導(dǎo)讀：陳潮祖（1929-2018），四川省宜賓人，著名方劑學(xué)專家，成都中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科奠基人，其代表作《中醫(yī)治法與方劑》刊印90余萬(wàn)冊(cè)，該書問(wèn)世后迅速被日本、韓國(guó)翻譯出版，流傳海外，陳老在著作中提出了創(chuàng)造性地提出了“五臟宜通”和“膜腠三焦”等新見解，在中醫(yī)學(xué)術(shù)界有著重要影響。

本文為陳潮祖教授1996年講授真武湯的文字整理稿，對(duì)于我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)與掌握真武湯的臨床運(yùn)用很有啟發(fā)與幫助。

《傷寒論》真武湯適用的癥狀與病機(jī)

傷寒論中用真武湯的有兩條論述：

82條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之”。

316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。

上述兩條反映出真武湯的方證，于心肝脾肺腎五臟都有臨床的征象。我（陳潮祖）用于臨床又有補(bǔ)充，總共有：見于本臟；滯留體表；脾腎同病，升降失調(diào)；壅滯肝經(jīng)；水氣凌心；水泛高原；上干清陽(yáng)，壅阻七竅；氣化不行，濕滯經(jīng)脈；共8大類，共42個(gè)征象。

沒有哪個(gè)是主癥，任何癥狀都可以用。但是，它的病機(jī)是相同的，也就是說(shuō)這些臨床證象都是少陰陽(yáng)虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦的臨床征象，這就是它的基本病理。

病機(jī)詳釋

真武湯對(duì)應(yīng)的病機(jī)即：少陰陽(yáng)虛，水液失調(diào)。

少陰陽(yáng)虛：這個(gè)方治療的既不是肺的宣降失調(diào)，也不是脾的樞機(jī)不運(yùn)，而是少陰陽(yáng)虛，腎陽(yáng)為先天根本，少陰陽(yáng)虛會(huì)出現(xiàn)四種病理改變，和氣血津精這四種基礎(chǔ)物質(zhì)有密切關(guān)系。

腎陽(yáng)虛不能化氣。人身的五臟陽(yáng)氣都根于腎中真陽(yáng)，真陽(yáng)一虛就可能影響五臟。張景岳“五臟之傷,窮必及腎”，就是因?yàn)槟I化精為氣，化精為血，化精為津。

腎病及脾，陽(yáng)氣虛衰，脾腎虛寒，則寒邪凝結(jié)而滯，出現(xiàn)腹中痛。腎病及肝，肝主身之筋膜，陽(yáng)氣虛衰，則不能溫煦筋膜，出血肌肉瞤動(dòng)、頭目眩暈、呃逆即膈肌痙攣這些腎病及肝的癥狀。

腎病及心，心腎少陰陽(yáng)虛并提，分別為手、足少陰。腎陽(yáng)虛后最易引起心陽(yáng)虛，出現(xiàn)心悸怔忡。腎病及肺，肺合皮毛主表。腎陽(yáng)虛后，衛(wèi)外陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固，則出現(xiàn)體常自汗、畏寒懼冷、易患感冒、風(fēng)丹癮疹。

腎陽(yáng)虛不能化血。腎主骨生髓，骨髓是具有造血功能的，但真武湯無(wú)法應(yīng)用于陽(yáng)虛不能化血。

腎陽(yáng)虛不能化水津?yàn)闅?，此為治療重點(diǎn)。陽(yáng)氣虛衰后不能蒸騰氣化，水液停聚，生理性水津變?yōu)椴±硇援a(chǎn)物，痰飲水濕四大類均可用真武湯。有如下征象：

①水濕停聚阻滯，如小便不利不通，濕滯體表的酸軟重痛，水氣凌心的心悸怔忡，水泛于肺的咳嗽氣喘，飲閉五官七竅等。②水液失調(diào)后水液升降混亂，如陰囊潮濕、帶下清稀、泄瀉、嘔吐。③津液出入失常，太過(guò)如體常自汗；不出則水腫、大便閉結(jié)。

腎陽(yáng)虛不能化精。腎陽(yáng)虛不能化谷精為陰精，也不能化陰精為陽(yáng)氣。

腎中所藏真陰、真精由谷精轉(zhuǎn)化而成。很多人50歲后發(fā)胖，說(shuō)明代謝功能走向衰弱，不能把水谷精微迅速轉(zhuǎn)化為其他能量，谷精就停留在半表半里的腠理，既不能化谷精為陰精，又不能化水津?yàn)樗畾?，則脂凝、肥胖，腹大。

腎陽(yáng)虛水液停滯，水濕下流，順少陽(yáng)三焦下流前陰、輸精管。精藏于腎，遇到病理產(chǎn)物如濕濁占據(jù)輸精管的位置，再加上輸精管松弛，則迫精外泄，出現(xiàn)遺精、滑泄，精關(guān)不固。

水液失調(diào)：水津在體內(nèi)升降不息，有賴于腎陽(yáng)的蒸騰氣化。只有腎陽(yáng)把水津蒸騰，完全化為水氣，才能到達(dá)五臟六腑，四肢百骸，才能成為濡養(yǎng)肢體、形骸、五官、七竅、五臟六腑的一種基礎(chǔ)物質(zhì)。水液在體內(nèi)運(yùn)行，有兩個(gè)基本條件：一有賴五臟協(xié)同。二有賴少陽(yáng)三焦的通路，才能到達(dá)五臟六腑，四肢百骸。故少陰陽(yáng)虛，水液失調(diào)，則痰飲水濕則會(huì)阻滯三焦而諸癥生矣。

方證辨證診斷依據(jù)

一般人無(wú)齒痕，舌體變大則舌體抵齒后產(chǎn)生齒痕。人體的基礎(chǔ)物質(zhì)為氣血精，氣盛血多時(shí)舌體不會(huì)變大。水濕行于腠里三焦，無(wú)處不有，無(wú)所不到，只要稍有水濕阻滯就變胖，其他地方也要變胖，但舌體變大相對(duì)客觀，易于觀察。

舌質(zhì)淡則表明是陽(yáng)虛沒有熱象，舌胖表示水濕阻滯少陽(yáng)三焦。舌淡胖有齒痕說(shuō)明陽(yáng)虛不能化氣，水濕阻滯少陽(yáng)三焦，所以說(shuō)望而知之謂之神。

臨床望舌體、舌苔都是很重要的診斷指征。臨床上真武湯證，舌苔淡要用，舌苔黃也用，舌苔白滑更是陽(yáng)虛，苔無(wú)常色，脈無(wú)定體。

典型病案

病案一：某男，滿舌苔焦黃如梔子染色，咳嗽痰多。因怕肺上有熱，溫膽湯加黃芩連翹銀花。第二周復(fù)診，無(wú)效。又查舌胖嫩，這次開真武湯。第三周復(fù)診，自述大為好轉(zhuǎn)，舌苔也不黃了。

按：少陽(yáng)三焦陽(yáng)氣阻滯，陽(yáng)氣郁結(jié)在里不能宣發(fā)，郁而發(fā)熱則舌苔黃。溫陽(yáng)后水液流通，反而舌苔變淡。

病案二：某男，舌苔黃厚膩，用達(dá)原飲后舌苔仍膩。再用真武湯加草果、檳榔、厚樸，加行氣藥木香、烏藥，氣行則濕行。第二周復(fù)診，舌苔干凈，舌體變淡，真相顯露。

按：舌體淡胖有齒痕為真武湯證判斷標(biāo)準(zhǔn)，舌苔白滑可放心大膽用真武湯，舌苔黃則要反復(fù)琢磨，是否為陽(yáng)虛水濕阻滯后有熱。脈無(wú)定體何解？一般來(lái)說(shuō)少陰陽(yáng)虛脈應(yīng)沉遲弱，但臨床弦脈較多，脈弦則為有飲，慢到40多次或快到100多次，均可用真武湯。所以說(shuō)脈無(wú)定體，苔無(wú)常色。

治法與方義

這個(gè)方所體現(xiàn)的治法為溫陽(yáng)化氣行水，化氣則可行水。陽(yáng)虛則溫陽(yáng)；氣化不及，既不能轉(zhuǎn)化陰精為陽(yáng)氣，又不能轉(zhuǎn)化水津?yàn)樗畾?，則要化氣。治療陽(yáng)氣虛衰，水液失調(diào)，溫陽(yáng)化氣則兩者兼顧。

真武湯組成：附子一枚，白術(shù)二兩，白芍、生姜、茯苓各三兩。

方義：附子溫陽(yáng)化氣。溫少陰心腎之陽(yáng)，腎陽(yáng)得溫則氣化得行，陽(yáng)氣恢復(fù)則氣化功能逐漸恢復(fù)。白術(shù)溫脾除濕，水液的運(yùn)行有賴于腎陽(yáng)的氣化，脾氣的轉(zhuǎn)輸，肺氣的宣降，肝的疏泄。附子雖溫陽(yáng)化氣，但仍需依賴白術(shù)的健脾除濕，生姜的溫胃散水，使脾輸轉(zhuǎn)津液的功能恢復(fù)，使脾能散精，上歸于肺。

生姜除了溫胃散水，還可解表。肺主皮毛，生姜辛開，有開宣肺氣的作用，啟上閘以開水源；再用茯苓通調(diào)水道，使水液下輸膀胱。白芍考慮肝的疏調(diào)問(wèn)題。

五臟之道皆出于經(jīng)髓，五臟六腑的管道都由肝主之筋膜構(gòu)成，如果管道稍有緊張痙攣，則會(huì)引起氣血津液不流通。腎臟系統(tǒng)腎小球、腎小管、輸尿管，都是經(jīng)隧和管道，腎小球、腎小管稍有緊張痙攣，則引起水道不通。白芍通順血脈，柔肝緩急，緩解經(jīng)隧的緊張痙攣，管道得以拓寬則水液暢通無(wú)阻。

真武湯命名有深刻含義，取真武為北方鎮(zhèn)水之神。雖是治療少陰陽(yáng)虛，氣化不行的方劑，但方劑結(jié)構(gòu)卻涉及心肝脾肺腎五臟。

附子溫心腎之陽(yáng)，白術(shù)健脾除濕，生姜辛開肺氣，白芍柔肝解痙。心肝脾肺腎五臟協(xié)同配合，共同化氣行水，通過(guò)調(diào)整五臟功能來(lái)調(diào)整水液失調(diào)。

臨床運(yùn)用

前列腺肥大

主癥為小便不利。一般男子50歲后，前列腺如肥大后小便不暢。少陽(yáng)三焦半表半里，如水濕阻滯在少陽(yáng)三焦，阻滯在哪里，哪里就出現(xiàn)肥大。水液阻滯在前列腺，則前列腺肥大繼而壓迫輸尿管，小便不通暢。

既知是少陰陽(yáng)虛氣化不行，水濕阻滯于經(jīng)隧出現(xiàn)肥大，則用真武湯溫陽(yáng)化氣行水，功能恢復(fù)，水液正常流通運(yùn)行，肥大的癥狀減輕。

病案一：中年人，小便不利，西醫(yī)診斷為前列腺肥大，用真武湯后小便暢通。因此，不管水液阻滯在何處、是何癥狀，只要診斷出來(lái)是陽(yáng)虛、水濕阻滯，即可用真武湯。

病案二：學(xué)生，每日遺精，遺精時(shí)無(wú)知覺，舌質(zhì)淡微胖。用真武湯加五味子、龍骨，幾服后，1月只遺精3次。

遺精

遺精的主因有二：一是經(jīng)隧松弛，二是水濕阻滯。用真武湯解決水濕阻滯，再加點(diǎn)固澀的藥解決經(jīng)隧松弛，則遺精可好。

肥胖病

脂油內(nèi)結(jié)應(yīng)該用真武湯溫陽(yáng)化氣，恢復(fù)功能，而不是用饑餓療法或?yàn)a藥。

病案：女病人，身高不足1.6米，體重86公斤，走不了路，需兩位家屬攙扶看病，幾乎無(wú)法進(jìn)門，用真武湯一月，減8公斤。

心動(dòng)過(guò)緩

正常人心率六、七十左右，運(yùn)動(dòng)員五十次算正常的。我不是運(yùn)動(dòng)員，年輕的時(shí)候脈只有一分鐘五十次，心率慢。用真武湯方加人參治療心動(dòng)過(guò)緩。如有心悸，可用真武湯溫陽(yáng)化氣行水，解決水氣凌心的問(wèn)題。然后加人參，也就是參附湯合用去強(qiáng)心，則可治心動(dòng)過(guò)緩。

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速也就是怔忡，心跳加快。

病案：某男：77年，宜賓吳某，以前好飲茶，現(xiàn)不能飲。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，最快達(dá)1分鐘160次，發(fā)作時(shí)身軟，人事不省，持續(xù)幾小時(shí)；發(fā)過(guò)后人軟近1周才能動(dòng)，每月發(fā)作1～2次。不發(fā)作的時(shí)候心率只有50多次，說(shuō)明有陽(yáng)氣不足。

病機(jī)為水氣凌心，用真武湯加己椒藶黃丸利尿行水，幾付后單用真武湯加人參、黃芪，1個(gè)月后停發(fā)。觀察4個(gè)月未復(fù)發(fā)。

文源：摘自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)第五版，2019年11月11日。作者/袁濤、李海銓、席大章