寧按：已經看到兩個翻譯版本了。希望我們的翻譯對您另有幫助。同時，強烈鼓勵大家閱讀原文——翻譯再好，也不能代替原文的閱讀與思考。

摘要：非結核分枝桿菌(Nontuberculous mycobacteria，NTM)有190多個種和亞種，其中一些可導致各個年齡段人群發(fā)病，并影響患者肺部和肺外部位。本指南關注于由最常見的NTM病原體引起的成人肺部疾?。ú话倚岳w維化或HIV感染），如慢生長NTM中的鳥分枝桿菌復合群、堪薩斯分枝桿菌和蟾蜍分枝桿菌，快生長NTM中的膿腫分枝桿菌。幾個國際領先的呼吸學會和感染病學會(ATS、ERS、ESCMID、IDSA)精心挑選確定了一個專家組，成員包括肺科、感染病和臨床微生物學、檢驗醫(yī)學和患者權益倡導專家。對22個PICO(人群、干預、比較、結果)問題進行了系統(tǒng)性綜述（systematic reviews），使用GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation，即對推薦的評估、發(fā)展和評價進行分級)方法編寫、制定了推薦，并進行分級。本指南提供31項有關NTM肺部疾病治療的循證推薦。本指南適用于對NTM肺部疾病患者提供醫(yī)療保健的專業(yè)人員，包括感染病和肺部疾病方面的專業(yè)人員。

美國胸科學會(ATS)、歐洲呼吸學會(ERS)、歐洲臨床微生物學和感染病學會(ESCMID)和美國感染病學會(IDSA)聯(lián)合發(fā)起了本指南的制定，以更新成人非結核分枝桿菌(NTM)肺部疾病的治療推薦。NTM有超過190種和亞種(http://www./mycobacterium.html)，其中許多會導致各個年齡段人群發(fā)病，并可影響肺和肺外部位。試圖用目前指南的制定方法在單一指南中涵蓋如此廣泛的菌種和疾病是不可能的。因此，本指南關注的是由最常見的NTM病原體引起的成人肺部疾病（不包括囊性纖維化或HIV感染）。這些病原體包括慢生長NTM中的鳥分枝桿菌復合群(MAC)、堪薩斯分枝桿菌和蟾蜍分枝桿菌，速生長NTM中的膿腫分枝桿菌。指南中包括22個PICO(人群、干預、比較、結果)問題和相關推薦。專家組經過精心挑選，并對利益沖突進行了篩選，包括肺科，感染病和臨床微生物學，檢驗醫(yī)學和患者權益倡導專家。推薦基于GRADE評價，總結如下。如GRADE建議，推薦分為“強”或“有條件的”（表1），短語“we recommend（我們推薦）”用于強推薦，“we suggest（我們建議）”用于有條件的推薦。

寧按：recommend和suggest須有翻譯/漢語區(qū)分。本文前者一律譯為“推薦”，后者一律譯為建議。Recommend=推薦；suggest=建議。Recommend（即推薦）見III、VI（第二條）。

NTM肺部疾病的診斷標準 

2007年指南包括診斷NTM肺部疾病的臨床、影像學和微生物學標準[4]。目前的準則也建議使用這些標準將患者歸類為NTM肺部疾?。ū?）。對于符合臨床和影像學標準的NTM肺疾病患者的痰液分離出NTM的意義必須給出解釋：包括培養(yǎng)陽性時菌體的量和具體的種屬名稱。從呼吸道標本中分離出來NTM可能是污染菌，因為一些患者雖然從他們的呼吸道分離出NTM但并沒有顯示進行性疾病的證據。以臨床診斷為目的時，推薦痰培養(yǎng)陽性>1次，且相同的NTM菌種(或膿腫分枝桿菌亞種)痰培養(yǎng)陽性≥2次。據研究表明，臨床意義重大的MAC肺疾病患者是不可能僅有單次痰培養(yǎng)陽性的，痰培養(yǎng)陽性≥2次的比例高達98% [5]。

I 患有NTM肺部疾病的患者是否需要開啟抗微生物藥物治療或等待進一步證據再治療（watchful waiting，觀察等待）？

推薦：

1.符合NTM肺部疾病診斷標準的患者（表2），尤其是伴有痰抗酸桿菌涂片陽性和/或空洞性肺部疾病的，我們建議開啟治療而不是觀察等待（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

評述：

NTM肺部疾病開啟抗微生物藥物治療的決策，需要基于臨床因素、感染種類、個體患者的優(yōu)先事項三者綜合判斷以實行個體化。任何治療決定都應該包括與患者的討論，討論內容包括抗微生物藥物治療的潛在副作用、圍繞抗微生物藥物治療益處的不確定性和包括再感染在內的復發(fā)的可能性（特別是在結節(jié)性/支氣管擴張性疾病的情況下）[11-13]。

II NTM肺部疾病的患者應該接受經驗性治療還是根據體外藥物敏感試驗結果治療？

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推薦：

1.鳥分支桿菌復合群（MAC）肺部疾病患者，我們建議使用大環(huán)內酯類藥物和阿米卡星治療時，基于敏感性的治療優(yōu)于經驗治療（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

2.堪薩斯分枝桿菌（M. kansasii）肺部疾病患者，我們建議使用利福平治療時，基于敏感性的治療優(yōu)于經驗治療（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

3.蟾分枝桿菌（M. xenopi）肺部疾病患者，專家組認為尚無足夠證據以作出關于支持或反對基于敏感性進行治療的推薦意見。

4.膿腫分枝桿菌（M. abscessus）肺部疾病患者，我們建議使用大環(huán)內酯類藥物和阿米卡星治療時，基于敏感性的治療優(yōu)于經驗治療（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。大環(huán)內酯類藥物，需要14天培養(yǎng)和/或erm(41)基因測序，以評估潛在的誘導性大環(huán)內酯類耐藥。

評述：

盡管所有主要的抗分枝桿菌藥物的體內、體外效果相關性還沒有證實，但根據臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）指南[14-15]，從確診患者中分離出的NTM菌株，建議對特定藥物進行基線藥敏試驗。其他藥物的敏感性試驗可能有用，但尚無足夠數據來作出具體推薦。

III 大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，是否需要給予包含大環(huán)內酯類藥物的3藥治療方案，還是給予不包括大環(huán)內酯類藥物的3藥方案？

推薦：

1.大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，我們推薦包含大環(huán)內酯類藥物在內的3藥治療方案優(yōu)于不包含大環(huán)內酯類藥物的3藥治療方案（強推薦，效果評估的確定性極低）。

評述：

雖然還沒有發(fā)現大環(huán)內酯類藥物治療的設計良好的隨機試驗，但大環(huán)內酯類藥物敏感性一直是肺部MAC治療成功的預測因子[16-18]。治療方案中大環(huán)內酯類藥物的缺失與痰培養(yǎng)轉陰率顯著降低和高死亡率有關[16-18]。因此，專家組成員強烈認為大環(huán)內酯類藥物應該包括在治療方案中。

IV 新診斷的大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，是需要選擇以阿奇霉素為基礎的治療方案，還是選擇克拉霉素為基礎的治療方案？

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推薦：

1.大環(huán)內酯類敏感的MAC肺部疾病患者，我們建議應用以阿奇霉素為基礎的治療方案而不是以克拉霉素為基礎的方案（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

評述：

專家組認為阿奇霉素優(yōu)于克拉霉素，因為它有較好的耐受性，較少的相互作用，較低的藥量，每日一次給藥（single daily dosing），且療效相同。不過，當阿奇霉素不可用或不耐受時，克拉霉素是一種可接受的替代品。

V MAC肺部疾病患者，是需要接受包含阿米卡星或鏈霉素腸外給藥的治療方案，還是不包括二者在內的方案（without a parenteral amikacin or streptomycin-containing regimen）？

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推薦：

1.伴有空洞或進展/嚴重支氣管擴張或大環(huán)內酯類藥物耐藥的MAC肺部疾病患者，我們建議給予包括阿米卡星或鏈霉素腸外給藥在內的初始治療方案（有條件推薦，效果評估的確定性中等）。

評述：

缺乏相對有效的口服藥物，除了氨基糖苷類藥物腸外給藥外，幾乎沒有其他選擇可用于“強化”標準口服的MAC療法。專家組認為在空洞、進展/嚴重支氣管擴張或大環(huán)內酯類藥物耐藥的MAC肺部疾病患者中該治療益處大于風險，且服用至少2-3個月的氨基糖苷類藥物是風險和收益之間的最佳平衡點。

VI 大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，應該使用帶有阿米卡星吸入治療方案還是不帶有阿米卡星吸入治療方案來治療？

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推薦：

1.最近診斷為MAC肺部疾病的患者，我們建議既不使用阿米卡星吸入（腸外劑型），也不使用阿米卡星脂質體吸入混懸液（ALIS）作為初始治療方案的一部分（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

2.根據指南治療至少6個月后治療失敗的MAC肺部疾病患者，我們推薦在治療方案中加入ALIS，而不僅僅是標準的口服治療（強推薦，效果評估有中等確定性）。

評述：

隨機對照試驗已證明當根據指南加入ALIS治療難治性MAC肺疾病時[19, 20]ALIS的有效性和安全性。目前美國FDA已批準ALIS用于治療難治性MAC肺部疾病。如問題V所述，建議伴有空洞、進展/嚴重支氣管擴張或大環(huán)內酯類藥物耐藥的MAC肺部疾病患者給予包括阿米卡星或鏈霉素腸外給藥在內的初始治療方案。

VII 大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，治療方案是選擇包含大環(huán)內酯類藥物在內的3藥方案還是2藥方案？

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推薦：

1.大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，我們建議使用至少3種藥物（包括大環(huán)內酯和乙胺丁醇）的治療方案，它優(yōu)于（單用大環(huán)內酯類藥物和乙胺丁醇）的2藥方案（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

評述：

MAC肺部疾病治療的重點是防止大環(huán)內酯類藥物耐藥的產生。專家組擔心目前可用的數據[21]不足以準確算出2藥方案獲得性大環(huán)內酯類耐藥的風險，因此建議包含大環(huán)內酯類藥物的3藥方案。

VIII 大環(huán)內酯類藥物敏感的MAC肺部疾病患者，基于大環(huán)內酯類藥物的治療方案是應該選擇每天給藥還是每周3次給藥？

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推薦：

1.對肺內非空洞性結節(jié)或支氣管擴張性的MAC肺病疾病患者，如果大環(huán)內酯類藥物敏感，我們建議基于大環(huán)內酯類藥物的治療方案每周3次給藥，而不是每天1次給藥（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

2.伴有空洞或嚴重/進展性支氣管擴張性的MAC肺病疾病患者，如果大環(huán)內酯類藥物敏感，我們建議基于大環(huán)內酯類藥物的治療方案每天1次給藥，而不是每周3次給藥（有條件推薦，效果評估的確定性極低）。

張按：原文2中nondular bronchiectatic中nondular是錯誤的，應該是nodular。

評述：

結節(jié)性/支氣管擴張的MAC肺部疾病的間歇療法和每日療法有相似的痰轉化率，且比每日療法的耐受性更好[22, 23]?，F有研究中，一個非常重要的發(fā)現是間歇療法不會出現發(fā)展為大環(huán)內酯類藥物耐藥。空洞性MAC肺部疾病沒有類似的證據可以證明或支持間歇療法，所以不推薦。