全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方案尚無定論。目前有很多策略在臨床實踐中運用，包括外周神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔周圍阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥以及硬膜外鎮(zhèn)痛。然而，多種鎮(zhèn)痛方案的有效性尚不明確。此項研究主要是希望通過對不同鎮(zhèn)痛方式在多種臨床重要結(jié)局（后果）上進行量化和有效性排序。

文獻搜索截止日期為2016年7月5日，包括所有主流數(shù)據(jù)庫，采用分析方法為隨機效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)化meta分析。對于隨時間進展而需反復(fù)獲取的數(shù)據(jù)信息，例如疼痛，作者希望通過對所有時間點上的數(shù)據(jù)分析來強化整體效果評估的可靠性。分析的對象包括疼痛評分、阿片類藥物消耗量、康復(fù)程度、恢復(fù)質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況。研究者將鎮(zhèn)痛的最佳方案定義為在術(shù)后最初72小時內(nèi)，使疼痛評分、阿片類藥物消耗量和患肢運動幅度達到最佳平衡點的鎮(zhèn)痛方案。

分析共納入170項隨機對照試驗（包含12530例患者），對17種鎮(zhèn)痛方案進行了評估。結(jié)果的整體不一致性和不均勻性在可接受范圍內(nèi)。

結(jié)果顯示，針對靜息時的疼痛效果最佳的5種鎮(zhèn)痛方案為：股神經(jīng)/閉孔神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)/閉孔神經(jīng)阻滯、腰叢/坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯、髂筋膜間隙阻滯。

減少阿片類藥物使用量最佳的5種鎮(zhèn)痛方案為：股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)/閉孔神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)/閉孔神經(jīng)阻滯、腰叢/坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯。

改善患肢運動幅度最佳鎮(zhèn)痛方案為：股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)/閉孔神經(jīng)阻滯這兩種方案與研究者定義的最佳鎮(zhèn)痛方案最為接近。

如果在對這兩種方案的來源文獻的質(zhì)量進行比對，研究者認為股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)該是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳的鎮(zhèn)痛方案。

圖 1 疼痛治療方案的歷史變遷（出現(xiàn)時間及運用頻率） 注釋：AA：針灸；ACB：收肌管阻滯；ACB/S：收肌管+坐骨神經(jīng)阻滯；EA：硬膜外鎮(zhèn)痛；F：股神經(jīng)阻滯；FIC：髂筋膜阻滯；F/O：股神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯；F/S：股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)；F/S/O：股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯；ITM：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡；LB：脂質(zhì)體布比卡因局部浸潤；LP：腰叢阻滯；O：閉孔神經(jīng)阻滯；PA：關(guān)節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛；PCA：患者自控鎮(zhèn)痛； Placebo：安慰劑

圖2 與患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）相比的鎮(zhèn)痛方法效應(yīng)量（ES）注釋：（A）最初72h內(nèi)，休息時的整體疼痛評分；（B）最初72h內(nèi)，活動時的整體疼痛評分；（C）最初72h內(nèi)，阿片類藥物的總體消耗量；（D）最初72h內(nèi)，活動范圍的整體情況。

圖3 成為最佳治療方法的可能性的軼圖（rankograms）表達結(jié)果 注釋：（A）最初72h內(nèi)，休息時的整體疼痛評分；（B）最初72h內(nèi)，活動時的整體疼痛評分；（C）最初72h內(nèi)，阿片類藥物的總體消耗量；（D）最初72h內(nèi)，活動范圍的整體情況。X軸代表相比形態(tài)的等級，Y軸表示達到那個等級的可能性。每條線的峰值代表形態(tài)的等級。例如，安慰劑（黃色）在等級分17時具有最大的可能性（也代表：結(jié)果最不理想）。F/S/O在休息時具有最大的可能性獲得等級分1。

與阻滯單一神經(jīng)、局部浸潤或者硬膜外鎮(zhèn)痛相比，對多個神經(jīng)的聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛更具有優(yōu)勢。通過對來自大量文獻的分析，股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)該是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳的鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛方案對于患者的康復(fù)情況指標(biāo)的影響仍不明確。

目前，針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和藥物很多，但是至今對于這些方法之間的效果差異和優(yōu)缺點都不甚清楚。目前公認的最為理想的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)當(dāng)包括三個要素：良好的鎮(zhèn)痛效果、阿片類藥物用量最小化，并能優(yōu)化康復(fù)過程。

針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案不少于10種，因此，很難通過前瞻性的隨機對照臨床試驗來對該問題進行驗證，作者選擇網(wǎng)絡(luò)化的meta分析手段對于這樣一個“大課題”進行研究不失為一個很好的選擇。

要更好地了解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式選擇的根據(jù)，就需要對膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布和皮區(qū)感覺神經(jīng)支配區(qū)域有所了解，如下圖所示：

下肢神經(jīng)分布和皮區(qū)感覺神經(jīng)支配區(qū)域示意圖 注釋：收肌管阻滯（ACB）包含對隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng)的阻滯；硬膜外阻滯（EA）通常是在L3~4之間進行的椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯；髂筋膜阻滯（FIC）包含對股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)；股神經(jīng)阻滯在腹股溝韌帶下方對股神經(jīng)進行阻滯；腰叢阻滯（LP）需要藥物注射到腰方肌和腰大肌之間的間隙，包含對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)的阻滯；閉孔神經(jīng)阻滯（O）包括對其淺支和深支的阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯（S）可在多個位置完成，最常用的入路為經(jīng)臀肌入路（TG），或者仰臥位時的前入路（A）。

通過上圖，可以理解臨床常用的下肢神經(jīng)阻滯及其相應(yīng)效應(yīng)區(qū)域，也從一定程度上解釋了不同阻滯方法組合所帶來的不同鎮(zhèn)痛效果差異的原因。可以肯定的是，多個神經(jīng)阻滯聯(lián)合運用（股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)/閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)/閉孔神經(jīng)、髂筋膜阻滯、腰叢/坐骨神經(jīng)）所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單個神經(jīng)阻滯效果。該文章結(jié)果還提示，對于膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)進行阻滯對于鎮(zhèn)痛效果的整體重要性似乎要優(yōu)于前側(cè)的神經(jīng)阻滯。

這項研究的創(chuàng)新點在于研究者采用了效應(yīng)隨機化的網(wǎng)絡(luò)meta分析技術(shù)，通過對大量的研究（170項，包含12530例患者）進行分析來確定最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛方案，使其能夠在鎮(zhèn)痛效果、阿片類藥物用量，術(shù)后關(guān)節(jié)活動程度這三者之間取得最好的平衡。盡管與功能相關(guān)的研究沒有取得最優(yōu)化的過程，但此研究的最終結(jié)論仍明確的指出：股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳方案。

此項系統(tǒng)性的回顧分析總結(jié)了過去30年在世界范圍內(nèi)針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛所做的所有努力及相應(yīng)的結(jié)果，并最終得出了積極、有意義的結(jié)論，為這項術(shù)后疼痛程度較高的手術(shù)找到了最為理想的鎮(zhèn)痛方式。

在超聲技術(shù)日益普及的當(dāng)今，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)阻滯經(jīng)過一定訓(xùn)練即可較熟練地掌握，值得在世界范圍內(nèi)廣泛推薦和應(yīng)用，使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者最大程度地受益。