血痹虛勞病脈證并治第六

    問曰：血痹之病，從何得之，師曰：夫尊榮人，骨弱肌腠盛重，因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)遂得之，但以脈自微嬙在寸口，關(guān)上小緊，宜針引陽氣。令脈和緊去則愈。

    血痹初得之狀仲師初無明文，但云尊榮之人骨弱，肌腠盛重因疲勞汗出，臥不事動搖，加被，微風(fēng)遂得之，自來注家，多未明了。予特快其隱情而發(fā)之大約與虛癆失精家病，原相伯仲耳，夫所謂尊榮之人者。美人充下，陳左雍，而右抱，臥必宴起，納殺不多，靜坐終日,動時愫少,脾陽先已不振(腑肉乏吸收作用)肌肉難盛,腠理實虛,加以肉甓,既多,精氣遂削,精髓空虛,骨乃荏弱,有受外邪，固已不能任事，況又入房汗出，全身動搖，微風(fēng)襲之，血受風(fēng)遏，陽氣不達(dá)，陰會遂凝，此風(fēng)不受于肩井，即受于風(fēng)池，風(fēng)府，以其背在上也，故知其臂必麻木，背必疼痛，平時脈本微浹，而關(guān)上獨(dú)見小緊者，正以痹在上部不及中下也，此病在草野之夫，不足為患，獨(dú)紈绔少年，氣體素弱，因而成痹，故但需針炙所病之穴，俾血從內(nèi)動，即風(fēng)從外解，而運(yùn)費(fèi)去脈和矣，玩則愈二字，此意自見，丁甘仁云，五之門診，所以多，多用輕藥者，彼固未有重病也，亦此意也，近有富人金姓，多姬侍，時發(fā)病 ，無錫華宗海錢即愈，后宗海難上海，求診于寧波平亦如之，倘今不異于古所云耶。

    血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹關(guān)，黃芪、桂枝五物湯主之。

    黃芪桂枝五物湯方

    黃芪三兩       芍藥三兩     桂枝三兩     生姜六兩    大棗十二枚

    以上五味以水六升煮取二升，溫服七日合，日三服

    病至氣血兩虛，與上節(jié)本原柔脆，正虛病輕者，固自不同，寸口關(guān)上脈微，尺中小緊，陰血不充陽氣，寒之脈證也。氣血不通，故身體不仁，如風(fēng)痹狀，甚則兩足痿弱或更因陽氣閉塞不濡分肉，麻木不知通處，此證治法，以宜達(dá)脾陽俾風(fēng)邪從肌肉外泄為主，故用解肌去風(fēng)之桂枝湯，去甘草而用黃芪者，正以補(bǔ)里陰之虛，而達(dá)之表也，夫男子平人脈大為勞，脈極虛亦為勞。

    陰虛生內(nèi)熱 ，陽氣外張，故脈大，陽衰生里寒，陰血不通，故脈極虛，脈大則發(fā)熱，脈極虛則惡習(xí)寒，病情詳后文藥不實，男子面色薄，主渴及之血，卒喘悸脈浮者，里虛也。

    此節(jié)為望色審證及脈而知虛勞之病也，面色之奪厚薄，視其人之氣血為轉(zhuǎn)移，氣血充則頰轉(zhuǎn)豐腴，無論諸如渥丹為厚，即夫如凝脂亦為厚，氣血不充，則枯白不華，無論面如削瓜為薄，即肥白如瓠者亦為薄，為其精虧而血少也。

    精虧則生內(nèi)熱，而引水自救，故主渴，血少則色天不澤，故主之血，此一望而可知者也，腎不納氣則喘（此為精竭者所必有）心營虛耗則悸（此為之血所必至）雖喘與悸皆有虛實之辨，要惟虛勞之喘，坐臥則略定，稍動則肩搖而息濁，是為卒然而喘，與汗出飲水之喘，痰飲之喘，不能暫停者，固不同也，虛勞之悸略無驚恐則坦坦如平人，若據(jù)梧沉思，忽聞對座高聲或凝神夜坐，忽風(fēng)燈旁物影，不覺怦然大動，是為卒然而悸，與水氣凌心之悸，煩熱之悸絕我斷者,又不同也，至謂脈浮為里虛，則為促師失辭，原其意殆指浮取則見重，按若無芤脈，承上渴及之血言之，否則浮為在表，浮則為風(fēng)，傷寒浮緊，中風(fēng)浮緩豈得概謂之里虛耶。

    男子脈虛沉弦，無寒冷，短氣里氣，小便利面色白時，目瞑兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。

    凡脈風(fēng)沉弦者，不主里水，即主表寒，衛(wèi)虛則生寒，營虛則生熱，故表邪風(fēng)沉弦者，心有寒熱，今無寒熱則非表邪可知，虛陽不歸其根，故短氣，里急者，似脹非脹，似痛非痛，而中氣否塞也，小便不利而少腹?jié)M者，三焦水道由腎下達(dá)膀胱，水道得溫則行，過寒則凍，腎陽既耗，水道遂瘀，按此證必兼腰痛，當(dāng)見好眠，睡忍小便者，其腰必痛，水瘀腎藏，以膨急而傷也，否則，其膀胱必痛，亦以膨急而傷也，若夫腎陽以多欲而傷，則水藏虛寒，其氣不能上下行不上行，則與水之上源隔絕，而見氣短里急，不下行，則下流之，轉(zhuǎn)泄無力，而見小便不利，少腹急，下文雖有小建中一方以治里急，八味腎氣丸以治小便不利，自非猛自戀艾。實于生命無濟(jì)，倘如西廂記所云，月移花影，疑是玉人來，雖虛，其奈之何。

    勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬差，陰寒精自出。瘦削不能行（上節(jié)面色白時目瞑兼衄，當(dāng)在此節(jié)勞之為病下）。上節(jié)言腎陽之虛，小便不利與少腹急為連文，與下少腹拘急，小便不利同，面色白之語屬陰虛，為此節(jié)脫簡，今訂正之，血虛而陽絡(luò)之未空，不能上榮顏面，因而色白，腦為髓海，髓之精則以目睛為標(biāo)，精竭而腦虛，目睛失養(yǎng)，不能勝陽光逼，故時目瞑，陰虛而浮陽充腦，氣熱則顱骨之縫開，故兼衄，此證惟目瞑者。予所親見，予詩友吳華表名希鄂者，詩才高尚，當(dāng)患房勞證，畏陽光雖盛暑，必以黃布簾窗機(jī)與人對時，忽然閉目良久，人皆謂目力之不濟(jì)，而不知腦氣不能濡養(yǎng) ，眸子不能久耐陽光也，手足煩為掌心足底皆熱，脾陰虛也，春夏不勝陽熱，故劇，秋冬陽氣伏 ，伏故差陰虛之人，相火不能蟄藏，宗筋易舉易泄，而膽火益弱，頭益冷，宜乎脾肉日削，欲行不得，而一步之折搖矣。

    男子脈浮弱而浹為無子，精氣清冷，易始干坤，生生之義大矣，繁辭傳曰，夫干其靜也，專其動也，直是以大生焉，其所以象人體者，盡人能言之，人子始生，則母之交骨開，故謂之關(guān)，寡欲則無二偶而腎陽義，故靜專而動誼，此即大生之義也，若男子之脈，以陽氣不足而浮弱，以精血不足而浹，則其實藏元陽必虛，而交感之時，精冷而不能有子，此證惟羊肉當(dāng)歸湯足為療治。冬令服二三劑，定當(dāng)黍谷回春，雖婦人有痛淋 ，亦能生子，屢試而效，閻者倘能傳布功德莫大焉（予所定之方用生羊肉三脅，當(dāng)歸四兩，生附子一枚，生姜四兩，附子無麻醉性，羊肉不膻，生姜不辣，服此者向無流產(chǎn)，忽懼）夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極芤遲為清殺之血失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。

    桂枝龍骨牡蠣湯方

    桂枝、芍藥、生姜各二兩     大棗十二枚      龍骨、牡蠣各三兩

    以上七味以水七升，煮取三升，分溫三服

    失精之情不同，始則有夢而遺，是尚有相火也，至于不夢亦遺，而腎陽始敗矣，又其甚則醒時亦遺，而腎陽益敗矣，少腹弦急，屬陰下注而小便不利也，陰頭寒，精氣虛而寒濕下注宗筋也，目之瞳入視腦氣盈虛為出入，腦氣以精血兩竭而虛，故曰眩（（此與痰飲之眩少陽病之眩不同）此與歷節(jié)之頭眩同，精神恍惚，開目則諸的旋轉(zhuǎn)，閉目則略定，世傳防眩湯，間有特效，錄之以為救急之助，方用黨參半夏各三錢，歸芍熟地白術(shù)各一兩，川芎山萸各五錢，天麻三錢，陳皮一錢，輕者四五劑，可以永久不發(fā)，予早年病此，嘉定秦芍艙師曾用之，惟多川芎三錢耳，至今三十年無此病，皆芍師之賜也，發(fā)者惟血之余，故少年血盛則墨，老年血衰則白，至于腎藏寒，胞中血海之血，乃不能合督脈上行于腦，腦氣不濡而發(fā)為之落，此正如高秋風(fēng)燥，草木黃落者，然脈失精則虛，之血則芤，下利清殺則遲，勞之所以精者，相火不能蟄藏也，所以失血者，陰氣益虛，相火益熾，陽根拔于下，血海之血乃隨之而上脫也，所以下利清殺者，人體精血日損，水分益寒，入胃之水飲以不得溫化而下陷也，膽火下瀉，真陰不守，在男子則為失精，在女子則為夢交，于是脈芤而見動脈微而見緊，泄之愈甚，陰寒愈急，若更以滋陰降火之劑投之，則陽氣愈不得升，陰液益無統(tǒng)攝，故用桂枝湯以扶脾陽，加牡蠣龍骨以固腎陰，獨(dú)怪近世醫(yī)家，專用生地石斛，麥冬、知母、玉竹黃柏一切陰寒滋膩之品，吾不知其是何居心也。

    男子平人脈虛弱，細(xì)微者，喜盜汗也。

    人體血分多于水分，則熱度高而脈道利，應(yīng)指者修達(dá)而衛(wèi)和，水分多于血分，則熱度低，而脈道窒，應(yīng)指者虛弱而微細(xì)，水分多則衛(wèi)強(qiáng)血分少則營弱，凡人醒時則陽氣外達(dá)，寐則陽氣內(nèi)守，衛(wèi)所以夜行于陰也，衛(wèi)氣內(nèi)守則營氣當(dāng)夜行于陽之時，不能外泄，故寐者無汗，惟衛(wèi)氣不守營氣從之乃為盜汗，盜汗者衛(wèi)不與營和也，按傷寒之例，衛(wèi)不與營和先時以桂枝湯發(fā)汗則愈，更加龍骨以鎮(zhèn)浮陽，牡蠣以抑上逆之水氣，則盜汗當(dāng)止，師難不出方治，讀者當(dāng)觀其通也。

    人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴馬刀俠瘦者，皆為勞得之。

    少年氣血俱盛，則脈當(dāng)實大而動數(shù)，老年氣血俱虛，則脈當(dāng)虛細(xì)而安靜，此其常也，至于病脈固不盡然，人當(dāng)用力太過，陽氣外張，則其脈必大，此固不可以年齒論，然則師言其病，脈大痹俠背行者，盡謂勞力陽傷于前，陽張汗泄，故始病倦怠，見浮大之脈，毛也不閉，風(fēng)寒乘之汗液未盡者，乃悉化為濕，背毛鋼于寒濕，因俠背而痹，但既痹之后，陽氣一虛，即脈不應(yīng)大，此證初起，當(dāng)與風(fēng)濕同治，麻黃加術(shù)，麻黃杏仁薏仁甘草二湯，皆可用之。至于痹證既成，則其脈當(dāng)微，而為黃芪五物證，所以然者，痹在太陽部分陽氣已為寒濕所困，豈有陽氣不達(dá)而其脈反大者乎。

    若陰寒內(nèi)據(jù)，孤陽外越，則其脈亦大，陰寒內(nèi)據(jù)，則水走陽關(guān)而為腸鳴，此證不見下利，即病腹痛，宜四逆理中輩，至于外證見馬刀俠，凝則脈見弦大，進(jìn)醫(yī)以為小柴胡證，其實不然，馬刀之狀，若長形小蚌，生于腋下，堅硬如石，久乃成膿潰爛，俠凝生于頭項，連連如貫珠，初起用旱煙桿中煙油涂之，三日即消，外科小金丹亦可用之，日三服，每服二粒，以消為度。此證雖起于失志易怒，究與陰疽相類，其中必有寒濕結(jié)毒，小柴胡湯必然無濟(jì)，若不早治，一二年后潰爛不收，未有不死者也。

    脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M甚則溏泄，食不消化也。

    脈沉小而遲，是為水寒血敗，血分熱度愈低，津液不能化氣，故名脫氣，疾行則喘喝者，腎虛不能納氣也，血分之熱度弱而又弱，故手足逆寒，寒水下陷，故腹?jié)M而溏泄，胃中無火，故食不消化，按此條在傷寒論中為少陰寒濕證，亦當(dāng)用四逆理中主治。

    脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革，婦人則半產(chǎn)，漏下，男子則亡血失精。

    脈弦為陽氣衰，脈大而芤為陰氣奪陽，衰則中寒，陰奪則里虛，兩脈并見，其名曰革，浮陽不降，則陽不攝陰，陰不抱陽，則精血寒陷，此條見婦人雜病篇，治婦人半產(chǎn)漏下，則有旋覆花湯，而男子亡血失精，獨(dú)無方治，而補(bǔ)陽攝陰之法要以天雄散為最勝。天雄以溫下寒，龍骨以鎮(zhèn)浮陽，白術(shù)桂枝以扶中氣，而坎離交濟(jì)矣。黃坤載云，后世醫(yī)法不傳治，此乃用清涼滋潤，中氣崩敗，水走火飛，百不一生，今之醫(yī)士不可問也，諒哉斯言。

    天雄散方

    天雄三兩炮    白術(shù)八兩    桂枝六兩    龍骨三兩

    上四味杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知稍增之。

    虛勞里急，悸衄腹中痛，夢失精，四肢痛疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之（小建中湯方，桂枝三兩，甘草二兩，芍藥六兩，大棗十二枚，生姜三兩，飴糖一升，上六味，經(jīng)水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)腹飴，更上欲火消解，溫服一升，日三服）里急以下諸證，用小建中湯，此乃第一篇，所謂治肝脾之方治也，厥陰含少陽膽火，膽實則氣壯而強(qiáng)，膽虛則氣餒而悸，腹為足太陰部分，肝膽之火逆于太陰，則腹中痛，厥陰之脈絡(luò)于陰器，膽火下泄，則夢失精，陰泄于下腦應(yīng)于上，則為衄，脾精不行于四肢，故四肢痛楚而手足煩熱，脾精不上承，故咽干而口燥，其病在脾，致病之由則為肝膽，此證肝膽俱虛而不任瀉，故特出建中湯以補(bǔ)脾，使肝藏不虛，則膽火潛藏，

    豈能曳腎陰而傷脾藏，故又云肝虛則用此法也。

    虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之。

    黃芪建中湯方，即小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半，余依上法，若氣短胸滿者，加生姜，腹?jié)M者去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩。

    虛勞一證，急者緩之以甘，不足者補(bǔ)之以溫，上節(jié)小建中湯其主方也，但小建中湯于陽虛為宜，陰陽并虛者，恐不能收其全效，仲師因于本方外加黃芪以補(bǔ)陰液，而即以黃芪建中為主名，此外之加減不興焉，氣短胸滿加生姜者，陽氣上虛，故氣短，陰于陽位，故胸滿，因加生姜以散之腹?jié)M，所以去棗加茯苓者，腹?jié)M為太陰濕聚，防其雍阻脾氣也，因去大棗加茯苓以泄之，濕去而脾精上行，然后肺肺得滋溉之益，故肺之虛損亦主之，補(bǔ)氣所以加半夏者，肺為主氣之藏，水濕在膈上，則氣虛而喘促，故納半夏以去水，水濕下降，則肺氣自調(diào)，其理甚明。陳修園以為匪夷所思，不免自矜神秘，盡彼第見俗工以補(bǔ)為補(bǔ)而不知以瀉為補(bǔ)，故自負(fù)讀書得聞耳。

    虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之（八味腎氣丸見婦人雜病篇）

    虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，此腎陽不充之證也，腎藏虛寒，則水濕不能化氣，膨急于上則腰痛，膨急于下則少腹拘急，此證仲師主以崔氏八味丸，然予曾用之，絕然不應(yīng)乃知陳修園易以天雄散為不刊之論也。原腎藏所以虛寒者，則以腎陽不藏之故，腎陽不藏，則三焦水道得溫而氣反升，水欲下泄，虛陽吸之，此水道所以不通也，方用龍骨天雄以收散亡之陽，白術(shù)補(bǔ)中以制逆行之水，桂枝通陽以破陰鬻之寒，于是天晴云散，水歸其壑矣，虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。

    薯蕷丸方

    薯蕷三十分   人參七分  白術(shù)六分  茯苓五分   甘草二十八分  當(dāng)歸十分   干地黃十分   芍藥六分   芎穹六分  麥冬六分    阿膠七分  干姜三分      大棗百枚為膏   桔梗五分  杏仁六分   桂枝十分   防風(fēng)六分  神曲十分   豆黃卷十分   柴胡五分   白斂二分

    上二十一味，末之煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，

    百丸為劑，虛勞諸不足是為正虛，風(fēng)氣百疾是為邪實，正虛則不

    勝表邪，散邪實則不應(yīng)調(diào)補(bǔ)，此盡人之所知，若正虛而不妨達(dá)邪，

    邪實而仍應(yīng)補(bǔ)正，則非盡人所知也，仲師虛勞篇于黃芪建中、八

    味腎氣丸已舉其例，后于氣血兩虛，外感風(fēng)邪者，出薯蕷丸統(tǒng)治

    之方，所用補(bǔ)虛凡十二味，舍薯蕷、麥冬、阿膠、大棗外，實為

    后人八珍湯所自出，去風(fēng)氣百疾者凡九味，白斂能散結(jié)氣，治壅

    疽瘡，欲瘡口愈，凍瘡出箭鏃止痛，大率能通血絡(luò)壅寒而排泄之

    力為多，盡風(fēng)之中人，肌腠外閉而脾陽內(nèi)停，方中白斂，所以助

    桂枝之解肌也，風(fēng)中皮毛，則肺受之，肺氣被阻，咳嗽乃作方中

    用桔梗、杏仁所以開肺也，氣血兩虛，則血分熱度愈低，因生里

    寒，方中用干姜所以溫里也，風(fēng)氣外解必須表汗，然其人血虛，

    設(shè)用麻黃以發(fā)之，必致亡陽之變，故但用防風(fēng)、柴胡、豆卷以泄

    之，且風(fēng)著肌肉，脾陽內(nèi)停，胃中不無宿垢，胃納日減，不勝大

    黃、枳實，故但用神曲以導(dǎo)之，要之補(bǔ)虛用重藥，惟不勝邪也，

    開表和里用輕藥，惟傷正也，可以識立方之旨矣。

    虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之

    酸棗仁湯方

    酸棗仁二升   甘草一兩   知母、茯苓各二兩   川芎一兩

    上五味以水八升，煮酸棗仁得六升，內(nèi)諸藥煮取三升，分溫三服。

    酸棗仁湯之治虛煩不寐，予既屢試而親驗之矣，特共所以然，

    正未易陰也，胃不和者，寐不安，故用甘草、知母以清胃熱。

    藏血之藏不足，肝有虛而屬氣不能歸心，心陽為之不斂，故用酸棗仁以為君，夫少年血盛，則早眠而晏起，老年血?dú)馑?，則晚眠而晨興，酸棗仁能養(yǎng)肝陰，即所以安魂神而使不外馳也，此其易知者也，惟茯苓、川芎二味，殊難解脫，盡虛勞之證，每兼失精亡血，失精者留濕，亡血者留瘀，濕不甚，故僅用茯苓（茯苓無真者，予每用豬苓、澤瀉以代之，取其利濕也）瘀不甚，故僅用川芎，此病后調(diào)攝之方治也。

    五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、夏傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌肩甲錯兩目黯黑，緩補(bǔ)虛，大黃蜇蟲丸主之。

    大黃蜇蟲丸方

    大黃十分蒸    黃芩二兩     甘草三兩     桃仁一升   杏仁一升     芍藥四兩     干地黃十兩    干漆一兩燒令煙盡    鏖蟲一升去翅足熬   水蛭百枚熬   蠐螬百枚熬   蜇蟲半升熬

    上十二味末之,煉蜜和丸，小豆大，酒服五丸，日三服。

    大黃蟄蟲丸主治為五勞虛極贏瘦腹?jié)M不能飲食，外證則因內(nèi)有干血，肌腠甲錯，兩目黯黑，立方之意，則曰緩補(bǔ)虛，夫桃仁芍藥干漆，所以破干血（芍藥破血，人多不信，試問外科用京赤芍何愈）加以鏖蟲、水蛭、蠐螬、蟄蟲諸物之攻瘀，（鏖蟲俗名地鱉蟲，多生髓下垃圾中，傷藥中用之，以攻瘀血，今藥肆所用硬殺黑蟲非是）有實也，大黃以瀉之。有熱也，杏仁、黃芩以清之，其中惟甘草緩中，干地黃滋養(yǎng)營血，統(tǒng)計全方，以攻邪者多而補(bǔ)正者少，仲師乃曰緩中補(bǔ)虛，是有說焉，營之強(qiáng)寇在境，不痛加剿除，則人民無安居之日，設(shè)漫為招撫，適足以養(yǎng)疽遺患是攻瘀，即所以緩中，緩中即所以補(bǔ)虛也，今有患陽明實熱者，用大承氣湯不死，用滋陰清熱之藥者，終不免于死，則本方作用可以比例而得之矣。