臨床護(hù)理文書，你知道多少？

昵稱46712677 2020-05-16

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目錄

一、護(hù)理文書是體現(xiàn)護(hù)理人員履行護(hù)理職責(zé)的重要依據(jù)

二、醫(yī)保改革支付下相關(guān)護(hù)理費(fèi)支付以護(hù)理文書為依據(jù)

三、護(hù)理文書書寫的原則

四、臨床常見護(hù)理記錄要點(diǎn)

五、臨床常見護(hù)理文書書寫范例

六、書寫護(hù)理記錄單存在的常見共性問題

前言：

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書不僅具有臨床經(jīng)驗(yàn)積累的醫(yī)學(xué)價(jià)值，而且隨著國(guó)家醫(yī)保支付改革的深入，護(hù)理文書將作為醫(yī)保支付的重要依據(jù)。同時(shí)，護(hù)理文書也是反映醫(yī)療過程質(zhì)量的重要法律證據(jù)。因此，臨床一線護(hù)理人員、醫(yī)院管理人員、醫(yī)療律師都必須掌握護(hù)理文書的書寫相關(guān)要求。

一、護(hù)理文書是體現(xiàn)護(hù)理人員履行護(hù)理職責(zé)的重要依據(jù)

《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）規(guī)定：

1、護(hù)士對(duì)住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對(duì)不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

2、臨床護(hù)士護(hù)理患者要實(shí)行責(zé)任制，使臨床護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確保基礎(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處，使患者得到實(shí)惠。

3、護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）規(guī)定：

1、護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。

2、護(hù)理記錄單適用范圍：（一）病重、病?；颊?。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

二、醫(yī)保改革支付下相關(guān)護(hù)理費(fèi)支付以護(hù)理文書為依據(jù)

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室2020年5月8日公布的《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），其中規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算清單必須準(zhǔn)確填寫護(hù)理天數(shù)，其將患者住院期間接受護(hù)理的天數(shù)，分為：特級(jí)護(hù)理天數(shù)、一級(jí)護(hù)理天數(shù)、二級(jí)護(hù)理天數(shù)、三級(jí)護(hù)理天數(shù)。同時(shí)對(duì)每級(jí)護(hù)理執(zhí)行的條件進(jìn)行規(guī)定，如特級(jí)護(hù)理天數(shù)：患者住院期間接受特級(jí)護(hù)理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

醫(yī)保結(jié)算清單是各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院、門診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單。

因此，要醫(yī)保局支付相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用，臨床護(hù)理人員必須客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、連續(xù)填寫患者診療信息，以滿足醫(yī)保局支付條件。

備注：該通知目前僅在北京市、天津市、吉林省、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省滁州市、湖北省宜昌市、四川省成都市、DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市施行。

三、護(hù)理文書書寫的原則

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）規(guī)定：書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。

1、客觀性

要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

2、準(zhǔn)確性

要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。

四、臨床常見護(hù)理記錄要點(diǎn)

1、患者自述的記錄

患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。

因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號(hào)。

2、病情的觀察和記錄

護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？

如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。

如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：

第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；

第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；

第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；

第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

3、連續(xù)的護(hù)理記錄

護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。

體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

4、護(hù)理措施記錄

（1）護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等；

（2）執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施；

（3）合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。

5、護(hù)理措施

指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。

6、效果記錄

效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。

7、健康教育記錄

對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；

對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；

特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；

8、轉(zhuǎn)床的記錄

因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。

轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。

9、請(qǐng)假的記錄

病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。

例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。

10、轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄

一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：

（1）患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）；

（2）患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單；

（3）入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

11、醫(yī)囑的記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如：

（1）醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名；

（2）氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來；

（3）醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果；

（4）特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況；

（5）特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄；

（6）患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。

12、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

13、異常輔助結(jié)果告知并記錄

異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。

五、臨床常見護(hù)理文書書寫范例

1、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄

樣例1：

3-28 13:15

于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。

樣例2：

3-28 14：00

病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

2、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。

樣例1：

3-28 14:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。

樣例2：

3-28 13:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。

3、輸血護(hù)理記錄

記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。

樣例：

患者血常規(guī)回報(bào)：RBC2.5Hb85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測(cè)體溫36.8℃，由護(hù)士XX與XX核對(duì)無誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢，患者無特殊不適。

4、出院護(hù)理記錄

出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。

樣例：

患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和。患者及家屬表示了解。

六、書寫護(hù)理記錄單存在常見的共性問題

1、記錄缺乏真實(shí)性

目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

2、主觀臆斷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”。

例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷。

護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

3、囑托性語言較多

如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。

沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。

4、解決方法未體現(xiàn)

如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。

5、連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄

如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。

6、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致

甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無法記錄。

醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

7、護(hù)理動(dòng)態(tài)過程總結(jié)性少

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。

8、不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。

如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

9、護(hù)理記錄不全

部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。

如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

10、護(hù)理記錄連續(xù)性差

我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。

要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

11、沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)

相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：

一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；

二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；

三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

12、書寫不規(guī)范

字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

來源：“融醫(yī)明法”微信公眾號(hào)

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