經(jīng)方辨證問診單：

所在省市：廣東省廣州市

性    別：女,

主癥特點：

        1.從6月初開始只是干咳幾聲，食欲減退，大小便處紅紅的一圈，會痛，睡覺把肚子露出來，怕熱,有眼屎；

        2.后來是吃了點冰淇淋就轉(zhuǎn)成有痰的咳，基本都是早上起床咳，吃了西瓜就會半夜也咳幾聲，吃些上火的東西也會加重咳(期間有口腔潰瘍兩次)；

        3.一周前就聽到她早上起床時說頭暈，起床后還要躺在椅子上，拉起來時就說頭暈；

        4.現(xiàn)在早上起床時會咳嗽幾聲，有痰音，只要是躺著起來就說頭暈(坐車一直容易暈車，頭上大汗)，不易入睡，上眼皮一直是腫的，大便前干后濕，尿黃(平日晚上最少要揣一次尿，不然就尿床)，食欲正常，吃素多，怕酸喜甜；

        5.昨天吃了些荔枝，晚上睡覺有些啼哭，晚上怕熱，肚子總露在外面，唇相對前天較紅。

現(xiàn)正在服用的藥：

        無。以前經(jīng)常會煮些谷芽、麥芽、雞內(nèi)金的水消食，近兩個月沒煮了。

哪些情況能加重病情：

        吃冰或熱氣的食物

是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？:

        疫苗國家要求打的都有打。

發(fā)病的時辰：

        早晨起床咳,躺著起身時說暈。

面色：

        黃

眼象：

        色青，有黑點

出汗情況：

        白天汗，睡后出汗，活動時出汗

部位：

        背汗

目：

        腫，黑點，眩暈

口：

        潰瘍

頭：

        暈

飲：

        少，喜冷飲，喜甜

食：

        多，喜米

睡眠：

        不易入睡

小便：

        渾濁

七情何者為重：

        喜悅

QQ問診：

日期: 2013/7/2

患者媽媽12:45:24

        幫我女兒問下診：

        最近有些咳，還聽到說頭暈，關(guān)鍵是現(xiàn)在躺下起來就說頭暈。

水先生14:47:20

        多久了？

患者媽媽14:47:31

        有一個多星期了，起床的幾聲咳有一個月了。

水先生14:48:24

        起床頭暈，其他時間頭暈嗎？

患者媽媽14:48:55

        只要是躺下起來就聽到她說好暈啊，玩的時間沒聽過她說，從小坐車一直容易暈車，頭上大汗。

水先生14:54:30

        一個星期了，天天早上起床說頭暈？

患者媽媽14:55:11

        是的,早上起床會說，只要是躺著起身就會念，昨晚也聽到她說了。

水先生15:06:20

        注意了，荔枝，冷飲這些東西不要吃。

患者媽媽15:06:45

        知道了，咳嗽我也想著她自己好，所以拖了一個月，主要是現(xiàn)在暈。

水先生15:07:42

        大便的情況如何？

患者媽媽15:08:40

        大便一直是前面很干，后面濕，經(jīng)常把屁股撐破。

水先生15:10:11

        能天天排大便嗎？

患者媽媽15:10:22

        會，只是小孩貪玩，不會一次排干凈，蹲一下就不蹲了，很少看到后面拉濕的。

水先生15:11:59

處方一：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯

（從后面的服用效果看，是個失敗的方子，范圍《傷寒雜病論》）

        每日1劑，連服3天反饋。此方晚飯后1小時服用。

日期: 2013/7/5

患者媽媽18:36:30

        先生好，我女兒的藥已經(jīng)吃完了。

        早上起床時還是聽到她說頭暈；

        咳嗽在早晨起床晚上睡覺前還會咳幾聲；

        痰音相對輕些了；

        大便就今天沒拉，昨天說拉的屁股不疼；

        食欲精神正常。

水先生20:06:37

        在嗎？

處方二：小柴胡湯

        1劑藥煎煮好后，分3次熱服完。連服2天，第三天反饋。

日期: 2013/7/8

患者媽媽18:03:07

        我女兒的藥今天也吃完了。

        這幾天沒聽到她講頭暈了；

        咳就還有一點。 

        我小孩的還吃藥嗎?

水先生18:05:34

        好了。就不用吃了。

水中火：

        方一其實開的其實就是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，但患者服用后的效果不盡人意。

【網(wǎng)友】

        患兒坐車一直容易暈車，痰濕體質(zhì)比較明顯，初起咳嗽應屬外感誤治，使用了一些寒涼的藥物，咳嗽未去，反而加重了脾寒，痰飲內(nèi)生，眼皮屬脾所主，故上眼皮一直是腫的，痰飲上犯清竅，故而頭暈，“晚上怕熱,肚子總露在外面、不易入睡”此為里寒外熱，陽不入陰，口腔潰瘍亦為中寒所致，治當辛以瀉脾，方選小瀉脾湯，辛味藥可以瀉脾散肺，經(jīng)云：肺苦氣上逆，急食辛以散之，開腠理以通氣也。

【水中火】

        肺氣不降的原因是因為肺熱。

        經(jīng)云：白虎者，收重之方，石膏為之主。

        熱空氣都是升的，所以熱氣球能升天，肺因為熱，所以不降。而肝因為寒，則不升。

        起床的時候，是卯時。卯時對應的是木，也就是肝，這個卯時，也是麻雀一天中叫得最歡快的時候。

        卯時，男人的陰莖會不受控制的勃起，這個稱之為晨勃，是完全正常的生理現(xiàn)象，西醫(yī)的課本里面也描述了晨勃是從嬰兒開始就有了。

        但是為什么卯時會出現(xiàn)晨勃，西醫(yī)教材注明：原因不詳。

        麻雀在卯時叫得最歡，所以麻雀可以治療陽痿。

        患者的頭暈，我開始考慮的是水濕，用了苓桂術(shù)甘湯，結(jié)果效果不顯。

        再反觀患兒的問診單，聯(lián)系到卯時，考慮肝氣實，所以調(diào)整為用小柴胡湯瀉肝。

        另外，我強調(diào)一下，由于肝所致的眩暈，肝實和肝虛都會出現(xiàn)眩暈，這個我曾經(jīng)在醫(yī)案里面強調(diào)過。

        傷精患者由于揮精如水，腎藏精，先把腎掏空了，水不能生木所致的眩暈。這個一般是由于肝虛所致的眩暈。

        第一個思路失敗了，可以考慮第二個思路，醫(yī)圣張仲景也有二次處方的條文論述。

        師曰：產(chǎn)后腹痛，法當以枳實芍藥散；假令不愈，必腹中有瘀血著臍下也，下瘀血湯主之。

壇友互動：

【網(wǎng)友】

        如果用了苓桂術(shù)甘湯，可仍然沒有效果，那么，是不是提示病位未影響到脾？所以沒必要用干姜、桂枝，所以柴胡桂枝干姜湯未到使用的時候。

【水中火】

        我的用藥習慣是，先抓主要矛盾。

        柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的加減而成。我先確定了主方，如果感覺加減的必要性不是很強的話，這種情況，我一般會使用原方。

【網(wǎng)友】

        患者咳嗽出汗呢是要怎么解釋？

【水中火】

        五臟六腑皆令人咳。后世治療咳嗽比較有成就的是唐步祺和彭子益。

【網(wǎng)友】

        還是因為判斷有外感所以選小柴胡的，小柴胡里有黃芩。先用了苓桂術(shù)甘，未必無效。

【水中火】

        外感，由于外邪打破了身體的五行平衡，的確會出現(xiàn)肝實。

【網(wǎng)友】

        請教先生，小柴胡湯瀉肝如何瀉肝？辛補肝，酸瀉肝，柴胡湯是如何瀉肝的?。?/span>

【水中火】

        小柴胡湯的原方名大陰旦湯《湯液經(jīng)法》，有芍藥。肝以酸瀉之。芍藥味酸瀉肝，柴胡黃芩味苦，瀉心，實則瀉其子，瀉肝必瀉心，瀉心需瀉脾。所以黨參半夏炙甘草生姜大棗瀉脾。木生火，火生土，清楚了沒有？

【網(wǎng)友】

        所以黨參半夏炙甘草生姜大棗瀉脾？

        小補脾湯治飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑；或心下痞滿，脈微，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋者方：人參甘草（炙）干姜（各三兩）白術(shù)（一兩）

        脾德在緩。故經(jīng)云：以甘補之，辛瀉之；脾苦濕，急食苦以燥之。

        樓主最近勞神了打錯了很多東西保重身體??！

        1.病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？

        蓋心氣之傷，由于肝氣之不足，補其肝，而心君安其位矣。1歸芍同用 2柴胡黃苓同用

1是平肝 2是清膽當歸為補肝陰之藥黃苓為清膽浮之藥。

        2.他的黨參半夏炙甘草生姜大棗 =========實脾可能樓主打錯而已！

        就是補脾！為什么要實脾請看難經(jīng)

【水中火】

        您好，單獨看黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗這5味藥，是個3甘2辛，是個補脾的結(jié)構(gòu)。

        實則瀉其子，心之子是脾。脾是以辛為瀉，加上甘味的藥，辛甘化苦，化苦則能瀉心，心以苦瀉之。

【網(wǎng)友】

        我明白你在瀉心，我說的是治肝先實脾，實脾的意思正是輔行訣里的補脾結(jié)構(gòu)，但你打瀉脾？（多數(shù)醫(yī)家稱實脾吧）作用是如你說的瀉心！

【水中火】

        多虧賢者看出來了“所以黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗瀉脾?！?/p>

        這樣的提法不夠嚴謹。正確的是：

        小柴胡湯的原方名大陰旦湯《湯液經(jīng)法》，有芍藥。肝以酸瀉之。芍藥味酸瀉肝，柴胡黃芩味苦，瀉心，實則瀉其子，瀉肝必瀉心，瀉心需瀉脾。所以半夏生姜味辛瀉脾，佐黨參炙甘草大棗味甘，辛甘化苦，化苦又能瀉心。木生火，火生土。

七月老虎按：

張慶祥解說小柴胡湯

        http://www.zysj.com.cn/yianxinde/7/74396.html

        張慶祥老師是山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎(chǔ)教研室博士生導師。他通過對《傷寒論》小柴胡湯方義、加減及半表半里概念的分析，認為小柴胡湯是一外可清熱散邪、益氣解表，內(nèi)可調(diào)理肝脾、和解少陽、清化濕熱的方劑。筆者侍診師側(cè)，親眼目睹老師以小柴胡湯為主方，治療內(nèi)傷外感各種疑難雜癥，每獲奇效。遂將其對小柴胡湯的理解和臨床應用總結(jié)如下。

方 義

        小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥組成，張慶祥認為其核心病機在于調(diào)理氣機，并常以“流水不腐，戶樞不蠹”來說明氣機條暢的重要性?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸胺浅鋈霟o以生長壯老已，非升降無以生長化收藏，故升降出入，無器不有?！狈街胁窈e陽氣，疏肝解郁，“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。原方用量八兩為君，“且方中七味藥中，半夏、黃芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，當知寒熱往來，全賴柴胡解外，甘草和中”（《傷寒來蘇集》）。黃芩苦寒泄熱；半夏辛開苦降，配柴胡則升，配黃芩則降，且有降逆和胃、辛開苦降之效。另外，人參、甘草、生姜、大棗，補中氣和營衛(wèi)，降逆止嘔，健脾培元，使正勝邪卻，扶正不留邪。諸藥合用，使氣機有上通下達，和調(diào)內(nèi)外之功。且其在調(diào)理肝與脾胃之時，亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之義。

加 減

        若兼見脾虛乏力者，加香砂四君子湯以補氣行氣健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行氣除脹；伴惡寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表調(diào)和營衛(wèi)；伴項強不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多夢者，加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神；伴頭暈惡心者，加天麻、白術(shù)等以祛風化痰；伴帶下色黃屬濕熱下注者，合二妙散、三妙散及生山藥、蘆根等以健脾利濕清熱。

主 治

        《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也；汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也，可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解?！?/span>

由該條文可知，病位已離表而欲達里，然并未至里，而是“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”之半表半里，然半表半里絕非表里之間的膜原而已，從148條純陰結(jié)全屬里證，陽微結(jié)則既有表證又有里證，都可用小柴胡湯治療來看，半表半里當為少陽樞機游移不定，既涉表，又及里，則此方臨床應用廣泛當在情理之中。

        另外，六經(jīng)辨證理論用三陰三陽概括臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣化功能與病理演變。足少陽膽經(jīng)起于目銳眥，下耳后，入耳中，其支會缺盆，下胸中，貫膈循脅，屬肝絡(luò)膽。而肝膽相表里，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵小腹，斜行少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，注肺，并上行連目系，達巔頂，環(huán)口唇。故邪在少陽經(jīng)絡(luò)所生病者，常會涉及多個臟腑，口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿等肝膽經(jīng)循行部位的癥狀，以及肝膽本臟腑病證都可用小柴胡湯治療。

功 效

        小柴胡湯方首見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！备鶕?jù)仲景之義，“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！迸R床可用之和解少陽、益氣解表、調(diào)理肝脾，清化濕熱等。

        和解少陽 治療邪入少陽以口苦、咽干、目眩為主癥的半表半里證。邪在少陽，膽火內(nèi)郁，見口苦、咽干、目眩之三大癥，用之準確，效若桴鼓。

        解肌發(fā)表 治療邪入少陽的寒熱往來證?！秱摗返?8條所言，此時邪在少陽，正邪交爭，旋退旋進，故寒熱往來。張慶祥認為少陽少血，不可發(fā)汗，太陽證雖未罷，因邪入少陽之象已顯，故不用桂枝而擇柴胡益氣解表 用以治療虛人外感，氣虛發(fā)熱證。小柴胡湯中有人參，為補氣之要藥，配伍甘草、大棗，故虛人外感時，張慶祥每用小柴胡湯隨證加減而獲效。

        調(diào)節(jié)氣機 用以治療中焦氣機失調(diào)所致的肝脾不調(diào)及肝胃不和證。《金匱要略》開篇即云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！惫逝R床脾胃病的發(fā)病與肝關(guān)系密切。方中柴胡為疏肝解郁之主藥，且人參、生姜、甘草、大棗四藥合用，固護中洲使脾旺不受邪，隨證加減，療效甚佳。

        清化濕熱 治療中焦氣機斡旋失常，津液代謝輸布障礙，郁而化熱引起的中焦?jié)駸峒吧辖固禑嶙C。脾主升而胃主降，脾臟喜燥而惡濕，胃則喜潤而惡燥，但若脾胃虛弱，運化無權(quán)，釀生痰濕，久則蘊生濕熱或痰熱。方中黃芩、半夏清熱燥濕，為燥濕化痰除濕之品。張慶祥臨床常用此方清化濕熱，化痰開竅，治療酒客濕熱內(nèi)擾之胃脅脹痛、痰熱擾心所致失眠多夢，以及濕熱下注之尿赤帶黃等。隨證化裁，邪正兼顧，則痰濕去，脾胃健，且祛濕而無傷陰之弊，正中濕熱纏綿難愈之機。

病案舉例

        陳某，女，55歲，因失眠數(shù)年，于2009年9月11日就診。素有心臟病史，入睡困難，易醒，醒則心煩，伴身熱汗出，時發(fā)心悸，口苦口臭。舌體胖大，苔白微厚，脈弦滑弱。證屬痰熱內(nèi)擾，肝郁心弱，治以清熱化痰，解郁安神。方用小柴胡湯合二陳湯加味。處方：柴胡15克，酒黃芩9克，青皮、陳皮各9克，姜半夏9克，生曬參10克，茯苓12克，蒼術(shù)、白術(shù)各12克，元胡9克，雞血藤12克，生龍骨、生牡蠣各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒梔子9克。6劑，姜、棗為引，水煎服，日1劑。

        二診：藥后入眠好轉(zhuǎn)，醒后可以復睡，心煩減輕，唯時有心悸，口苦有味，汗出身熱，納可，時頭痛，嘔吐。舌胖大，有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白微厚，脈細弦弱。方藥對證，濕熱象已減，但病機仍在，故效不更方，去蒼術(shù)、白術(shù)之溫燥，梔子之苦寒，針對其高血壓的伴見癥加鉤藤15克，以平肝潛陽，加益母草18克，以活血利小便，導熱下行。6劑，煎服法同上。

        三診：藥后睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛嘔吐未作，心煩減輕，現(xiàn)入眠難，汗出多，汗出時心煩身熱明顯。舌象同前，脈弦滑。痰熱癥減，因病人處于更年期，陰虛內(nèi)熱為主要矛盾，故去鉤藤、益母草，改煅龍骨、煅牡蠣各15克；加丹參12克活血通脈，青蒿9克、地骨皮12克清退虛熱。6劑，煎服法同上。

        后以上方為基礎(chǔ)方調(diào)理，睡眠正常，余癥亦消。