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約10%~15%的卒中發(fā)生在18~50歲的成人中，青年卒中的病因診斷仍然具有很大挑戰(zhàn)。許多青年卒中病因歸類于心源性、其他原因和不明原因類型，而不是動脈粥樣硬化型或者小血管閉塞型。當前研究發(fā)現青年卒中發(fā)病率在攀升，且同樣存在老年人常伴隨的卒中危險因素（如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等）。
今天我們就來總結一下青年卒中的常見病因，具有臨床指導意義。
與男性相比，先兆偏頭痛在年輕女性中更為普遍。研究發(fā)現有先兆偏頭痛患者的缺血性卒中風險增加2倍。同時存在3個危險因素時（先兆偏頭痛、口服避孕藥和吸煙）的卒中風險增加9倍。有先兆偏頭痛缺血性卒中的風險增加與不明原因、心源性栓塞、卵圓孔未閉和血栓形成前狀態(tài)有關。有趣的是，有先兆偏頭痛的年輕女性卒中患者，其罹患傳統(tǒng)心血管危險因素（如高血壓、糖尿病和高脂血癥）反而更低。妊娠期卒中盡管不常見，但確實會發(fā)生。妊娠是一種血栓形成前狀態(tài)，會增加卒中風險。妊娠期高血壓也會增加缺血性卒中、腦出血和顱內靜脈竇血栓形成風險。妊娠女性卒中的發(fā)生率約30/100, 000。妊娠期卒中發(fā)生于產前、圍產期和產后。卵圓孔未閉約占總人群的15%~35%，是矛盾栓塞的機制之一。對于年輕患者而言，卵圓孔未閉發(fā)生卒中風險更大且為常見的隱源性卒中病因。對于存在卵圓孔未閉且沒有明顯靜脈來源的栓塞患者，尤其是年輕卒中患者，其遺傳性和獲得性血栓形成發(fā)生率更高，包括V因子Leiden突變、凝血酶原G20210A基因突變。 表2 遺傳性血栓形成和獲得性血栓前或高凝狀態(tài)
它是最常見的遺傳性血栓形成癥，好發(fā)于歐洲人。據統(tǒng)計有3%~6%的歐洲人至少有一個拷貝數的Leiden突變。既往研究發(fā)現V因子Leiden突變與白種人青年缺血性卒中相關。它是血栓性疾病的遺傳危險因素之一，該突變患者靜脈血栓形成風險增高2~4倍。在15 ~42歲人群中，G20210A基因突變與缺血性卒中風險相關。在一項青年卒中的研究中，G20210A基因突變發(fā)生率為3.5%，而健康對照組的發(fā)生率為1.4%。蛋白C和蛋白S起到抗凝血、抗血栓作用，缺乏會導致血栓性疾病復發(fā)。在蛋白C缺乏中，基因突變差異導致蛋白C缺乏程度不同。輕微缺乏的發(fā)生率約為1/500，而嚴重者的發(fā)生率為1/4000, 000。輕微蛋白S缺乏發(fā)生率為1/500，在青年卒中患者的發(fā)生率為4%~12%。其是一種天然的抗凝劑，通過抑制凝血酶及其他凝血因子的活性維持機體止血平衡?？鼓溉狈χ饕獙е蚂o脈血栓，其在青年卒中患者中的發(fā)生率為5%~8%。其是一種可導致靜脈血栓形成的自身免疫性疾病，好發(fā)于青年女性。據估計，在50歲以下的卒中患者中，有10%~20%的患者可能存在抗磷脂綜合征。抗磷脂綜合征在SLE患者中多見。多項研究表明SLE患者卒中風險高達2倍，尤其見于青年女性。SLE患者中約10%~15%的死亡是由于腦血管疾病引起，包括卒中。其可由MTHFR基因突變、葉酸缺乏和維生素B6及B12缺乏所致。高同型半胱氨酸血癥是青年卒中的獨立危險因素，其可直接或間接損傷血管內皮細胞，促進平滑肌增殖，改變血液凝固狀態(tài)及促使血栓形成。其是導致中年人卒中和非外傷性蛛網膜下腔出血的重要病因之一。以椎動脈夾層最常見（48.4%），其次是頸內動脈夾層（18.2%）和大腦中動脈動脈（15%），約2/3頭頸部夾層發(fā)生在顱內段。
圖1 顱腦MRI示右側延髓背外側梗死，MRA示右側椎動脈顱內段閉塞。 
圖2 CTA（A、B）示右側椎動脈纖細，第2頸椎橫突孔椎動脈以上不顯影。高分辨磁共振成像（C、D）示右側椎動脈顱內段管腔明顯狹窄，殘留的流空信號腔明顯細小，椎動脈后壁見新月形短T1、長T2血栓信號(紅箭頭示)，提示為夾層動脈瘤（管腔狹窄率最高處達84%）
其是一種罕見的X染色體連鎖遺傳的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位于Xq22，為α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，GLA）基因。GLA基因突變導致三己糖酰基鞘脂醇（GL3）和相關的鞘糖脂在血管壁聚集，可引起缺血性卒中和腦出血。
圖3 法布里病引起雙側延髓內側梗死，基因檢測示：α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A， GLA）基因基因突變▍線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）其是一種常見的母系遺傳的線粒體疾病。80%的MELAS患者是由mtDNA的A3243G位點AG突變造成，累及到線粒體電子傳遞鏈, 導致其產能減少。卒中樣發(fā)作是由缺血性損傷造成，因其在影像學上的病灶不符合血管分布。
圖4 顱腦MRI示左側顳、頂、枕葉可見大片狀長T1、T2信號，DWI高信號，ADC減低
▍常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和白質腦病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoence phalopathy, CADASIL) CADASIL是我國最常見的成人型單基因腦血管病，是由NOTCH3基因突變引起的?；颊呖杀憩F為腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作和伴先兆偏頭痛等。
圖5 顱腦MRI示右側基底節(jié)、側腦室旁梗死，雙側腦白質病變。顱腦CT示左側基底節(jié)出血破入腦室。皮膚活檢，電鏡顯示小動脈壁可見特征的GOM沉積?；驒z測發(fā)現3號外顯子Arg90Cys雜合突變煙霧病可以是遺傳性的，也可以是后天獲得的。煙霧病可發(fā)生在兒童和成人的所有年齡階段。煙霧病的臨床表現多變，包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、腦出血和癲癇。
圖6 顱腦MRI示左側額葉皮層和皮層下梗死。DSA示左側頸內動脈分叉處閉塞，大腦中動脈重度狹窄、大腦前動脈未顯影，顱底可見煙霧血管形成。其臨床相對少見，多見于＞50歲，后循環(huán)受累多于前循環(huán)。臨床表現為肩部、臀部和下巴疼痛，伴復視，卒中前患者血細胞沉降率增高。通常出現在50歲以下的成年人中，女性更為多見。臨床表現為關節(jié)痛、發(fā)熱，體重減輕、頭痛、皮疹，紅細胞沉降率增高。腦血管病變表現為血管閉塞和動脈瘤形成。
圖7 CTA示右側頸總動脈長節(jié)段狹窄，左側頸總動脈近端和左側椎動脈近端閉塞。
患者女，17歲，左側大腦半球大面積梗死（未提供影像圖片）。▍原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)血管炎（PACNS）它是主要局限于腦實質、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎疾病。常累及不同區(qū)域的多支血管且呈節(jié)段性分布，故常為多發(fā)病灶。它可以發(fā)生在任何年齡，但高峰期是50歲左右。
圖8（A）DSA示多灶性腦動脈狹窄。(B) DWI示不同血管供血區(qū)彌散受限。(C)黑血成像可見左側M1段血管壁強化。（另一例患者）（D）雙側MCA多發(fā)節(jié)段性狹窄。（E）雙側基底節(jié)DWI彌散受限。(F)左側腦室旁腦實質出血。其是一種累及中小動脈的非動脈粥樣硬化性、非炎癥性疾病，可累及全身大部分動脈，以腎動脈和頸內動脈顱外段最常見。年輕女性多見。病理改變主要以動脈壁中膜增厚為主、呈多灶性，導致血管成像呈現“串珠狀”外觀。
圖9 顱腦MRI示左側丘腦梗死。CTA和DSA示：雙側大腦后動脈呈“串珠樣”改變，左側為甚。▍可逆性腦血管收縮綜合征(Reversible cerebral vasoconstriction syndrome， RCVS) 其是一種臨床以劇烈頭痛、伴或不伴有局灶性神經功能缺損，而影像以節(jié)段性腦動脈收縮為主要表現的綜合征，其血管收縮大多在3個月內恢復。RCVS的發(fā)病年齡在10~76歲之間，發(fā)病高峰在42歲左右，女性多于男性。頭痛是其最主要的臨床表現，尤其是霹靂樣頭痛。RCVS的影像學表現各異，包括凸面蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死和可逆性后部腦病綜合征。
圖10 患者入院第6天顱腦MRI示雙側枕葉非對稱性血管源性水腫（A-C）。5天后復查顱腦MRI示雙側頂枕葉皮層及皮層下梗死（D-F）。頭頸聯(lián)合CTA示顱內多發(fā)節(jié)段性腦動脈狹窄(G)。隨訪3個月時，顱腦MRA示顱內節(jié)段性血管狹窄恢復正常（H）。
表4 心血管病危險因素
表5 生活方式相關危險因素
本文主要摘自2020年發(fā)表在Stroke雜志上“更新的青年人缺血性卒中危險因素分類”。在臨床工作中常遇到青年人卒中，有時病因診斷十分棘手。通過掌握青年卒中病因分類有助于篩查卒中病因，通過臨床經驗積累不斷總結和歸納，為及早明確青年卒中病因起到關鍵作用，同時也為評估卒中是否再發(fā)和防治起到重要作用。參考文獻： 1. Risk Factors for Ischemic Stroke in Younger Adults A Focused Update. Stroke. 2020;51:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.024156. 2. 線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征的臨床特點(附1 例報告). 臨床神經病學雜志2017, 4(30). 3. CADASIL伴腦出血的臨床和基因分析：3 例報告. 神經損傷與功能重建 2019, 9(14). 4. 兒童缺血型煙霧病合并后循環(huán)病變與腦梗死的關系研究. 中華神經外科雜志, 2019, 8(35). 5. Malignant hemispheric infarction in Takayasu arteritis. J Neurol (2008) 255:1425–1426. 6. 兩側大腦后動脈肌纖維發(fā)育不良１例報告. 臨床神經病學雜志, 2017, 5(30). 7. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome following Guillain-Barré Syndrome: A Rare Complication. Chin. Med. J. 2018 09 20;131(18).
首發(fā)丨醫(yī)學界神經病學頻道
整理丨九江學院附屬醫(yī)院神經內科 沈遙遙 責任編輯丨章麗
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