醫(yī)案故事

中醫(yī)師著

傷寒方證最關(guān)鍵。

學(xué)習(xí)《傷寒論》，最關(guān)鍵的是掌握臨床常用的方證。

本文給出所有基本病機(jī)所對(duì)應(yīng)的傷寒論方證，并配以精彩生動(dòng)的名醫(yī)醫(yī)案故事，讓您輕松快捷地走入中醫(yī)之門。

醫(yī)案故事--麻黃附子細(xì)辛湯

鼻塞流涕胸悶喘，千頭萬緒如何辦？

胡希恕 醫(yī)案：唐某，女性，40歲，1979年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)中西藥治療不緩解。近癥：白天無咳喘，但有鼻塞流涕、頭痛、背惡寒、但欲寐，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口干不思飲，大便干，脈沉弦細(xì)，苔白根膩。

背惡寒，頭痛、鼻塞流涕，表證。脈弦細(xì)，但欲寐， 少陰病 。脈沉、苔白根膩，晚上胸悶、喘息、喉中痰鳴、吐少量白痰，里有痰飲證。口干不思飲、大便干，津虛寒結(jié)。

少陰表證挾飲。治以溫陽解表、祛寒化飲。與麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃6克，細(xì)辛6克，炮附子6克。

結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減，增加附子用量，經(jīng)服2個(gè)多月，喘平。經(jīng)追訪3年未見復(fù)發(fā)。

麻黃細(xì)辛附子湯方

麻黃二兩（去節(jié)）細(xì)辛二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

病機(jī)

六經(jīng)：少陰?。ɑ蚣嫣柌。病性：實(shí)寒+虛寒；病位：里（下焦）或兼表證]

方證

少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之

病癥

以“脈沉、神疲、體虛”或伴“發(fā)熱、惡寒、身痛”為主癥。

醫(yī)案故事-當(dāng)歸四逆湯

“異病同治”有奧秘，何病都要據(jù)辨證

岳美中醫(yī)案：趙某，男性，30余歲，灤縣人。1946年嚴(yán)冬之季，天降大雪，當(dāng)時(shí)國民黨反動(dòng)派軍隊(duì)以“清鄉(xiāng)”為名，大肆騷擾，當(dāng)?shù)鼐用癖黄忍油?，流離失所，棲身無處，死亡甚多。趙南奔至渤海濱蘆叢中，風(fēng)雪交加，凍仆于地，爬行數(shù)里，偃臥于地而待斃。鄰近人發(fā)現(xiàn)后，抬回村中，其狀亟危。

結(jié)合病情，以其手足厥逆，臥難轉(zhuǎn)側(cè)。遂急投與仲景當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸9克，桂枝9克，芍藥9克，細(xì)辛3克，木通3克，炙草6克，大棗4枚。囑

連服數(shù)劑，以厥回體溫為度。4劑藥后，遍身起大紫泡如核桃，數(shù)日后即能轉(zhuǎn)動(dòng)，月余而大愈。

當(dāng)歸四逆湯系仲景為厥陰病“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”而設(shè)。凍僵與顧陰似無關(guān)系，但手足厥寒，脈細(xì)或無，究其機(jī)理，則同為寒邪所干，機(jī)能減退或消失，故可異病同治。本方以當(dāng)歸、細(xì)辛、木通入桂枝湯中，內(nèi)能溫通血脈，外可解肌散寒，投之于凍傷而寒邪尚未化熱之前，既可促進(jìn)機(jī)體自我恢復(fù)，又可直驅(qū)寒邪從表而出。藥證相合，故而獲效。如因遷延時(shí)日或治不如法，轉(zhuǎn)為凍瘡，仍可用本方調(diào)治。

當(dāng)歸四逆湯方

當(dāng)歸三兩 桂枝三兩（去皮）芍藥三兩 細(xì)辛三兩甘草二兩（炙）通草二兩 大棗二十五枚（一法，十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

六經(jīng)：厥陰?。ㄌ幉。┎⌒裕貉?實(shí)寒（或兼陽虛）；病位：里]

手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。

以“脈細(xì)欲絕（脈細(xì)如絲，若有若無），手足厥寒，或見四肢關(guān)節(jié)疼痛，身痛腰痛，或見月經(jīng)衍期，量少色暗，痛經(jīng)”為主癥。

醫(yī)案故事-麻杏石甘湯

靈活通變用經(jīng)方，絲絲入扣有規(guī)矩

劉渡舟醫(yī)案：張某，男，18歲，學(xué)生?；即C頗劇，已有五、六日之久，詢其病因?yàn)榕c同學(xué)游北海公園失足落水，經(jīng)救上岸則一身衣服盡濕，乃曬衣掛于樹上，時(shí)值深秋，金風(fēng)送冷，因而感寒。請(qǐng)醫(yī)診治，曾用發(fā)汗之藥，外感雖解，而變?yōu)榇ⅲ瑪X肚聳肩，病情為劇。經(jīng)人介紹，專請(qǐng)劉老診話。不惡風(fēng)，不見煩渴。切其脈滑數(shù)，舌苔薄黃。

本證汗出而不惡風(fēng)，則與表證（實(shí)寒在表）無關(guān)；而又不見煩渴則與里證（實(shí)熱在里）無關(guān)。惟喘急一癥為肺氣所專司，故辨為肺熱作喘而無疑。

劉老曰：肺熱作喘，用生石膏清熱涼肺，用麻黃之治喘以解肺系之急，麻杏石甘湯。

服一劑喘減，又服一劑而愈。

麻杏甘膏湯的病機(jī)是肺熱作喘，是肺金被熱所傷。肺之合皮也，熱則淖澤，迫津外滲則見汗出；邪熱使肺之宣降失司則潰郁而喘；熱證必見陽脈，如大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑也；舌質(zhì)亦必紅絳，而舌苔則必薄黃方為驗(yàn)也。此方如不用石膏而用芩、連苦寒沉降，則反礙肺氣之宣；如不用麻黃之輕宣辛開，即使石膏之清、杏仁之降，因無宣開之藥而無濟(jì)于事也。

麻黃杏仁甘草石膏湯方

桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑研如脂）貝母三分上三味為散，內(nèi)巴豆，更于白中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，贏者漸之。

病在膈上必吐，在膈下必利，不利進(jìn)熱粥一杯，利過不止，進(jìn)冷粥一杯。

麻黃四兩（去節(jié)）杏仁五十個(gè)（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿襄）

上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

六經(jīng)：太陽病[病性：實(shí)熱；病位：表（上焦之肺）]

……汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

以“脈數(shù)，口渴，汗出而喘，身熱或高或低而不惡寒'為主癥。

醫(yī)案故事--白虎湯

何快如哉療病患，為之快意者累日

曹穎甫醫(yī)案：住三角街梅寄里屠人吳某之室，病起四五日，脈大，身熱，大汗，不諳語，不頭痛，惟口中大渴。時(shí)方初夏，思食西瓜，家人不敢以應(yīng)，乃延予診。

予曰：此白虎湯證也。隨書方如下：生石青一兩肥知母八錢生甘草三錢梗米一小杯洋參一錢服后，渴稍解，知藥不誤，明日再服原方。至第三日，仍如是，惟較初診時(shí)略安，本擬用犀角地黃湯，以其家寒，仍以白虎原劑，增石膏至二兩，加赤芍一兩、丹皮一兩、生地一兩、大小薊五錢，并令買西瓜與食，二劑略安，五劑全愈。

此證二診時(shí)，其夫名玉芳者，固一黑籍冤魂也，靳其資，謂予曰：此婦予甚不愛之，如不愈，先生不必再來。予日，汝以錢為重，我以人命為重，以后我來與否，汝可不必問也。前后凡六診，兩易方，竟得全可，為之快意者累日。

白虎湯方

知母六兩 石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

六經(jīng)： 少陽病 [病性：實(shí)寒+痰；病位：半表半里（咽喉）]

……脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。

以“脈滑，舌紅苔黃，發(fā)熱，汗出，口渴”或伴“四肢厥逆”為主癥。

大柴胡湯方

柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗）生姜五兩（切）

積實(shí)四枚（炙）大棗十二枚（學(xué)）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。

醫(yī)案故事-小柴胡湯

原汁原味用經(jīng)方，根據(jù)癥狀可加減

范中林醫(yī)案：楊某，男，54歲。成都市居民。近兩年來，每日早餐后發(fā)熱，體溫38，c左右，汗出較多，持續(xù)約兩小時(shí)，熱退汗止，即覺畏寒。每日如此。頭暈眩， 口苦 咽干，胸脅滿，心中煩躁。舌質(zhì)紅，苔白微黃膩，脈弦數(shù)。經(jīng)某醫(yī)院檢查，發(fā)熱原因不明，治療未見好轉(zhuǎn)。

脈弦，往來寒熱，口苦咽干，頭暈眩，胸脅苦滿，心煩，少陽脈證十分明顯。

此為少陽證發(fā)熱，法宜和解少陽。

以小柴胡湯加減主之。

病雖遷延兩年，正如《傷寒論》所稱“柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”。

又發(fā)熱汗出，口渴，舌紅，為兼有郁熱之象。

故去姜、棗，加知母、石膏以清之。

又因胸脅苦滿較甚，夾有濕邪，加牡蠣、陳皮、茯苓，以滲濕、化滯、散結(jié)。

處方：柴胡24克 黃芩10克 法夏15克沙參15克 甘草10克知母15克 石膏30克 牡524克陳皮9克 茯苓12克一劑

上方服一劑，熱退，諸證悉減。囑其停藥，調(diào)養(yǎng)數(shù)日而愈。

其后，患者與范老常來往，知其病未復(fù)發(fā)。

小柴胡湯方

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗）甘草（炙）生姜（切）各三兩 大棗十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚；

若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩；

若腹中痛者，去黃芬，加芍藥三兩；

若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；

若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；

若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。

六經(jīng)：少陽病[病性：實(shí)熱+氣虛；病位：半表半里]

…….來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔.….小柴胡湯主之。

以“脈弦細(xì)，往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩”為主癥。