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超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病，降脂藥物如何聯(lián)用？ 超高危動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是發(fā)生過≥2次嚴(yán)重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并≥2個高風(fēng)險因素。
其中嚴(yán)重ASCVD指近期發(fā)生過急性冠狀動脈綜合征（ACS，在既往12個月內(nèi)）、心肌梗死史（12個月以上）、缺血性卒中史或有癥狀的周圍血管病變，以及既往接受過血運(yùn)重建或截肢。
多血管床病變（冠狀動脈、腦動脈和外周動脈同時存在2-3處有缺血癥狀的動脈病變）。 早發(fā)冠心病（男＜55歲、女＜65歲發(fā)病史）。 家族性高膽固醇血癥或基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞4.9mmol/L。 既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史。 高血壓、糖尿病、慢性腎臟?。?/4期）、吸煙。 最大耐受劑量他汀類藥物治療后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L。
《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》（2020年）中指出，超高危ASCVD血脂的干預(yù)靶標(biāo)：主要靶標(biāo)為LDL-C，當(dāng)主要靶標(biāo)降低至1.4mmol/L以下且較基線降幅超過50%（基線指未接受降脂藥物治療時的LDL-C水平）。對2年內(nèi)發(fā)生≥2次主要不良心血管事件（MACE）者，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上。次要靶標(biāo)（非LDL-C）＜2.2mmol/L。目前降脂藥物主要有他汀類藥物、非他汀類藥物，后者包括膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑、普羅布考、貝特類藥物、膽酸螯合劑、煙酸類藥物等。他汀類藥物為3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶（HMG-CoA）還原酶抑制劑，是超高危ASCVD者二級預(yù)防的基石。
其通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，進(jìn)而顯著降低血清總膽固醇（TC）、LDL-C及載脂蛋白B（Apo B）水平，并降低甘油三酯（TG）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）水平。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀，其中氟伐他汀誘發(fā)肌病的可能性相對較小。他汀類藥物治療根據(jù)強(qiáng)度，可分為中等強(qiáng)度他汀治療與高強(qiáng)度他汀治療。其中高強(qiáng)度他汀治療可降低LDL-C水平≥50%，中等強(qiáng)度他汀治療可降低LDL-C水平25%-50%。《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》（2020年）中指出，目前高強(qiáng)度他汀類藥物治療在中國人群的應(yīng)用尚存爭議，我國指南建議首選中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。高強(qiáng)度他汀類藥物治療相較中等強(qiáng)度他汀類藥物在中國人群中的獲益無明顯增加，且中國患者接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療引起的他汀相關(guān)肝功能異常和肌病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于歐洲人群，可能與亞洲人對他汀類藥物的耐受性不同，CYP450基因多態(tài)性與基因頻率的不同相關(guān)。
非他汀類藥物主要有降低LDL-C的藥物膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑，及降低TG的藥物貝特類藥物、煙酸類藥物等，其中依折麥布、PCSK9抑制劑、非諾貝特與他汀類藥物聯(lián)用可降低特定人群的MACE風(fēng)險。
注：AST指谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALT指谷丙轉(zhuǎn)氨酶，CK指肌酸激酶。 對部分超高危ASCVD者如家族性高膽固醇血癥，常需多種藥物聯(lián)合治療才能使LDL-C達(dá)標(biāo)。他汀類藥物與非他汀類藥物聯(lián)用的預(yù)計LDL-C降幅不同強(qiáng)度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療的選擇，需依據(jù)LDL-C水平（未接受降脂藥物治療者的基線LDL-C水平或正接受降脂藥物治療者的目前LDL-C水平），及降脂方案的預(yù)計降低幅度。此外，超高危ASCVD者使用他汀類藥物者應(yīng)在開始治療前檢測轉(zhuǎn)氨酶、血脂和肌酸激酶水平，并在服藥4-6周內(nèi)復(fù)查，以評估他汀類藥物的耐受情況與血脂達(dá)標(biāo)情況。《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》（2020年）中指出：超高危ASCVD者已接受他汀類藥物治療但LDL-C尚不達(dá)標(biāo)時，需評估原因，如他汀類藥物的治療依從性、是否改善生活方式、是否已使用最大耐受劑量的他汀類藥物，重新評估他汀類藥物的耐受性，并控制其他危險因素等。若調(diào)整上述因素后LDL-C水平仍不能達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合非他汀類藥物治療。表3：不同治療方案對未接受降脂藥物治療者預(yù)計LDL-C的降低幅度
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