兒童肺炎診療規(guī)范與治療思路

社區(qū)獲得性肺炎的定義

?  社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎

?  指南對(duì)肺炎、醫(yī)院外和原本健康的兒童三個(gè)定義作出了強(qiáng)調(diào)

兒童院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)

? 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48小時(shí)后新發(fā)生的肺炎。

?  呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是HAP的特殊類型，是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇中。

兒童院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)

---- 致病菌來(lái)源分類---內(nèi)源性（分為原發(fā)性和繼發(fā)性）和外源性

原發(fā)性內(nèi)源性---定植在口咽部或自胃腸移行至口咽部，口咽分泌物或插管等進(jìn)入下氣道引起肺炎（肺鏈金葡，流感嗜血、腸桿菌）

繼發(fā)性內(nèi)源性---因免疫、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素條件下（革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和念珠菌）

      外源性----- 接觸傳播所致---患患、醫(yī)患、器械、尿管、空氣污染下 操

作（綠膿、金葡、G –桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌，此外TB,曲霉、呼吸道病毒）

常見兒童肺炎特點(diǎn)描述

1.肺炎鏈球菌性肺炎

是CAP主要致病菌起病多急，嬰幼兒表現(xiàn)為支氣管肺炎，年長(zhǎng)兒大葉肺炎

發(fā)熱、畏寒、 呼吸窘迫和嚴(yán)重中毒癥狀（如中毒性腦?。?/p>

病初可不咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解 ，組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。

體征：叩診濁音、聽診管狀呼吸音；消散期可聽到濕羅音。

年長(zhǎng)兒可見唇部皰疹

 - --- 在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)和多重耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)

肺炎鏈球菌肺炎病理改變：1.肺泡炎為主，少累及間質(zhì)（多局限于一個(gè)肺葉--右上肺、左下肺）2.充血期（1-2d）3.紅色肝樣變期（2-3d）4.灰色肝樣變期（4-5d）5.消散期（2-3w）

影像學(xué)表現(xiàn)：X線片：肺部實(shí)變,其內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)小透亮區(qū)

 CT 表現(xiàn)：肺部實(shí)變陰影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)域或空洞空洞較小，直徑在1-2cm, 多發(fā)或單發(fā)，無(wú)膿腔及氣液平，是與膿腫的區(qū)別之處

肺炎鏈球菌性肺炎（壞死性肺炎）特點(diǎn)：

1.       肺實(shí)變基礎(chǔ)上導(dǎo)致局部肺組織液化壞死，

2.       形成包含液化壞死物的膿腔，影像學(xué)表現(xiàn)為肺膿腫和（或）空洞。

3.       直徑<2cm 多發(fā) 壞死性肺炎；大的空洞稱為肺膿腫

4.       常繼發(fā)與流感病毒感染后

5.       感染中毒癥狀重，CRP、PCT明顯升高，D-二聚體升高，血沉增快

金黃色葡萄球菌性肺炎

?  起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、全身中毒癥狀明顯

?  易發(fā)生胸腔積液、氣胸、皮下積氣等并發(fā)癥

?  外周WBC多明顯增高，中性增高核左移并有中毒顆粒；

注意：嬰幼兒及重癥可出現(xiàn)WBC減少，但中性比例仍然增高

?  X線：胸部可有小片影，迅速多個(gè)小膿腫、肺大皰或胸腔積液---                    -需要短期內(nèi)復(fù)查胸片

?  病變吸收緩慢，需要2個(gè)月以上。

?  流感嗜血桿菌性肺炎

?  年齡分布以嬰幼兒為主

?  起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴

?  全身癥狀中毒癥狀明顯

?  小嬰兒易并發(fā)膿胸甚至化膿性腦膜炎

?  胸片可示粟粒狀陰影（特征），常于肺底部融合

?  常繼發(fā)于流行性感冒

?  WBC明顯升高，以淋巴細(xì)胞為主；血清腺苷脫氨酶（ADA）增高

百日咳肺炎

?  小年齡嬰兒，年齡<3月多見重癥

?  可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，

臨床表現(xiàn)痙攣性咳嗽，肺部啰音不明顯

?  發(fā)病早期WBC增高明顯（2-5萬(wàn)），淋巴增高60%以上

?  典型經(jīng)過(guò)：前驅(qū)期（7-10天）--痙咳期（2-6周）--恢復(fù)期

大腸桿菌性肺炎

v  肺炎克雷伯菌（K.pn)和大腸埃希菌（E.coli)

   主要為HAP致病菌，CAP中多見于新生兒或小嬰兒

      多為雙側(cè)支管肺炎

      全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克。體溫與脈率成比例

      常有膿胸但肺膿腫少見

K.    pn的X線：肺段或大葉致密實(shí)變影，其邊緣膨隆突出

綠膿桿菌性肺炎

v  主要為HAP及VAP致病菌

   ---HAP感染率為7.4%，VAP中感染率9.8%-11.7%

   --- 為非發(fā)酵菌，引起PA菌血癥死亡率70%以上

   --- 耐藥機(jī)制非常復(fù)雜（ESBLs,金屬酶，AmpC酶，外膜通透性降低，外膜蛋白D2丟失，靶位改變，主動(dòng)外泵等幾乎涉及所有細(xì)菌耐藥機(jī)制）

--- 感染OR定植？

不動(dòng)桿菌性肺炎

v  主要是鮑曼不動(dòng)桿菌，HAP感染率3.4%，VAP感染率6.7%-11.2%

      --- 醫(yī)務(wù)人員帶菌率29%，易感染者為：早產(chǎn)、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫損傷、 ICU、導(dǎo)管，插管等

      --- 是ICU后期感染和感染暴發(fā)流行的主要病原菌，14歲以下人群中其對(duì)碳青霉烯耐藥率10.2%

嗜麥芽窄食單胞菌性肺炎

v   又稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，ICU多發(fā)致病菌，HAP，VAP

     ---廣泛存在于水、土壤中，也可從正常人口咽部、糞便中檢出

?  該菌為重要的條件醫(yī)院感染菌，其分離率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿

?  該菌也具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，包括外膜通透性降低、產(chǎn)多種13內(nèi)酰胺酶，尤其金屬鋅酶，因此對(duì)β內(nèi)酰胺類、碳青酶烯類抗生素天然耐藥。

診斷與鑒別診斷

1.    建立臨床診斷：

a.    發(fā)熱，體溫＞38℃

b.膿性氣道分泌物

c.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L

d.胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影

2.    病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若同時(shí)滿足以下任一項(xiàng)，可作為確定致病菌的依據(jù)：a合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞數(shù)＞25個(gè)/低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)＜10個(gè)/低倍鏡視野，或二者比值＞2.5:1）、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無(wú)菌體液培養(yǎng)出病原菌

b肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)

3.    鑒別診斷：HAP/VAP的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性，需要與住院后發(fā)生的其他發(fā)熱伴肺部陰影疾病相鑒別，包括感染性和非感染性疾病

a其他感染性疾病累及肺部：

?  系統(tǒng)性感染累及肺：如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎，可繼發(fā)多個(gè)肺膿腫

?  局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫

?  鑒別要點(diǎn)是注重病史詢問(wèn)和體檢，尋找肺外感染病灶及針對(duì)性進(jìn)行病原學(xué)檢查

b易與HAP相混淆的常見非感染性疾病

?  急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死

?  肺不張

?  急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

?  肺水腫

?  其他疾病：如腫瘤、支氣管擴(kuò)張、藥源性肺病、結(jié)締組織病及神經(jīng)源性發(fā)熱等

?  鑒別要點(diǎn)是評(píng)估基礎(chǔ)疾病的控制情況，同時(shí)排除感染性發(fā)熱的可能

3.實(shí)驗(yàn)室技術(shù)在診療中的應(yīng)用價(jià)值

臨床診斷HAP/VAP后，應(yīng)積極留取標(biāo)本行微生物檢查

a標(biāo)本的采集

?  呼吸道標(biāo)本：主要包括痰（氣道吸引物）、BALF和肺組織

?  血液：血培養(yǎng)是診斷菌血癥的重要方法

?  胸腔積液：HAP/VAP合并胸腔積液時(shí)，可行胸膜腔穿刺抽液送常規(guī)、生化、涂片（革蘭染色、抗酸染色等）、培養(yǎng)等檢測(cè)

b病原學(xué)結(jié)果的判斷方法

?  涂片鏡檢

?  微生物培養(yǎng)

?  病原體抗原檢測(cè)

?  高通量測(cè)序等分子生物學(xué)技術(shù)

?  宏基因檢測(cè)

c感染相關(guān)生物標(biāo)志物

?  C反應(yīng)蛋白（CRP）特異度較低，可作輔助診斷的參考（ⅡC）

?  降鈣素原（PCT）是較CRP更特異的細(xì)菌性感染指標(biāo)，是VAP患者死亡的重要預(yù)測(cè)因素

?  CRP和PCT的動(dòng)態(tài)變化（不能替代微生物學(xué)檢查）往往比絕對(duì)值參考價(jià)值更大

4.病情嚴(yán)重程度評(píng)估

HAP/VAP病情嚴(yán)重度的評(píng)估對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物和判斷預(yù)后有重要意義

?  各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡的效力相當(dāng)，病死率隨著分值的升高而升高

?  SOFA評(píng)分側(cè)重于器官功能不全或衰竭的評(píng)估，與VAP的復(fù)發(fā)相關(guān)

?  APACHE-Ⅱ＞16分是VAP患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

?  對(duì)于非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）評(píng)分簡(jiǎn)單方便，預(yù)測(cè)住院病死率的效能優(yōu)于SOFA評(píng)分

?  qSOFA評(píng)分由意識(shí)改變、收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和呼吸頻率≥22次/min構(gòu)成，當(dāng)qSOFA評(píng)分≥2時(shí)，應(yīng)警惕危重癥的發(fā)生

HAP患者若符合下列任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可考慮存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)，視為危重癥患者:

1.       需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療

2.       感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療

l  相對(duì)于狹義HAP，一般VAP應(yīng)視為危重癥患者

l  有些患者需要長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣，若發(fā)生VAP（有時(shí)是反復(fù)發(fā)生）并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評(píng)分或APACHE-Ⅱ評(píng)分輔助判斷

臨床診療思路

治療

CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療  指南

抗菌藥物的選擇：初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則

輕度CAP：

3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能

而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)

若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服

對(duì)4月齡~5歲CAP.首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7:1劑型)、

頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等

如懷疑早期sA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼

重度CAP多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之一：

阿莫西彬克拉維酸(5:1)、氨芐西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1)

頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；

懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；

考慮細(xì)菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟

  HAP/VAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的策略     

HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；MDR：多重耐藥；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VAP：醫(yī)院獲得性肺炎

抗感染治療的療效判斷和療程

初步療效判斷

?  經(jīng)驗(yàn)治療48～72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估

?  療效判斷需結(jié)合患者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)改變、感染標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷

?  如獲得明確的病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療或降階梯治療（由聯(lián)合治療轉(zhuǎn)為單藥治療，或由廣譜抗菌藥物轉(zhuǎn)為窄譜抗菌藥物）（ⅢC）

?  如治療無(wú)效且病原學(xué)不明，需進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)檢查，并重新評(píng)估病原學(xué)，調(diào)整治療藥物

抗感染治療的療程

?  需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素做出決定

?  如果初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)，單一致病菌感染，對(duì)治療的臨床反應(yīng)好，無(wú)肺氣腫、囊性纖維化、空洞、壞死性肺炎和肺膿腫且免疫功能正常者，療程為7～8天

?  對(duì)于初始抗感染治療無(wú)效、病情危重、XDR或PDR菌感染和肺膿腫或壞死性肺炎者，應(yīng)酌情延長(zhǎng)療程

抗菌藥物治療的停藥指證

根據(jù)患者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（特別是PCT）等結(jié)果決定停藥時(shí)機(jī)（ⅢB）

輔助支持治療

HAP/VAP患者除經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性抗感染治療外，氣道分泌物引流、合理氧療、機(jī)械通氣、液體管理、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施也同等重要，尤其對(duì)重癥感染患者往往可決定其預(yù)后，合理應(yīng)用可使患者獲益

1.呼吸支持技術(shù)：氣道管理、機(jī)械通氣等

2.器官功能支持治療：液體管理、CRRT等

3.非抗菌藥物治療：糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持

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