我們今天主要講其他病因。除了我們之前講了的六淫、癘氣、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、病理產(chǎn)物之外的致病因素，統(tǒng)稱其他病因。而其他病因里，主要包括外傷、諸蟲、毒邪、藥邪、醫(yī)過、先天因素等，那么我們這節(jié)課，主要講其他病因里面的外傷。

本文節(jié)選自張勝兵代表作《醫(yī)門推敲》

一、外傷

外傷，指因仆擊、跌撲、利器等外力擊撞，以及蟲獸咬傷、燙傷、燒傷、凍傷等而導(dǎo)致皮膚、肌肉、筋骨和內(nèi)臟損傷。外傷致病，多有明確的外傷史。一般來說，輕者可為皮肉損傷，血行不暢，出現(xiàn)疼痛、出血瘀斑、血腫等;重則損傷筋骨、內(nèi)臟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脫臼、骨折、大出血、虛脫、中毒，甚至危及生命。常見的外傷類型，根據(jù)其損傷性質(zhì)可分為外力損傷、燒燙傷、凍傷、蟲獸所傷等。

（一）外力損傷

我們首先講第一個外力損傷。外力損傷，指因機械暴力引起的創(chuàng)傷。包指跌仆、墜落、撞擊、壓軋、負重、努責、金刃等所傷。這種損傷，可使肌肉、血脈破損而見局部青紫腫痛或出血;也可致筋肉撕裂、關(guān)節(jié)脫臼、骨折，重者可損及內(nèi)臟，出血過多，危及生命。

那么這個輕微的外傷，肌肉、血脈破損、局部青紫、腫痛、出血，我們采用活血化瘀利水的方法，還有刺絡(luò)拔罐、針灸很快就能解決。那么導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫臼骨折的呢，就需要手法復(fù)位。骨折的患者，還需要用中藥來進行治療。損及內(nèi)臟出血過多的、危及生命的，就需要動手術(shù)了。比方說這個脾臟破裂出血，這個得趕快動手術(shù)，不然有生命危險，然后再用內(nèi)服的中藥進行調(diào)理。

骨折的中藥治療，在外力損傷這一節(jié)，我們重點講一下關(guān)于骨折的中藥治療方法。當然骨折得先復(fù)位，必要的時候要用石膏，我們中醫(yī)徒手接骨的高手特別的多，接完之后會開點中藥，促進骨折的愈合。我們這里重點講一下，藥物治療的內(nèi)治法。根據(jù)骨傷專從血論，惡血必歸于肝，肝主筋，腎主骨這些理論，臨床上我們采用下、消、清、開、和、續(xù)、補、輸?shù)葍?nèi)治方法。骨折我們一般用手法復(fù)位，夾板固定、藥物治療。藥物治療又分了三期辯證，中醫(yī)是講究辯證的，另外還配合一些功能鍛煉。

1.骨折的治療分期。我們這里重點講一下關(guān)于骨傷的三期辯證法，初期、中期和后期。人體受到損傷，經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)，溢于脈外，離經(jīng)之血，瘀滯于肌膚腠理，不通則痛。無論氣滯還是血瘀，都能引起疼痛，因此必須疏通內(nèi)部氣血。唐宗海的《血證論》，以及錢秀昌的《傷科補要》，都是以“損傷之證，專從血論”這八個字為辯證施治依據(jù)。根據(jù)損傷的發(fā)展過程，一般分為初期、中期、后期。

初期一般是指傷后一到兩周內(nèi)，由于氣滯血瘀需要消腫止痛，以活血化瘀為主，即采用下法或消法。若瘀血積久不消，瘀而化熱，或者是邪毒入侵或迫血妄行，則可用清法。對于氣閉昏厥，或者瘀血攻心，我們可采用開法。

中期是指在損傷后三到六周，雖損傷癥狀改善，腫脹瘀阻逐漸消退，疼痛逐步減輕，但瘀阻卻而未凈，疼痛減而未止，仍然以活血化瘀、和營生血、接骨續(xù)筋為主。所以以和、續(xù)這兩個辦法為基礎(chǔ)。

而后期為損傷七周以后，瘀腫已消，但筋骨尚未堅實，功能尚未恢復(fù)，應(yīng)該以堅骨壯筋，補養(yǎng)氣血，肝腎脾胃一起補。因為脾胃乃后天之本，氣血生化之源，肝主筋，腎主骨嘛，所以我們得氣血、肝腎脾胃同時兼顧。

2.骨折的分期治療。由于外傷總會引邪內(nèi)入，所以筋骨肌肉拘攣，風寒濕痹，關(guān)節(jié)屈伸不利這種情況呢，我們應(yīng)予以溫經(jīng)散寒，舒筋活絡(luò)，所以后期我們多以補法和舒法為主。那么這三期分治的方法以調(diào)和疏通、調(diào)和氣血，生新續(xù)損，強筋壯骨為主要目的。臨床我們必須結(jié)合患者的體質(zhì)，以及損傷的情況來辯證治療。

2.1初期的治療。我們具體看一下初期的治療方法。有這么一句話：血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也。所以骨傷在治療上，必須以活血化瘀與理氣止痛兼顧，早期常用的治法有攻下逐瘀法、行氣消瘀法、清熱涼血法、開竅活血法等。

我們先看一下攻下逐瘀法。攻下逐瘀法是適用于損傷早期血瘀、大便不通、腹脹拒按，苔黃，脈洪大而數(shù)，這一種體質(zhì)比較偏實的患者，臨床多應(yīng)用于胸、腰、腹部損傷，導(dǎo)致陽明腑實證這種情況，常用的方劑有：大承氣湯、桃核承氣湯，雞鳴散等等，來進行加減。這個攻下逐瘀法屬于下法，常用苦寒瀉下來攻逐瘀血，通瀉大便，排除積滯。由于這個藥物比較峻猛，對于年老體弱、氣血虛弱或者婦女妊娠、經(jīng)期及產(chǎn)后失血者應(yīng)當禁用或者慎用。如果是上述情況我們應(yīng)該采用潤下通便或攻補兼施的方法，可以選用六仁三生湯、養(yǎng)血潤腸湯等等進行加減。

第二個行氣消瘀法。行氣消瘀法是骨傷科里面的內(nèi)治法中最常見的一種治療方法，適用于損傷后有氣滯血瘀、局部腫痛，而無里實熱證，或有某種禁忌而不能猛攻急下者。那么我們常用的方劑有，以消瘀活血為主的桃紅四物湯、復(fù)陽活血湯，活血止痛湯等等。那么以行氣為主的，比方說柴胡疏肝散，復(fù)元通氣湯，金鈴子散等等，以及活血祛瘀行氣止痛并重的，血府逐瘀湯，活血疏肝湯，膈下逐瘀湯，圣氣活血湯等。那么臨床當中可根據(jù)損傷的不同，或重于活血化瘀，或重于行氣止痛，或活血行氣并重。行氣消瘀法是屬于消法，具有消散瘀血的作用。行氣消瘀的方劑一般并不峻猛，如果需要逐瘀通下，可與攻下的藥配合，對于年老體衰，妊娠產(chǎn)后，月經(jīng)期間、嬰幼兒等就不宜猛攻。王好古曾經(jīng)說過“虛人不宜下者，宜四物湯加穿山甲”。也就是體質(zhì)虛的，用四物湯補下血，再適當加點穿山甲，養(yǎng)血活血。

第三種清熱涼血法。清熱涼血法包括熱血解毒、涼血止血兩種方法，適用于跌骨損傷后，熱毒蘊結(jié)于內(nèi)，引起血液錯經(jīng)妄行，或創(chuàng)傷感染，邪毒侵襲，火毒內(nèi)攻等癥。常用清熱解毒的方劑有五味消毒飲、龍膽瀉肝湯、普濟消毒飲；涼血止血方劑有四神丸，小薊飲子、十灰散，犀角地黃湯等等。清熱涼血法屬于清法，藥性寒涼，就要根據(jù)人的虛實來用。凡是身體壯實之人，患實之熱證，可予與清熱涼血，如果身體素虛，臟腑虛寒，飲食平時吃的比較少，腸胃虛滑，或者說婦女分娩之后有熱證者呢，都需要慎用。使用這種方法，應(yīng)該注意到防止寒涼太過，在治療一般出血不多的這個疾病時，常與消瘀和營之藥同用。比方說出血太多，那就要用補氣攝血之法，以防止氣隨血脫，可選用獨參湯、當歸補血湯等。

第四個開竅活血法，是用辛香開竅，活血化瘀，鎮(zhèn)驚安神的藥物，以治療跌仆損傷后，氣血逆亂，氣滯血瘀，瘀血攻心，神昏竅閉，這些危重（病證）的急救方法，適用于頭部損傷，或跌打重癥，神智昏迷者。神志昏迷可分為實癥、脫癥兩種。一種是實證，我們應(yīng)該用開竅活血，鎮(zhèn)驚安神。脫癥是虛癥，傷后陽氣衰微，虛陽外脫，那么應(yīng)該以固脫為主，忌用開竅之品。頭部損傷，若在昏厥期，主要表現(xiàn)為不省人事，常用的方劑有，理沖丸，奪命丹，三黃寶蠟丸，蘇合香丸，舒氣湯等。復(fù)蘇期表現(xiàn)為眩暈，失困，胸悶惡心，那么這是需要熄風凝神，佐以化瘀祛濁，方子用復(fù)蘇湯、羚角鉤藤湯，或者桃紅四物湯等進行加減對癥處理。熄風可加石決明、天麻、蔓荊子，凝神可加石菖蒲、遠志，化郁可用郁金、三七，祛濁可用白茅根、木通，降逆可用半夏、生姜等等?；謴?fù)期表現(xiàn)心神不靈，眩暈，頭痛，這個時候需要養(yǎng)心安神，平肝熄風，用鎮(zhèn)肝熄風湯，吳茱萸湯加減。若熱毒蘊結(jié)于筋骨，而至神昏譫語，高熱抽搐的，我們可用止血湯合清營涼血之劑。開竅藥走散性強，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，孕婦就要慎用。

2.2中期的治療。我們看一下中期的治法。損傷經(jīng)過初期治療，腫脹消退，疼痛減輕，但瘀腫雖消而未凈，斷骨雖連而未堅，故損傷中期，宜以活營生新、接骨續(xù)損，其治療以活法為基礎(chǔ)，即活血化瘀的同時，加補益氣血的藥物，如當歸，熟地，黃芪，何首烏，鹿角膠等?；蚣訌妷呀罟堑乃幬铮缋m(xù)斷、補骨脂、骨碎補，自然銅等等。結(jié)合內(nèi)傷氣血，外傷筋骨的特點，具體分為活營止痛法，接骨續(xù)筋法，從而達到祛瘀生新，接骨續(xù)筋的目的。

我們看一下活營止痛法，適用于損傷后，雖經(jīng)消下等法治療，但仍氣滯瘀凝，腫痛尚未除凈，而繼續(xù)用攻下之法，又恐傷正氣。常用的方劑有和營止痛湯，定痛活血湯，和營通氣散等等。

第二個，接骨續(xù)筋法。接骨續(xù)筋法是在活法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來適用于損傷中期，筋骨有連接，但未堅實者。瘀血不祛，則新血不生；新血不生則骨不能合，筋不能續(xù)。所以使用接骨續(xù)筋藥佐以活血祛瘀之藥，以活血化瘀，接骨續(xù)筋。常用的方劑有續(xù)骨活血湯、新傷續(xù)斷湯、接骨丹、接骨紫金丹等等。

2.3后期的治療。

我們看一下第三個方面，后期治法。損傷日久，正氣必虛，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“損則益之，虛則補之”的法則。補法可分為補氣養(yǎng)血，補養(yǎng)脾胃，補益肝腎。此外，由于損傷日久，瘀血凝結(jié)，筋肌粘連攣縮，復(fù)感風寒濕邪，關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利者，頗為多見，故后期治療法除了這個補養(yǎng)法外，舒筋活絡(luò)法也較為常用，常用補氣養(yǎng)血法。補氣養(yǎng)血法是使用補氣養(yǎng)血藥物，使氣血旺盛，濡養(yǎng)筋骨的方法。凡外傷筋骨，內(nèi)傷氣血，以及長期臥床，出現(xiàn)氣血虧虛，筋骨萎弱的證候，皆可采用本法。補氣養(yǎng)血法是以氣血互根為原則，根據(jù)臨床而應(yīng)用。臨床應(yīng)用這個辦法，常區(qū)分氣虛，血虛，或者氣血兩虛，而采用以補氣為主，或補血為主，還是氣血兩補。損傷氣虛為主用四君子湯，損傷以血虛為主用四物湯，氣血雙虛的用八珍湯或十全大補湯。

氣虛者，如元氣虛，那么我們還會加以扶陽、補腎、補腎陽的方法，我們可以用參附湯；宗氣虛呢，我們用術(shù)附湯，白術(shù)的術(shù)，附子的附；衛(wèi)氣虛用芪附湯，黃芪的芪，附子的附；如果脾胃氣虛，用參芩白術(shù)散；氣下陷用補中益氣湯，對損傷大出血者的血脫，補益氣血法要及早使用，以防氣隨血脫，我們可以選用當歸氣血湯，而重用黃芪。我們使用這個補氣養(yǎng)血法要注意，補血的藥物很多都比較滋膩，如果脾胃虛弱者，易引起納呆、便溏。補血方類，藥要兼用和胃的藥佐治。陰虛內(nèi)熱，肝陽上亢呢。我們既用辛溫偏性的補血藥。此外，若跌仆損傷，而瘀血未凈，體虛不能攻伐者呢，補虛之中仍然需要酌情使用祛瘀藥，以防止留邪損正，積瘀為患。

好，我們看一下，補益肝腎法，補益肝腎法為強健筋骨法。凡骨折、脫位，筋傷的后期，年老體虛，筋骨痿弱，肢體關(guān)節(jié)屈伸不到，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松等肝腎虧虛，均可使用本法。我們加強這個補肝腎的藥物啊，因為這個肝主筋，腎主骨，加了這個補肝腎的藥物，加速骨折的愈合，增強肌體的抗病能力。我們應(yīng)用補益肝腎法的時候呢注意肝腎之間的互相聯(lián)系及生理陰陽的偏盛。肝為腎之子，《難經(jīng)》說，虛則補起母，故肝虛則也應(yīng)注意補腎，養(yǎng)肝藏精補腎以滋水涵木。常用的方劑有壯精養(yǎng)血湯，生血補髓湯，那么腎陰虛用六味地黃湯或左歸丸，腎陽虛用金匱腎氣丸或右歸丸，筋骨痿軟，疲乏衰弱者用健步虎潛丸，壯筋續(xù)骨丹等。在補益肝腎的法中，補氣養(yǎng)血藥應(yīng)適當加一些，補氣養(yǎng)血藥可以增強補益肝腎的功效，加速損傷筋骨的康復(fù)。

第三個補養(yǎng)脾胃法，這個方法是用于損傷后期耗傷正氣，氣血虧損，臟腑功能失調(diào)，或者長期臥床，缺少活動導(dǎo)致的脾胃虛弱，運化失司，飲食不消，四肢疲軟無力，肌肉萎縮的。大家都知道，肌肉痿縮的，治痿者獨取陽明，足陽明胃，因胃主受納，脾主消化，補益脾胃可促進氣血生化，充養(yǎng)四肢百骸。這種方法是助生生化之源，而加速損傷筋骨的修復(fù)，為損傷后期常用的調(diào)理方法。常用方劑有補中益氣湯，參苓白術(shù)散，歸脾湯等。

好，我們看一下第四個方面，舒筋活絡(luò)法，這個方法適用于損傷后期，氣血運行不暢，瘀血未凈，腠理空虛，復(fù)感外邪，以致風寒濕邪入絡(luò)，遇氣候變化，則局部加重的陳舊傷的治療。打個比方，我們就不說骨折了，就說腳扭傷。腳扭傷了如果這個身體虛弱啊，或者正氣虛弱啊，這個時候呢外邪入侵，于是乎出現(xiàn)了這個后遺癥啊，嗯，每遇到天氣變化，他這個腳啊就不舒服，這個在臨床當中常見。那么這個呢就適用于舒筋活絡(luò)法，這個方法主要屬使用活血的藥與祛風的藥相結(jié)合，以宣通氣血，祛風除濕，疏經(jīng)通絡(luò)。如果說陳舊的這個傷，是這個寒濕入絡(luò)者啊，我們可以選用小活絡(luò)丹，大活絡(luò)丹，麻桂溫經(jīng)湯等等。損傷者血虛兼侵襲這個情況呢，我們用舒風養(yǎng)血湯。我們肢體關(guān)節(jié)痹痛者，我們選用易痹湯，寬筋散，舒經(jīng)湯，舒筋活血湯等等。腰痹痛者呢，我們用活寄生湯，三痹湯等等。祛風寒濕這些藥，藥性多辛燥，易損傷陰血，故陰虛者要慎用，或者配合養(yǎng)血滋陰的藥同時運用。

那么我們剛才所講這些治法，在臨床運用都有一定的規(guī)律。比方說，治療骨折，在運用了手法復(fù)位，夾板固定等方法外治的同時呀，內(nèi)服這些藥物，初期以消瘀活血，理氣止痛為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補氣養(yǎng)血，強筋壯骨為主。在這個骨折、氣血損傷較輕瘀腫疼痛不嚴重者，往往在初期就可以用接骨續(xù)筋法，配合活血化瘀法。這個挫傷、扭傷、傷筋的治療初期也應(yīng)該用消瘀活血、利水消腫，中期則用和營續(xù)筋法，后期再用舒筋活絡(luò)法為主。這個創(chuàng)傷的治療啊，在使用止血法后應(yīng)根據(jù)證候啊，運用上我們之前剛才講的各種方法。比方失血過多，開始用補攝止血法，防止其虛脫，止血之后再補而行癥之治療原則。對這個這些分期治療原則，必須靈活變通，對特殊病例應(yīng)該仔細辨證，正確施治，我們不可拘泥。剛才所講的這個規(guī)則，或者機械的分期，這是不拘泥。說了這么半天，其實還是在辨證論治的基礎(chǔ)上施治，剛才講的方法，總結(jié)的，前人總結(jié)的，實際上呢，不管分不分期，辨證論治，對癥治療有效即可。

損傷的分部治法。我們接下來講一下?lián)p傷啊，根據(jù)這個部位不同，根據(jù)前人的經(jīng)驗?zāi)?，根?jù)部位的不同我們又治療的方法又有所不同，可以參考學(xué)習一下。那么按部位辯證法呢我們可以分為這個，上中下三焦分法。比方說上部用犀角地黃湯，中部用桃核承氣湯，下部用抵當湯。那么由于要活血呀，我們常常以童子尿，或者酒作為藥引子啊。剛才那個說法呢是一本書上的說法，《活法機要》這本書上記載的。活，活血祛瘀的活，法半夏的法，“機”機會的機，“要”素的要，“要”求的要，《活法機要》這本書說的，那么臨床當中，運用這個損傷部位這個方也有一些，比方說，頭部常用通竅活血湯，清上瘀血湯；四肢損傷用桃紅四物湯；胸脅部位，復(fù)元活血湯；腹部用膈下逐瘀湯；腰及小腹，用少腹逐瘀湯，大承氣湯，桃核承氣湯等等。全身多處損傷可用血府逐瘀湯或身痛逐瘀湯加減治療。

那么我們還可以用引經(jīng)藥，引經(jīng)藥的運用也是很重要的。我們根據(jù)不同損傷的性質(zhì)、時間、年齡、體質(zhì)等等參考，選用方藥時可根據(jù)損傷的部位加入不同的引經(jīng)藥，使藥的作用對損傷的部位，加強治療效果。損傷早期癥見腫脹，皮下瘀斑，局部壓痛明顯，患處活動受限，我們是以活血化瘀，消腫止痛的藥，桃紅四物湯。損傷中期呢，以活血舒筋，祛風通絡(luò)啊，我們可以用橘術(shù)四物湯。那么骨折，接骨續(xù)筋，我們用新傷續(xù)骨湯加減辨證治療。那么引經(jīng)藥，上肢損傷我們用桑枝、桂枝、羌活、防風作為引經(jīng)藥；頭部損傷如果在巔頂?shù)?，我們可以加藁本，細辛；我們在額頭部，可以加白芷；后枕部可以加羌活。說白了，就是足太陽膀胱經(jīng)，羌活引經(jīng)膀胱經(jīng)，如果肩部損傷，我們加姜黃，大家要記一下。我們肩部損傷，不僅僅加姜黃，我們在很多肩周炎的時候也用片姜黃作為這個引經(jīng)藥啊。胸腹部損傷呢，我們用柴胡、郁金、香附、蘇子；兩脅損傷呢，我們加青皮，陳皮，元胡；腰部損傷加杜仲，補骨脂，川斷、枸杞、桑寄生、棗皮等；腹部損傷加枳殼、檳榔、厚樸、木香；小腹部損傷加小茴香、烏藥；下肢損傷加川牛膝，木瓜，獨活，防己，澤瀉，千年健等等。

張勝兵考博英語筆記公布

我們說起引經(jīng)藥呀，明代醫(yī)家異遠真人，在《跌損妙方》這本書里面呢，歸納了一首歌，這首歌訣呢，介紹跌打損傷主方配合部位引經(jīng)藥和隨證加減用藥法，在臨床當中運用的比較廣，那么這首歌呢，在這里也跟大家復(fù)述一下：

歸尾兼生地，檳榔赤芍宜。四味堪為主，加減任遷移。

乳香并沒藥，骨碎以補之。頭上加羌活，防風白芷隨。

胸中加枳殼，枳實又云皮。腕下用桔梗，菖蒲濃樸治。

背上用烏藥，靈仙妙可施。兩手要續(xù)斷，五加連桂枝。

兩脅柴胡進，膽草紫荊醫(yī)。大茴與故紙，杜仲入腰支。

小茴與木香，肚痛不須疑。大便若阻隔，大黃枳實推。

小便如閉塞，車前木通提。假使實見腫，澤蘭效最奇。

倘然傷一腿，牛膝木瓜知。全身有丹方，飲酒貴滿卮。

苧麻燒存性，桃仁何累累。紅花少不得，血竭也難離。

此方真是好。編成一首詩。庸流不肯傳，無乃心有私。

好，關(guān)于這個骨傷啊，這個治療方法，就講到這里。

為什么我們花大篇幅的講一下關(guān)于這個骨折，骨傷的這一個藥物治療法呢，因為很多民間不傳之秘呀,說這個中醫(yī)傷科學(xué)呀和跌打損傷秘方啊，甚至你在路邊攤呢都能看到這個泛黃的小書,上面寫著跌打損傷啊，什么道家秘方啊，其實他們?nèi)繘]有逃脫我剛才所講的這幾點,只要將我剛才所講的這些，如果能靈活運用于臨床的話，你就可以成為一個跌打損傷高手。