小編導(dǎo)讀

了解中醫(yī)的朋友們都知道，“辨證論治”是中醫(yī)診療疾病的一大特色，也是臨床取得好療效的關(guān)鍵。中醫(yī)名家劉紹武先生通過研究《傷寒論》，總結(jié)分析其中的辨證論治方法，為我們歸納出了4點訣竅。今天小編就帶大家聽劉紹武先生講講，如何跟著醫(yī)圣張仲景掌握“辨證論治”——

1以治求證

張仲景為我們提供了很多的學(xué)習(xí)竅門，“以治求證”便是一法。張仲景在臨床上也會遇到困難，有些病也不知如何是好，仲景采取了一個辦法叫“以治求證”。《傷寒論》100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！蓖ㄟ^條文可知，張仲景在遇到這個病時也有難處，但是，仲景有方法把這個困難解決了?！瓣柮}澀，陰脈弦，”也就是寸脈澀、尺脈弦的意思，病人只是腹中急痛，再沒有其他癥狀。這樣情況在臨床上很常見，寸脈澀就是寸脈“大小不等，快慢不等，有力無力不等”；尺脈弦是指尺部脈管較硬，臨床上多見長弦脈，提示升結(jié)腸內(nèi)有黏液。

見到長弦脈時，如果十二指腸球部觸之有壓痛，這是十二指腸有炎性反應(yīng)的指征，也可以拍片助診。世界大潰瘍病學(xué)家弗萊克爾說“十二指腸炎就是潰瘍的初期”，不論是炎癥還是潰瘍，我的治療都從長弦脈著手。關(guān)于長弦脈的形成，十有八九是因為患痢疾后升結(jié)腸內(nèi)黏液存留。黏液存留約10年左右會侵犯十二指腸球部，球部初期是炎癥反應(yīng)，后來炎癥破潰形成潰瘍，所以炎癥與潰瘍是一個本質(zhì)的兩種現(xiàn)象。

關(guān)于《傷寒論》100條，仲景也辨不清是小柴胡湯證還是小建中湯證，因為這兩種情況的脈與證是相同的。仲景為了區(qū)分此兩證，想出了一個好辦法，先用小建中湯治療，如果無效再用小柴胡湯，因為用小建中湯不會把病治錯。

用現(xiàn)在的認(rèn)識來分析小建中湯證和小柴胡湯證的發(fā)病機理，小建中湯證是胃腸虛寒引起的平滑肌痙攣，病機是有虛有寒。所以，小建中湯組成是桂枝湯倍芍藥和飴糖而成，加芍藥可以使桂枝湯的作用從表部進(jìn)入了里部，芍藥和甘草可以緩解平滑肌痙攣，因此可治腹中痛。另一種情況并不是因虛寒引起的平滑肌痙攣，而是因植物性神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)偏亢引起腹痛。因此，兩種情況的脈、證同，但是治法卻不同。

如果是植物性神經(jīng)功能紊亂引起的痙攣，非用小柴胡湯不可。心臟、胃腸均受植物神經(jīng)支配，迷走神經(jīng)支配胃腸的分泌和平滑肌的收縮功能，因此要用小柴胡湯。仲景雖然從癥狀上分不清小建中湯證和小柴胡湯證，但是通過治療的先后次序，可以得出了正確的判斷。先用小建中湯作探測，探測必須不妨礙機體，不產(chǎn)生副作用而加重病情，如果小建中湯治療無效，然后再用小柴胡湯。通過治療才能得出小柴胡湯證，這就是以治求證。

2以證求證

《傷寒論》237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！贝藶樾钛C。蓄血都在腸道內(nèi)，一般無明顯癥狀，僅見喜忘，因此此證不容易知道。所謂喜忘，就是忘得很特殊，遇事隨之便忘。仲景通過喜忘證，推知里部有蓄血，所以用抵當(dāng)湯。這就是以證求證，通過喜忘證，求出蓄血證。

關(guān)于胃腸道蓄血與大腦皮層的關(guān)系，中醫(yī)治療有一定線索。中醫(yī)治療神經(jīng)錯亂時就是從胃腸道入手，用大承氣湯、大陷胸湯、大陷胸丸、瓜蒂散等治癲狂就是一個例證。例如46年前治療過一婦人，身受刺激，登高而歌，處以大陷胸丸，瀉下大便如棋子，像石頭一樣硬，吃了二劑而愈。說明大腦皮層雖然高高在上，但是與胃腸道關(guān)系很大。我猜想，大腦皮層紊亂都是因為從胃腸道吸收了刺激因子刺激大腦皮層產(chǎn)生的紊亂，不然為什么排出大便后，精神紊亂癥就好轉(zhuǎn)了呢？西醫(yī)證明，人每天平均喝水2500g，腸胃測驗實際吸收8100g，是攝入的3倍，說明吸收之后還能返回，再吸收。傷寒病產(chǎn)生的狂亂癥，非用下法不能好病，就是因為下法將胃腸道刺激因子排除后，大腦就清醒了，所以我們以前治狂證，也用催吐法，也用大承氣，也用陷胸湯，療效都很好。

3以日推證

《傷寒論》301條：“少陰病始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！?02條：“少陰病得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也?！辈∏橐粋€是始得之，一個是得之二三日，都有發(fā)熱、脈沉，癥狀很簡單。但是在始得之時，用了麻黃附子細(xì)辛湯，而二三日后，雖然還是那些癥狀卻用了麻黃附子甘草湯。這兩個湯證不是在癥狀上有差距，而是在發(fā)病的日期上有差距。根據(jù)辯證法：“宇宙一切事物一直在前進(jìn)，一直在發(fā)展，永不停滯?！倍赵诎l(fā)熱上還屬于量變階段，量變達(dá)到極點才是質(zhì)變。發(fā)熱按推理來看，二三日發(fā)熱應(yīng)當(dāng)比始得之要升高一些，如果還按始得之的發(fā)熱來治療就不行了。

這一條可以看出我們的張仲景老師在辨證上的細(xì)心，所以何颙說仲景“用思精”。辨證之精細(xì)，用思之精良，能夠做到按日期辨證，從古至今是很少見的。由于二三日的熱與始得之的熱完全不同，仲景就把細(xì)辛的辛熱換成甘草的甘涼，如此很細(xì)的差別，仲景都做出了區(qū)分，可見仲景之精細(xì)。

4以脈測證

《傷寒論》214條：“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之，明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！标P(guān)于脈滑而疾，一息六至為數(shù)脈，一息八至為疾脈，疾脈相當(dāng)于心率每分鐘140次左右。如果心率再快，就產(chǎn)生了心房纖顫，無法計數(shù)了。疾脈是一個關(guān)鍵性的脈，容易出現(xiàn)錯誤，易被假象迷惑。滑脈標(biāo)志體內(nèi)有實有熱，熱實證多數(shù)出現(xiàn)滑脈。

所謂滑脈，需要先平出脈的柔軟度，如《傷寒論》113條“其脈不弦緊而弱”，脈管柔軟則為弱，脈管硬則為弦。虛實是平脈管中血漿的充盈度，血漿越多，充盈度越大。熱則膨脹，寒則收縮，膨脹脈管變軟，收縮脈管變硬。在平基礎(chǔ)脈的時候，弱脈和弦脈是相對的，柔軟是弱脈，硬脈叫弦脈，滑脈是復(fù)合脈，是柔軟脈和充盈脈復(fù)合而成，是實熱的重要表現(xiàn)。近三百年來，把緊脈去了，變成了弦滑脈，緊脈實際上就是弦脈和實脈復(fù)合起來，是脈管充實有力?；}一般是（平素）身體很好，有熱，而且非常充實，滑脈代表的是實證。

從214條來看，“譫語、發(fā)潮熱”如果是滑脈，都屬陽明證。但是，如果出現(xiàn)疾脈說明病情變化了，提示是危候。所以，仲景小心謹(jǐn)慎、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地對待這個病，先用小承氣湯試探一下。因為小承氣湯的性質(zhì)是陽明病與太陰病的中間方，厚樸、枳實治療太陰病，大黃治療陽明病，所以小承氣湯是個中間方。所以張仲景在測試陽明病和太陰病的時候都是用小承氣湯，如果服后轉(zhuǎn)矢氣者屬陽明，不轉(zhuǎn)矢氣者屬太陰。

仲景為什么要小心翼翼地做測試呢？就是因為病情出現(xiàn)疾脈的緣故。支配胃腸道平滑肌的是植物性神經(jīng)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)這兩種神經(jīng)有主次之別，以迷走神經(jīng)功能占優(yōu)勢，有利于胃腸道分泌功能，并且使心率減慢。因此，胃腸病見到遲脈，一般問題不大。如果長期患胃腸疾病的患者，一旦出現(xiàn)疾脈，則必死。因為疾脈的出現(xiàn)說明迷走神經(jīng)功能低下，胃腸機能衰竭了，所以，胃腸病見疾脈要小心對待。如果這種情況下，誤以為是陽明病，用了大涼藥，治療一下子就出大問題了，巴普洛夫把這個叫做“負(fù)誘導(dǎo)”，病情由興奮轉(zhuǎn)成抑制。