本 文 導 讀
實際治療過敏性鼻炎時，要根據(jù)患者的情況，從六經辨證角度重新審視，然后對這個處方加以調整。這個常用處方是我治療過敏性鼻炎的一個基本處方。但在用這個處方時一定要加減，因為它是針對病的。伏邪溫病在發(fā)作時，還有其他思路，前面所講并沒有包括清泄里熱和兼具六經形證。
實際治療時，還需要根據(jù)患者的情況，從六經辨證角度重新審視，然后對這個處方加以調整。
臨床上，我整理了七種處方加減的思路，這里介紹一下。
1.一些過敏性鼻炎在發(fā)作期，舌苔淡，舌體胖大，舌正面是淡紅色，但舌底部兩側偏紅。
這種情況下，如果用大量辛溫、散寒、通竅的藥物，患者會表現(xiàn)出鼻塞癥狀緩解不明顯，反而出現(xiàn)很典型的上火表現(xiàn)，比如流鼻血、口舌生瘡、生眼屎等。
因為舌底兩側是膽經所主，如果患者舌底發(fā)紅，說明少陽經有熱，再用這個處方時，要及早加入清泄少陽經上熱的藥物，比如佐加菊花、黃芩、郁金、牡丹皮等。
為什么伏邪溫病在外發(fā)同時，會有少陽經郁熱？少陽本火而標陽，標本同氣，很容易出現(xiàn)化熱的癥狀。
所以這種情況不能僅用前面的基礎處方，需要加入菊花、黃芩、郁金、牡丹皮等藥物，菊花和黃芩其實是出自于侯氏黑散，對上焦郁熱有較好的療效。
2.患者出現(xiàn)打噴嚏，流清水樣鼻涕，同時還會出現(xiàn)舌體偏紅，苔黃，脈滑數(shù)有力，特別是右手關脈滑數(shù)有力。
這種患者經常胃口比較好，說明有陽明經的熱證。這種情況，處方一般要佐加生石膏、竹葉、葛根、防風。
這幾味藥也是取法于張仲景的竹葉湯，“產后中風，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”，如果大便不通兼有陽明腑證，佐加大黃。如果患者是陽虛體質，感受風邪，發(fā)生頭面部出現(xiàn)熱象的疾病，比如說“面正赤，發(fā)熱”的這種情況。張仲景除了用桂枝，去芍藥加人參附片外，還用了幾個很特別的藥，比如竹葉、葛根、防風這些藥物。過敏性鼻炎出現(xiàn)陽明經郁熱，也是本有虛寒又有熱，寒熱混雜，而且熱主要體現(xiàn)在面部鼻竅，所以就佐加竹葉、葛根、防風。如果胃口較好，還可以同時佐加石膏。陽明病分為經證和腑證。經證一般來說以白虎湯證、梔子湯證為主；而腑證因為大便不通，會出現(xiàn)承氣湯類證。如果過敏性鼻炎的患兒同時有大便不通的情況，更要關注是因為本次生病出現(xiàn)的大便不通而呈現(xiàn)出熱象，確定是陽明腑證時，可以佐加大黃來通腑。因為肺與大腸相表里，肺開竅于鼻，通腑有開肺竅、宣通的作用，對鼻炎癥狀的緩解有幫助。在臨床中發(fā)現(xiàn)，加大黃的機會很少，加桂枝加芍藥湯的機會反而多。因為對于過敏性鼻炎，邪氣能夠伏藏的一個重要原因在于：太陰肺脾和少陰腎的不足。所以，過敏性鼻炎發(fā)作時，常常有脾虛的基礎。有這樣一類的小朋友：手足心很熱，食欲很差，大便經日不解，三到五天都沒有便意，大便時大便頭比較干。這樣的小朋友很容易有鼻炎問題，在得了鼻炎時，大便可能就更不通。一般來說，這時不用大黃，因為大黃是主要針對陽明腑證。通常用桂枝加芍藥，“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之”。如果大便實在還是不太通，比如說五到七天都沒有解，可以稍稍佐加一點大黃，對于通腹的效果比較好。如果患者的陽虛癥狀不明顯（沒有手足冷，小便頻等表現(xiàn)），可以去掉附子。
如果是成年人，出現(xiàn)了背僵痛、怕冷的癥狀，鼻腔粘膜蒼白，甚至顏色有些晦暗，說明督脈陽虛，可以加附子，并佐加鹿角片通督。如果不加附片和鹿角片，這類處方對成人的過敏性鼻炎效果不好。因為疾病已經入奇經八脈，必須要用奇經八脈的藥物進行治療，單純用僅治療太陽、少陰病的藥物，力量達不到這個點。表受風寒，里有水飲。有咳嗽、舌體淡、水滑苔的表現(xiàn)。這種情況一般用小青龍湯，“傷寒表不解，心下有水氣。干嘔，發(fā)熱而咳”。用小青龍湯、麻桂劑，合用姜辛下胃來除飲。
有些患者看起來像小青龍湯證，但用了小青龍湯不一定有效。特別是尺脈弱，見風流鼻涕，伴隨有很明顯的少陰陽虛的老年人。現(xiàn)在很多成年人也有這種情況，這說明少陰不足，如果用小青龍湯有拔腎根的危險。因此，通常用前面的基礎處方，并合用縮泉丸（固精縮尿），用益智仁、烏藥、山藥這種組合，配合在麻黃附子湯里，對流鼻涕的癥狀效果比較好，大家可以在臨床當中進行試用。
5.很多過敏性鼻炎是早晚發(fā)作，或者是在冷熱交替的季節(jié)發(fā)作，或氣溫突降之后出現(xiàn)流鼻涕打噴嚏的發(fā)作癥狀。
患者經常會在早上時，感覺咽喉里有很多痰，這時通常要加入半夏。這也符合張仲景一貫的用藥思路，“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。
前面講了三種方案：第一種是用張仲景的甘草干姜湯溫肺化飲；第二種是，張仲景小青龍湯中的姜辛下胃，來“并痰飲者，當以溫藥和之”；第三種是，用縮泉丸的辦法溫腎固澀。
這里還有另外一種思路，如果患者平素遇到冷就流鼻涕，還可以合用溫肺止流丹。《瘍醫(yī)大全》中的溫肺止流丹對這種情況的效果比較好，它是由魚腦石、桔梗、荊芥、細辛、訶子這幾味藥組成，可以合用在前面講的處方里。
臨床上，還發(fā)現(xiàn)有些小朋友會出現(xiàn)沒有食欲、稍微吃一點就有胃腸脹的表現(xiàn)，大便也不是很成型。
這種情況說明太陰臟虛，就是張仲景的太陰病提綱“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”。太陰臟虛的處方可以合用李東垣的補中益氣湯的方藥，比如太子參、黃芪、柴胡、升麻、防風。因為李東垣在《內外傷辨惑論》和《脾胃論》中，講到“九竅不和，皆屬胃病”。脾胃不好可以引起九竅的病變，所以如果患者呈現(xiàn)出太陰臟虛的表現(xiàn)，可以合用這些藥物，起到增效的問題。通常情況下，通過上述的加減辨證，過敏性鼻炎患者的鼻子癢、打噴嚏、流鼻涕等癥狀會得到迅速緩解。但是這個病治到這個程度，并沒有治愈，過段時間還會復發(fā)。為什么？因為并沒有把伏邪問題真正解決掉。一般來說，過敏性鼻炎主要是伏風，就是風邪內伏為主體。通過上述第一步的治療后，伏藏的風邪只被祛除了一部分，還需要進一步的治療。這時需要跟患者進行有效溝通，如果停止治療，鼻炎還會復發(fā)。
（本文根據(jù)吳文軍老師講課錄音整理，未完待續(xù)。）
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