乏力驗(yàn)案

       某男，12歲，學(xué)生。

       首診日期：2019年6月29日

      察面有郁色，唇暗，舌正紅有芒刺，手心潮紅，脈小弦滑。訴乏力、無(wú)精神有年。詢畏寒，有烘熱、盜汗；易外感，遇冷及換季更甚；納可，口干，口氣大，喜夜餐、湯飯；眠艱、淺，時(shí)有頭暈；大便1日1行，不成型，不盡感，有時(shí)利，食生冷油膩易腹瀉，晨起大便前小腹痛。

        處方：

        茯苓10g       半夏10g      橘紅10g

        炒三仙10g   萊菔子10g   柴胡5g

        黃芩5g         蠶砂15g      連翹10g

        黨參10g       黃連2g

        水煎服，六劑，每日一劑。

        二診：2019年7月4日

        服上方，乏困減，精神轉(zhuǎn)好，烘熱和眠艱亦緩解；大便1日1～2行，稍成型，有不盡感，便前腹痛緩；口干減輕。舌紅有芒刺，脈弦滑。

        處方：

        守上方，加炒川楝子3g。

        水煎服，十劑，每日一劑。

        三診：2019年7月15日

       服上方，諸癥減，大便1日1行，利，腹痛幾無(wú)；納正，眠艱。補(bǔ)充：平常打球時(shí)，腹股溝和腳腕易痛，近舌尖有潰瘍。

        處方：

        守一診方，加淡竹葉2g。

        水煎服，七劑，每日一劑。

        四診：2019年7月24日

       服上方，乏力續(xù)減，烘熱、盜汗稍有；大便1日1行，成型，利，晨起便前腹痛仍有；精神繼續(xù)好轉(zhuǎn)。容易出現(xiàn)胃不適，舌紅有芒刺。

       處方：

       守一診方，加竹茹15g、川楝子3g。

       水煎服，七劑，每日一劑。

        解析：

        這個(gè)娃主訴乏力，12歲應(yīng)當(dāng)正是生龍活虎、跑來(lái)跑去、按都按不住的狀態(tài)，但這個(gè)孩子給人第一印象是面郁，老感覺(jué)不高興、心事重重的，肯定有火不能發(fā)散，必然會(huì)產(chǎn)生內(nèi)熱。嘴唇比較暗、顏色略深，從宏觀來(lái)講，無(wú)論唇色、臉色還是舌質(zhì)，深紅多從實(shí)熱考慮，如果色淡、?白則多從虛證考慮。本案舌正紅雖不能說(shuō)是明顯的實(shí)證，但也并非嫩而水滑或者舌質(zhì)瘦小的虛證；舌稍有芒刺，則又明顯多了一個(gè)實(shí)熱證據(jù)，手心潮紅也是濕熱的表現(xiàn)之一。脈小弦滑，弦可以從肝郁去理解，滑從痰濕考慮。在通常情況下，乏力多從實(shí)熱證考慮，是因?yàn)轶w內(nèi)火重，壯火食氣，把正氣消耗了，所以乏力，反倒那些虛寒證還蠻有精神的。當(dāng)然，也不是所有的乏力都是實(shí)熱證，也有氣血不足所致的乏力，但一診中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)證據(jù)，比如面色?白、低聲懶言、彎腰駝背及舌象、脈診、二便的表現(xiàn)等。

       再回到他的乏力上，從小就沒(méi)精神，也有烘熱及盜汗，烘熱盜汗從實(shí)證論是少陽(yáng)郁熱，也就是小柴胡湯證，柴胡黃芩證。遇冷換季容易感冒，易感冒也有虛證和實(shí)證的辨別，虛的證據(jù)不足，我們就從實(shí)證論。平常問(wèn)診時(shí)如果容易感冒、暈車(chē)，多從肺熱考慮，因?yàn)轶w內(nèi)熱重，則與體外溫差比較大，就容易外感。就像夏天或冬天，從冷氣房或者暖氣房猛地出來(lái)，室內(nèi)外溫差比較大，風(fēng)寒襲表就容易感冒。同樣，內(nèi)熱比較重也是一個(gè)道理，體外溫度比較低就容易感冒，這也就是在換季、遇冷的時(shí)候容易發(fā)作的原因。

       吃飯正常，喜歡吃夜餐、湯飯，中焦問(wèn)題不太明顯，但我們要注意，這是南方小孩，南方人更喜歡吃海鮮等肉類(lèi)，現(xiàn)在北方人也喜肉食，這是普遍現(xiàn)象。小孩的病，要么積食，要么外感，通常主要就這兩種情況，所以，是否積食，中焦是否通利，是個(gè)很重要的考量。

       故一診的定性、定位，是從中焦?jié)駸帷膶?shí)證考慮，故以通降陽(yáng)明為主，用朱丹溪的保和丸，把產(chǎn)生熱的根源給去掉，這就是當(dāng)時(shí)立方的用意。也有茯苓飲的意思，比如茯苓、半夏、橘紅和黃連，茯苓飲的四個(gè)藥都有了。把保和丸中的陳皮換成橘紅，我在上次“茯苓飲的用法”一課中曾講過(guò)：如果納差、沒(méi)胃口，可用陳皮醒脾開(kāi)胃，本案納正，考慮本案食厚味、中焦不暢時(shí)間長(zhǎng)，久而生熱，煉液成痰，所以用橘紅以清降化痰。山楂以消肉食、油膩性東西為主；神曲化陳腐之積食；萊菔子消氣除脹；麥芽化解面食。這幾味藥配合起來(lái)，一切飲食積滯都可用。蠶砂用來(lái)以便通便；易腹瀉是脾虛，晨起大便前腹痛為相火旺，木克土，黨參味甘性平，健脾益胃，補(bǔ)養(yǎng)中氣。

       朱丹溪立方保和丸時(shí)，為什么要加連翹？因?yàn)榉e食化熱生痰，胃喜柔潤(rùn)，脾喜剛燥，連翹甘寒清熱生津。假如有明顯的脾虛，虛實(shí)夾雜、以實(shí)為主時(shí)可以加白術(shù)，就成了大安丸，一般輔助固護(hù)胃氣。

       喜歡吃湯飯，剛才有位同學(xué)說(shuō)會(huì)不會(huì)是陰虛，就喜湯飯來(lái)講，說(shuō)陰虛，是一方面；而說(shuō)有火，引水自救，也能成立。到底是陰虛還是有火，還是要拿證據(jù)，積食日久化熱，吃湯飯就舒服嘛，這是有證據(jù)的，陰虛旁證不足。

       睡覺(jué)比較艱難，眠淺，有時(shí)有頭暈?！拔覆缓蛣t臥不安”，“胃不和”、口干、口氣大是中焦有熱、有積食的表現(xiàn)，這樣，頭暈就可從實(shí)證痰火論，也是四診用竹茹、取溫膽湯之意的原因。

       大便一日一行，不成型，有不盡感，屬濕熱；但有時(shí)候利，吃生冷、油膩時(shí)容易腹瀉，是脾虛；早上起來(lái)大便前小腹疼，拉了就舒服，是相火旺，所以二診加炒川楝子以清相火。

       怕冷有實(shí)證也有虛證，虛證之怕冷，應(yīng)該有脈象的軟、短、小等表現(xiàn)，及大便溏稀、小便清長(zhǎng)、完谷不化、夜尿多、尿床、手腳逆冷過(guò)踝腕等癥狀，真正的虛寒證需要用證據(jù)來(lái)支持。如果沒(méi)有虛證，就從實(shí)證論，體內(nèi)有火，內(nèi)熱重，平時(shí)反倒會(huì)感覺(jué)怕冷。

      怕冷從實(shí)證論，古今有很多醫(yī)案，如“王孟英治張養(yǎng)之久病伏邪案”，講張養(yǎng)之怕冷多年，請(qǐng)了好多名醫(yī)都不能治愈，雖然畏寒，但確實(shí)是一個(gè)實(shí)熱證，后來(lái)讓王孟英給治好了。這個(gè)醫(yī)案在我的公眾號(hào)文章《傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施治究析·臨證的視角（一）》中有講到，大家可以看一下王孟英非常精彩的辨證，和本案有許多相似之處。

      三診時(shí)便前腹痛幾無(wú)，所以去掉二診的川楝子，舌尖有潰瘍從心火考慮，加淡竹葉，給熱邪以出路。我們?cè)谧咧薪骨鍧駸釙r(shí)，一般加上梔子、木通、茵陳、淡竹葉之類(lèi)，清濕熱，濕熱分離，要給熱邪一個(gè)去處，如果沒(méi)有此路徑的話，容易上火，這也是一個(gè)重要的考慮。

       打球的時(shí)候腹股溝、腳腕疼，這診我沒(méi)有考慮這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樾『⒎α?，活?dòng)也不算多，本身就不愛(ài)跑，不愛(ài)活動(dòng)，偶爾打球的時(shí)候腹股溝疼、腳腕疼，可能是突然大量運(yùn)動(dòng)后的反應(yīng)，所以沒(méi)從病理上去考慮，再觀察。

       四診加了竹茹，取溫膽湯之意；因?yàn)橛殖霈F(xiàn)腹痛，加川楝子繼續(xù)清相火。

       關(guān)于溫膽湯：

       說(shuō)起溫膽湯，從名字就知道可以壯膽，一般用于惡心、嘔吐、眩暈、心悸、失眠、易驚為特征的一些病癥。有的人可能覺(jué)得奇怪，溫膽湯方藥并不溫?zé)?，怎么?huì)溫膽氣呢？實(shí)際上，我們要這樣去考慮，《內(nèi)經(jīng)》的病機(jī)十九條講：“疼酸驚駭，皆屬于火”，容易害怕、驚悸不寧屬于火，用溫膽湯化痰清熱為主，君藥是竹茹，竹茹甘寒，清熱化痰、除煩止嘔。因?yàn)槿菀资荏@，說(shuō)明體內(nèi)有痰火，那把痰火去了，就不容易受驚了，是不是膽子大了？中醫(yī)的取象比類(lèi)思維如此。所以說(shuō)溫膽湯的名字是這樣來(lái)的。

錄音整理：張瑜 校對(duì)：鄧輝 王婭 辰玉 明良