二診發(fā)現(xiàn)病人不僅有少陽病樞機不利、氣機失暢的病機，而且還有真陽虧損的病機。因為，患者久病必有陽虛，脈證的水飲較重就是明證。而久病氣機不利、影響血行的因素也是應(yīng)當(dāng)考慮到的。

所以，二診辨為太陰少陽合病，兼夾瘀阻。證候病機為陽虛寒盛，瘀飲互阻而上逆，樞機不利，氣機失暢。

《傷寒論》第101條說：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！痹摪覆窈C是不止一證的，這在一診中卻被忽視了。

我認(rèn)為，小柴胡湯是疏導(dǎo)氣機的重要方子，因為其中的主藥柴胡在《本經(jīng)》中記載：“味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身、明目、益精?！?/p>

而小柴胡湯疏暢氣機的作用主要在柴胡，這味藥入少陽病位，和解表里，推陳致新而除結(jié)氣，疏導(dǎo)上下內(nèi)外氣機，對水飲氣血郁滯都有良好的宣通疏利之功。再加之半夏降逆除飲化痰，黃芩“逐水，下血閉”（《本經(jīng)》），即通瘀血。生姜溫中祛飲止嘔逆，人參、大棗、炙甘草補胃氣津液以扶正，所以用小柴胡湯這個方子在該案中治療眩暈頭痛等癥是非常必要的，可攻補兼施，上下調(diào)達(dá)，氣機和暢。

因為有真陽虛損的病機，附子“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕寒濕”（《本經(jīng)》），有扶正祛邪的雙重功效，所以加附子以振奮真陽，加強驅(qū)除瘀血水飲之力。

證隨機轉(zhuǎn)，方從法立，方證病機相應(yīng)，療效是非常明顯的。