趙德喜醫(yī)案

王某，女，61歲，退休。2010年11月11日，因“入睡困難20年，加重5天”就診。該患于20年前因工作壓力大，逐漸出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，醒后難再入睡等癥狀，嚴重時徹夜不睡，未予系統(tǒng)診治。曾間斷應(yīng)用佐匹克隆片，每次7.5mg；地西泮片，每次2.5mg，夜間不能入睡時服用。服藥后上述癥狀時輕時重。5天前，患者因情志不遂上述癥狀加重?，F(xiàn)癥：入睡困難，睡后易醒，有時整夜不睡，多夢，胸悶脅痛，心煩，口干渴喜飲，眼干，不思飲食，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。既往史：糖尿病7年，現(xiàn)應(yīng)用諾和靈30R，早20U，晚12U，餐前30分鐘皮下注射，血糖控制尚可；風(fēng)濕病病史1年。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）17分。

中醫(yī)診斷：不寐（肝郁氣滯。

西醫(yī)診斷：失眠。

治則治法：清肝瀉火，理氣安神。

方藥：自擬開郁安神湯加味。

柴胡25g，黃芩10g，清半夏10g，夏枯草20g，黨參15g，生龍骨50g（先煎），生牡蠣25g（先煎），炙甘草10g，三棱10g，莪術(shù)10g，梔子5g，白術(shù)10g，生姜10g，大棗8個。11劑，水煎服。

患者自述夜間有困意，能較快入睡，睡眠中易醒，每天睡眠約4.5小時，口渴喜飲，眼干，胸悶減輕，食欲好轉(zhuǎn)，小便色淡黃，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃厚膩，脈弦。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)14分。在原方的基礎(chǔ)上去白術(shù)。7劑，水煎服。

患者睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，心煩，手足熱，偶有夜間醒，醒后能再入睡，多夢，胸悶心煩，飲食尚可，小便正常，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔白，脈滑。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)10分。現(xiàn)患者仍以心煩、手足熱為主，余癥減輕，故在上方基礎(chǔ)上去三棱、莪術(shù)、梔子，加入養(yǎng)血除煩清熱之品，白芍20g、當(dāng)歸20g、枳殼10g、炒棗仁40g、川芎10g。7劑，水煎服。

患者每夜睡眠約6小時，手足熱消失，偶有夜間醒，每夜1～2次，多夢，胸悶、心煩明顯減輕，飲食、二便正常。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)5分。在上方基礎(chǔ)上減白芍、當(dāng)歸、枳殼、川芎，加入健脾安神、活血通絡(luò)之品，生白術(shù)20g、桃仁10g、紅花10g。10劑，水煎服。

患者可以正常入睡，每夜睡眠6～7小時，偶有睡眠中斷，但醒后能夠隨即入睡，晨起精力充沛，無疲勞感，手足熱消失，飲食、二便正常。舌質(zhì)紅潤，苔白，脈弦。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)2分。

方中柴胡，主疏解少陽之郁；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，可使少陽膽腑邪熱內(nèi)消，使心經(jīng)浮越之邪借少陽樞轉(zhuǎn)出于太陽。柴芩合用，外透內(nèi)泄，可以疏解少陽半表半里之邪。清半夏啟少陽三焦之樞機，溫中化痰，降逆止嘔，鎮(zhèn)靜安神；夏枯草引陽入陰，可清肝明目。夏、草合用，散結(jié)之效益彰，且以夏枯草之苦寒制半夏之溫燥，寒溫并用，相輔相成，此外半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽之氣而長，二藥伍用，調(diào)和肝膽，平衡陰陽，交通心腎。龍骨、牡蠣入陰攝魂，重鎮(zhèn)安神；黨參、炙甘草、大棗配伍益氣和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木乘之害。炙甘草又可益氣和中，調(diào)和諸藥。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，健運中焦。諸藥合用，有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機，而寧心安神的療效。本案首診在該方化裁的基礎(chǔ)上加三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛，增加疏肝理氣之功效；加梔子清肝瀉火；加炒白術(shù)補氣健脾。

300余則帶教經(jīng)典醫(yī)案——

王中男醫(yī)案

李某，女，43歲。2002年4月18日，因“失眠2年，加重6天”就診。該患2年前與親屬發(fā)生爭執(zhí)后出現(xiàn)入睡困難，多夢易醒、醒后難以入睡，當(dāng)時未予重視及處置，次日于當(dāng)?shù)亻T診就診，診斷為“失眠”，并予相關(guān)藥物（具體用藥及用量不詳）治療后，效果不理想。6天前患者生氣后自覺上述癥狀加重，且自覺夜間睡眠不足2小時，醒后疲勞。現(xiàn)患者入睡困難，醒后難以入睡，急躁易怒，伴有頭脹，時有耳鳴，口苦，兩脅疼痛，納差，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。各系統(tǒng)檢查未見妨礙睡眠質(zhì)量的陽性體征及相關(guān)器質(zhì)性病變。各項常規(guī)實驗室檢查未見異常。

中醫(yī)診斷：不寐（肝郁化火）。

西醫(yī)診斷：失眠。

治則治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

龍膽草15g，香附9g，郁金15g，梔子10g，黃芩15g，柴胡10g，生地10g，白芍10g，茯神15g，當(dāng)歸15g，甘草10g，夜交藤20g。7劑，水煎服。

患者入睡困難稍有減輕，仍睡后易醒，食納好轉(zhuǎn)，頭脹略有好轉(zhuǎn)，仍易怒及時有耳鳴，口苦、兩脅疼痛，二便明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。主證未變，續(xù)用前方，去茯神、甘草，加川楝子10g、生龍骨30g，10劑，水煎服。

患者入睡困難及睡后易醒明顯好轉(zhuǎn)，醒后無疲乏感，食納好轉(zhuǎn)，頭脹好轉(zhuǎn)，易怒較初診時明顯好轉(zhuǎn)，偶有耳鳴，無口苦及兩脅疼痛，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。前方基礎(chǔ)上減少苦寒之品，加炒酸棗仁。龍膽草10g，香附9g，郁金15g，當(dāng)歸15g，柴胡10g，生地15g，白芍10g，夜交藤20g，生龍骨15g（先煎），炒酸棗仁15g。10劑，水煎服。

患者無入睡困難，偶有睡后易醒，醒后無疲乏感，食納好轉(zhuǎn)，頭脹好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，偶有耳鳴，無口苦及兩脅疼痛，二便調(diào)。

方選龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草大苦大寒之品，可上清肝膽實火，下瀉肝膽濕熱。黃芩、梔子燥濕清熱，使肝熱從下而行；佐以香附、郁金疏肝解郁；柴胡升散，疏暢肝膽之氣；因肝藏血，肝之邪火易傷陰血，加之諸藥均為苦燥傷陰之品，故配以當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)血和肝，以固肝血；茯神、夜交藤寧心安神助眠；甘草可緩苦寒之品，亦調(diào)和藥性。此方瀉中有補，祛邪兼有扶正，諸藥合用，共奏清肝瀉火、鎮(zhèn)心安神之效。

跟著醫(yī)案學(xué)名醫(yī)治病奧秘——

金曦醫(yī)案

王某，男，45歲。2010年4月9日，因“入睡困難10余天”就診?；颊?0天前因驚嚇后出現(xiàn)入睡困難，自服地西泮片，效果不佳。現(xiàn)癥：入睡困難，心煩、心悸，易驚醒，時有耳鳴，五心煩熱，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔少，脈細。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。心電圖：竇性心律，QRS額面心電軸不偏，大致正常心電圖。

中醫(yī)診斷：不寐（陰虛火旺）。

西醫(yī)診斷：失眠。

治則治法：滋陰降火，養(yǎng)心除煩。

方藥：交泰丸加減。

黃連15g，肉桂3g，黃芩10g，梔子10g，當(dāng)歸25g，生地25g，蓮子心30g，淡竹葉20g，夜交藤50g，酸棗仁30g。5劑，水煎服。

患者入睡困難略改善，無多夢、心悸，時有驚醒，五心煩熱，耳鳴，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。神經(jīng)系統(tǒng)檢查較前無變化，主證未變，續(xù)用原方加生龍骨、生牡蠣各25g，丹皮15g。

患者夜眠基本恢復(fù)正常，夜間睡眠時間5～6小時，無心悸，睡眠過程中無驚醒，已恢復(fù)正常工作，飲食尚可，二便正常。

交泰丸中黃連、肉桂寒熱并用，“交通心腎于頃刻”，黃連上清心以瀉上亢之火，肉桂溫腎以引火歸原，使心腎相交，自能安睡，用黃芩、梔子清心降火除煩，當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血，以制亢陽，蓮子心、淡竹葉清心瀉火，夜交藤、酸棗仁養(yǎng)血安神而療不寐。諸藥合用以奏滋陰降火、養(yǎng)心除煩、交通心腎之功。