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本期話題：
心源性休克新視角
心源性休克指的是心臟功能異常導(dǎo)致的器官功能障礙和組織缺氧。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括持續(xù)的低血壓、器官灌注不足如肢體濕冷、少尿、意識障礙等?；謴?fù)血容量不足以糾正心源性休克。急性心梗是心源性休克最主要的病因，占據(jù)所有心源性休克的70%。據(jù)調(diào)查，急性心梗患者有5-10%會出現(xiàn)心源性休克。目前急性心梗合并心源性休克的病死率仍可高達40-50%。 心源性休克各有不同，SCAI協(xié)會（Society for Cardiovascular Angiography and Intervention ）依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)情況將其分為5個階段（A-E）。這種分類的目的是為了更好的管理、評估患者。患者等級越高，死亡率越高。從A到E的發(fā)病率分別是：46%、30%、15.7%、7.3%、1%，對應(yīng)的病死率是3%、7.1%、12.4%、40.4%、67%、 
CULPRIT-SHOCK研究納入了706名急性心梗合并心源性休克的患者，對他們進行PCI處理，一部分處理罪犯血管，一部分處理多個血管，觀察兩組病死率、CRRT概率的差異。最終發(fā)現(xiàn)多血管處理組病死率更高、CRRT概率大。但單獨處理罪犯血管組的患者因心衰再次住院的比例更高，而且更多的需要二次血運重建。ESC協(xié)會建議對于急性心梗合并心源性休克，不推薦多血管血運重建，待病情穩(wěn)定后可二次手術(shù)。 心源性休克最常使用的血管活性藥物是去甲腎上腺素和腎上腺素。一個對比腎上腺素和去甲腎上腺素治療心源性休克（心梗引起）的試驗提前終止，原因是腎上腺素病死率明顯較高，但腎上腺素組72小時的心指數(shù)增加較去甲腎上腺素明顯。meta分析發(fā)現(xiàn)，腎上腺素能夠增加短期死亡率。因此，心梗合并心源性休克的時候，推薦使用去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物。 有研究將心梗合并心源性休克的患者進行低溫處理，但最終并沒有發(fā)現(xiàn)其能改善病死率，改善臨床結(jié)局。 對心梗合并心源性休克的患者，如果能夠早期診斷、強制有創(chuàng)血壓監(jiān)測、早期進行合適的循環(huán)支持，那么生存率就會增加。 這提醒我們，對疾病進行嚴格的觀察、仔細的評估，能夠帶來好的臨床結(jié)局。 IABP-SHOCK II試驗沒能發(fā)現(xiàn)IABP可以改善30天、1年、6年的病死率；IABP也不能改善其他臨床結(jié)局，因此不推薦常規(guī)使用IABP。 Impella、TandemHeart、ECMO等設(shè)備能夠起到循環(huán)支持和呼吸支持的作用，但ESC指南仍不推薦將其作為常規(guī)治療手段。一個meta分析發(fā)現(xiàn)，IABP和Impella、TandemHeart對比，兩組病死率沒有差異。 ECMO近來使用越來越多，但其效果需要進一步的試驗來支持。使用ECMO必須非常仔細，嚴格預(yù)防并發(fā)癥，否則可能會適得其反。 這提醒我們，治療會帶來損害，嚴格的損傷控制是必須的。如果所在醫(yī)院對這些技術(shù)手段不熟悉，使用起來就需要更加謹慎。
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