成膿與未成膿

問曰：《金匱要略》中怎樣鑒別腸癰病“成膿”與“未成膿”的證候，該如何治療？

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》篇有“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。又有“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之”。

兩則條文，前者為腸癰病膿已成，治宜薏苡附子敗醬散；后者為膿未成，治宜大黃牡丹湯。根據(jù)原文分析，區(qū)別膿成與未成的鑒別要點(diǎn)主要在腹診的表現(xiàn)、發(fā)熱的有無和脈象的差異。

膿已成者，熱毒壅滯營血，結(jié)聚于腸內(nèi)，氣血郁滯于里，故腹皮緊張拘急。腸癰膿已成，故按之濡軟猶如腫狀，但無明顯的腫塊堅(jiān)實(shí)感，故曰“按之濡，如腫狀，腹無積聚”。熱毒聚結(jié)于局部，已化成膿，熱邪不再外散，故“身無熱”。熱毒結(jié)聚，熱盛肉腐為膿，膿成則血燥，氣血已傷，故脈數(shù)而無力。膿已成，不可下也，當(dāng)治以排膿消癰，通陽散結(jié)，薏苡附子敗醬散主之。重用薏苡仁（十分）為君，排膿利濕；敗醬草（五分）清熱解毒，破瘀排膿；少佐附子（二分）助陽扶正，辛熱散結(jié)。“小便當(dāng)下者”，有疑為錯(cuò)簡(jiǎn)，如魏念庭認(rèn)為“小便者，氣化也，氣通則癰腫結(jié)者可開，滯者可行，而大便必泄污穢膿血，腸癰可已矣”，由此可見，有形之癰膿應(yīng)當(dāng)從大便排出而愈。又陳紀(jì)潘主編的《金匱要略》第二版教材認(rèn)為本方重用薏苡仁，有利小便、排膿血作用。故服是方后，除解毒清熱排膿外，當(dāng)會(huì)有小便增多，這是正?，F(xiàn)象，邪熱可隨之而出。

膿未成者，熱毒聚結(jié)壅滯于少腹，故“少腹腫痞”。氣血郁阻，不通則痛，故按之則痛，疼痛放射遷延至前陰部，則“痛如淋”。熱在腸而未及腎與膀胱，故小便自調(diào)。熱郁營血，正邪交爭(zhēng)，故發(fā)熱汗出，營衛(wèi)郁滯于腸，衛(wèi)氣不能行于外，汗出后表氣更虛，故汗出而惡寒。脈遲緊，是脈雖遲而緊急有力，是熱積血瘀，營衛(wèi)阻滯，尚未成膿之象，可下之，治以大黃牡丹湯。大黃泄熱以下瘀血，芒硝潤(rùn)結(jié)以攻積熱，牡丹皮、桃仁破血逐瘀，瓜子排膿祛瘀，諸藥同用，泄熱逐瘀，破血排膿。

其中在膿未成時(shí)腹證有“痛如淋”的表現(xiàn)，既然像淋證，那為何又會(huì)有小便自調(diào)呢？《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第七條有“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，由“小便如粟狀”，后世將本條歸納為石淋的癥狀。淋病的發(fā)生，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚脈證并治》有“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不痛”，《諸病源候論》言“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”，下焦?jié)駸?，煎熬膀胱水腑，尿液為熱所灼，久則結(jié)成有形的固體物質(zhì)，阻塞尿道，小便則澀而難出；砂石小者隨尿液排出，故“小便如粟狀”；熱結(jié)氣滯或砂石阻滯尿道，阻礙氣機(jī)，不通則痛，膀胱居小腹，邪犯膀胱則小腹拘急疼痛，甚或牽引臍中。仲景此言“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋”，是將腸癰觸診后，病人所感受到的這種放射狀牽引性疼痛，等同于淋病“痛引臍中”的疼痛，意在說明兩者的疼痛在感覺上之相似。然腸癰病位在腸，非腎與膀胱，不影響水液的汽化，故仲景補(bǔ)續(xù)“小便自調(diào)”以作區(qū)分，亦可旁襯腸癰之病不在氣分而在血分。正如《金匱玉函經(jīng)二注》所言：“腸癰而少腹不可按，陽邪下，部位牽引也。按之如淋，形容痛狀，情所必至。夫血病而氣不病，故小便自調(diào)。