1.5 g 鉀配 500 mL 糖水，我竟被患者家屬告上法庭！

天堂鶴 2020-05-20

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案例回顧

患者李某，于 11:15 分因「突發(fā)四肢乏力 5+ 小時(shí)，不能行走」入院急診。

12:12 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示血鉀 2.06 mmol/L，診斷為「低鉀血癥」。醫(yī)院當(dāng)即給予 15% 氯化鉀 10 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中緩慢靜脈滴注并口服氯化鉀緩釋片對(duì)癥治療。

12:55 患者突發(fā)意識(shí)不清、呼吸淺慢不規(guī)則、心電監(jiān)護(hù)顯示血壓監(jiān)測不出及心率為零。醫(yī)院搶救未果，于 15:50 宣布臨床死亡。

患者家屬認(rèn)為院方在治療過程中將氯化鉀加入葡萄糖中靜滴，有加重低血鉀的可能，故以院方存在醫(yī)療過錯(cuò)為由，向法院提起訴訟要求醫(yī)院賠償。

上述病例雖為個(gè)例，但卻由此引出一個(gè)問題，補(bǔ)鉀時(shí)氯化鉀究竟應(yīng)該用糖配還是用鹽配呢？

參考資料意見不一

《內(nèi)科學(xué)》第九版：低鉀血癥時(shí)將氯化鉀加入生理鹽水中靜滴，如血鉀已正常，則將氯化鉀加入葡萄糖液中靜滴，可預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。

《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》：低鉀血癥可在 500 mL 生理鹽水或 5% 葡萄糖液中加入氯化鉀 1.0～1.5 g。

氯化鉀注射液說明書：一般用法將 10% 氯化鉀注射液 10～15 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。

第 19 版《哈里森內(nèi)科學(xué)》：靜滴氯化鉀必須用生理鹽水而不是糖水，因葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導(dǎo)致低鉀血癥急性加重。

可以看到，各種參考資料對(duì)于此問題的意見并不統(tǒng)一，那臨床究竟該如何做呢？

臨床優(yōu)選「先鹽后糖」

其實(shí)針對(duì)「葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導(dǎo)致低鉀血癥」這一說法，目前已經(jīng)很少提起了，因?yàn)楸仨氁銐蚋叩奶菨舛群痛髣┝恳葝u素才會(huì)在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)血鉀快速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

5% 葡萄糖在不加胰島素的情況下，血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用很弱。因此，作為常規(guī)補(bǔ)鉀手段的話，用糖溶并沒有什么錯(cuò)。

另外，用糖做溶劑還可以在補(bǔ)充細(xì)胞外鉀的同時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)鉀，既可以提高補(bǔ)鉀的效果，又可以避免血清鉀濃度局部過高。

但為了避免上述提到的誘發(fā)胰島素分泌問題，因此一般在靜脈補(bǔ)鉀時(shí)建議遵循第九版內(nèi)科學(xué)中提到的觀點(diǎn)，即先用鹽溶，當(dāng)血鉀正常后改用糖。

正確補(bǔ)鉀：方式、速度是關(guān)鍵

說到底，糾正低鉀血癥并不是「湯淡了要多加鹽」這么簡單的事，在短時(shí)間內(nèi)往血管里補(bǔ)充過多的鉀，會(huì)造成局部或瞬時(shí)血清鉀濃度升高。

由于低血鉀發(fā)生時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀濃度下降情況大于細(xì)胞外，所以快速補(bǔ)鉀很容易引起瞬時(shí)高鉀，反而更容易誘發(fā)致死性心律失常，特別是急性低鉀血癥患者。因此，在補(bǔ)鉀時(shí)最最重要的不是溶劑，而是補(bǔ)鉀的方式和速度。

那么，如何正確補(bǔ)鉀呢？這個(gè)問題其實(shí)也是老生常談了，今天我們就簡單粗暴的整理一下：

· 輕度低鉀血癥：口服補(bǔ)鉀，10% 氯化鉀首選，10% 枸櫞酸鉀、氯化鉀控釋片次選，必要時(shí)可鼻飼。

需注意，鉀鹽對(duì)消化道粘膜有刺激作用，故應(yīng)注意患者有無胃腸道反應(yīng)。

· 嚴(yán)重低鉀血癥：15 mL 10% 氯化鉀注射液 + GS/NS 500 mL，靜脈滴注。先用 NS，如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助于預(yù)防高鉀血癥。

補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度和速度，濃度不宜超過 40 mmol/L（＜ 0.3% 氯化鉀），速度不宜超過 13.4 mmol/h（氯化鉀＜ 1 g/h）。

· 如因缺鉀導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、呼吸機(jī)麻痹等情況時(shí)：補(bǔ)鉀量可增大，速度可加快，5%～10% 葡萄糖液加 10% 氯化鉀稀釋成 67～134 mmol/L 靜脈滴入，速度為 13.4～20 mmol/h，不宜超過 20 mmol/h。

· 對(duì)于危及生命的嚴(yán)重低鉀，可考慮采取非常規(guī)的補(bǔ)鉀方式，如通過中心靜脈、輸液泵補(bǔ)鉀，但此項(xiàng)操作對(duì)醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高。

案例后續(xù)

低鉀血癥指的是血清鉀＜ 3.5 mmol/L，12:12 患者李某的血清檢驗(yàn)結(jié)果顯示血鉀 2.06 mmol/L，即患者當(dāng)時(shí)處于嚴(yán)重低血鉀的狀態(tài)，醫(yī)方當(dāng)即進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀。

患者于 12:55 出現(xiàn)突發(fā)急性意識(shí)不清，考慮到實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的操作時(shí)間和藥物的起效時(shí)間，可見醫(yī)方對(duì)李某實(shí)際執(zhí)行補(bǔ)鉀的時(shí)間較短，在如此短的時(shí)間內(nèi)，即使按照規(guī)定的靜脈最高補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量進(jìn)行補(bǔ)鉀，也仍然無法改變患者體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀的生理狀態(tài)。

對(duì)于這種危及生命的嚴(yán)重低鉀，醫(yī)方可考慮采取非常規(guī)方式進(jìn)行補(bǔ)鉀，但考慮到該院屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，并且該操作并非為醫(yī)療常規(guī)做法，故也只能認(rèn)為院方醫(yī)生循規(guī)保守而畏于冒險(xiǎn)。

關(guān)于補(bǔ)鉀時(shí)的配液方式，由于醫(yī)方是按照所使用的氯化鉀注射液說明書上記載的方式進(jìn)行配液，故認(rèn)為院方并未違反醫(yī)療常規(guī)，不存在過錯(cuò)。

另外，患者的病歷資料中，并無對(duì)患者尿量及輸注氯化鉀速度等情況的記錄，故認(rèn)定院方存在一定過錯(cuò)。但監(jiān)測尿量、輸注速度主要是為了防止患者產(chǎn)生高血鉀的情況，而與患者的死亡并無直接的因果關(guān)系。

綜上，結(jié)合患者李某的病情和疾病發(fā)展的規(guī)律，綜合考慮院方的過錯(cuò)導(dǎo)致李某死亡的原因力大小，法院認(rèn)為院方應(yīng)承擔(dān) 5% 的過錯(cuò)責(zé)任，其余 95% 由李某及家屬承擔(dān)。

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責(zé)編：麗雅、鶴兒

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來自：天堂鶴 > 《西醫(yī)》

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