有位心臟做了支架的患者問(wèn)華子，他在吃氯吡格雷，看到說(shuō)明書上寫著“與或不與食物同服”，從字面理解是食物對(duì)氯吡格雷沒(méi)有影響，在餐前餐后吃都可以，是不是這樣？華子回答他，他的理解沒(méi)錯(cuò)，說(shuō)明書表達(dá)的屬實(shí)是這個(gè)意思。

但是華子看到過(guò)一篇論文，其研究的論題是氯吡格雷的人體生物等效性及飲食影響，得出的結(jié)論與說(shuō)明書上所寫的并不相同。

一、食物對(duì)氯吡格雷的影響

這篇論文刊登在《中國(guó)藥學(xué)雜志》2014年8月號(hào)上，目的是為了評(píng)價(jià)空腹與餐后服用氯吡格雷的生物等效性，考察飲食對(duì)氯吡格雷在體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的影響。通俗一點(diǎn)講，就是研究吃飯或是不吃飯，對(duì)服用氯吡格雷到底有什么影響。

最終的結(jié)果顯示，與空腹相比，在餐后服藥會(huì)使氯吡格雷的血藥峰值時(shí)間延后1.2個(gè)小時(shí)，峰濃度增加了5倍，生物利用度增加了7倍。也就是說(shuō)，食物雖然會(huì)延緩氯吡格雷的吸收，但是會(huì)使作用時(shí)間延長(zhǎng)，藥效增加。在外國(guó)有類似的試驗(yàn)，也得出了同樣的結(jié)論。

氯吡格雷雖然在飯前飯后都可以服用，但基于這個(gè)研究的結(jié)論，華子建議大家在餐后15分鐘內(nèi)服藥，可以使藥效最佳。

二、基因差異性對(duì)氯吡格雷的影響更大

影響氯吡格雷的，不僅僅是食物。氯吡格雷是一種抗血小板藥物，每天按時(shí)服用可以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓的發(fā)生。但氯吡格雷本身沒(méi)有抗血小板作用，它需要被人體吸收，經(jīng)肝藥酶代謝之后才會(huì)生成活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板的作用。

而在肝藥酶中，CYP2C19酶是氯吡格雷重要的代謝酶。但并不是所有人的CYP2C19酶活性都一樣，擁有正常酶活性的中國(guó)人，大概只占65%；有20~30%的中國(guó)人屬于慢代謝人群，有13%的中國(guó)人CYP2C19酶活性缺失。這意味著在服用氯吡格雷時(shí)，只有三分之二的中國(guó)人有效，有20%以上的人作用會(huì)下降，有13%的人無(wú)效。

可能大家會(huì)奇怪，為什么氯吡格雷的有效率這么低？因?yàn)檫@個(gè)藥，主要用于歐美國(guó)家的人群。在CYP2C19活性缺失的人群中，白色人種少于1%，黑色人種不到2%，只有亞洲人才有著高達(dá)13%的無(wú)效率。

所以對(duì)于使用氯吡格雷的中國(guó)人來(lái)說(shuō)，建議做CYP2C19的基因多態(tài)性檢測(cè)。低活性或是無(wú)活性的人，使用氯吡格雷無(wú)效，需要選用其他抗血小板藥物才可以。

三、與制酸劑合用時(shí)的選擇

長(zhǎng)期服用氯吡格雷的時(shí)候，最常見(jiàn)的副作用是消化道的損傷，引起消化道潰瘍和出血。尤其是同時(shí)使用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行“雙抗”的患者，為了預(yù)防消化道損傷，通常會(huì)聯(lián)用制酸劑以保護(hù)胃黏膜。常用的制酸劑為質(zhì)子泵抑制劑，即“拉唑”類藥物。

但在“拉唑”類藥物中，奧美拉唑與艾司奧美拉唑需要CYP2C19酶的代謝，而且它們與酶的親和力更強(qiáng)。就相當(dāng)于從氯吡格雷的手中，把CYP2C19酶給“拐”走了。使氯吡格雷無(wú)法代謝，活性產(chǎn)物生成減少，就無(wú)法有效地抑制血小板，預(yù)防血栓形成了。

所以在與氯吡格雷聯(lián)用的時(shí)候，要避免選用奧美拉唑與艾司奧美拉唑，可以選擇蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑。

總結(jié)一下，本文有三條“干貨”要記牢。第一、在服用氯吡格雷之前，建議進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)；第二、在餐后15分鐘內(nèi)服藥，會(huì)使效果最佳；第三、需要與制酸劑聯(lián)用時(shí)，不要使用奧美拉唑和艾司奧美拉唑。