太陰病篇的篇幅比較短，我們先復(fù)習(xí)一下太陰病的生理病理。太陰主要涉及足太陰脾，經(jīng)絡(luò)主要是足太陰脾經(jīng)。足太陰脾的功能失常，特別強(qiáng)調(diào)的是它運(yùn)化功能的失常。

要注意的是，手太陰肺的病變并不體現(xiàn)在太陰病篇，而一般是歸于太陽病篇，肺合皮毛，在溫病學(xué)里面講衛(wèi)氣營血辨證，肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)分證是外感病的早期階段。按照經(jīng)絡(luò)的角度來理解的話，手太陰肺也是包含在太陽病篇，比如太陽病篇講到有咳嗽的問題，是肺氣上逆，咳嗽雖不止于肺，但肯定不能離開肺，大家最熟悉的麻杏甘石湯證，邪熱壅肺證，就不能算在太陰病中。所以大家應(yīng)該知道，《傷寒論》的六經(jīng)辨證，與經(jīng)絡(luò)并不是絕對(duì)的一一對(duì)等，它是從臨床實(shí)際出發(fā)而形成的系統(tǒng)，不能機(jī)械的去套。

在這里強(qiáng)調(diào)了脾臟的運(yùn)化功能，脾的運(yùn)化功能有兩個(gè)方面：一個(gè)是運(yùn)化水谷精微，一個(gè)是運(yùn)化水濕。運(yùn)化水谷精微的病變主要出現(xiàn)在太陽病篇的變證部分，在太陽病篇的三陽寒化證的中焦部分中我們學(xué)了幾個(gè)，例如小建中湯證、厚樸生姜半夏甘草人參湯證，以及太陰兼表的桂枝人參湯證。這些都涉及脾的功能，從廣義上來講我們當(dāng)然也可以把它們都包含在太陰病篇，但是張仲景的原意卻并非如此，他把運(yùn)化水谷精微功能相關(guān)的放在太陽病變證部分，本篇涉及的則主要是脾的運(yùn)化水濕的功能失常。脾陽不足，陽虛生內(nèi)寒，再加上不能運(yùn)化水濕，寒和濕糾結(jié)在一起，寒濕內(nèi)停而引起氣機(jī)升降的失常，這就是我們講的太陰病脾虛寒濕證。

足太陰脾的經(jīng)脈對(duì)于傷寒太陰病的診斷有非常重要的輔助定位價(jià)值脾的經(jīng)脈分布于腹部，我們講“脾主大腹”，腹部的病變，屬虛、屬寒的大部分都跟脾有關(guān)系，屬實(shí)、屬熱的大都跟陽明有關(guān)系。太陰與其他臟腑的關(guān)系，最密切的陽明胃，它們是表里的關(guān)系，兩者相反相成，息息相關(guān)。同樣是中焦的病變，有些病人是單純歸屬于胃，有些歸屬于脾，兩者有分工的不同，二者的病變又經(jīng)?？梢赞D(zhuǎn)化，“實(shí)則陽明，虛則太陰”。還有就是，有時(shí)候兩者病變也可以交叉，可以出現(xiàn)連帶的情況，比如陽明病篇講到的麻子仁丸證，也叫脾約證，為什么叫脾約而不叫胃約?就是因?yàn)樗牟∥浑m然是在陽明，是屬于里實(shí)熱證，但與脾的運(yùn)化功能又有關(guān)系胃的津液要靠脾來轉(zhuǎn)輸，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精上歸于肺”，然后把津液布達(dá)到全身，其中也包括胃的本身。津液敷布功能失常，該去的不去，不該去的去了，所以出現(xiàn)了小便數(shù)，大便難，胃強(qiáng)脾弱，脾和胃的功能失常。比如寒熱錯(cuò)雜的痞證，三瀉心湯證，也是脾胃功能共同失常的表現(xiàn)。所以說兩者經(jīng)常是可以糾結(jié)在一起的。

脾和腎的關(guān)系，是先天與后天的關(guān)系，當(dāng)然關(guān)系也是非常密切。腎陽虛肯定會(huì)火不暖土，火不生土，而脾陽虛如果進(jìn)一步發(fā)展可以影響到腎陽，發(fā)展為腎陽虛，所以說是非常密切的關(guān)系。

太陰病的形成是多方面的，可以自然傳變而形成，也可以因不當(dāng)?shù)闹委煻纬桑缣柌?、陽明病、少陽病誤治或失治都可以傳為太陰病。也會(huì)有外邪直中，這種情況也十分多見，比如天氣突然轉(zhuǎn)涼的時(shí)候，有些人覺得還能承受，而有些脾胃本身比較弱的人就開始受不了。長沙民間有一句話叫作“漚四凍九”，意思和“春捂秋凍”一樣，是說秋天轉(zhuǎn)涼的時(shí)候應(yīng)該要適當(dāng)凍一凍，可以讓身體慢慢適應(yīng)氣溫的變化，這個(gè)當(dāng)然是很科學(xué)的，但對(duì)于脾胃素弱的人，恐怕就不太容易適應(yīng)了。天轉(zhuǎn)冷了，脾胃虛寒的人最重要的表現(xiàn)就是容易拉肚子，不喜歡涼的，不喜歡水果，喜歡溫暖的，所以這時(shí)稍稍不注意，沒有及時(shí)添加衣服，就可能外邪直中，出現(xiàn)太陰病脾陽虛的表現(xiàn)。

在陽明病篇我們除了重點(diǎn)討論陽明熱證、陽明實(shí)證以外，還討論了陽明發(fā)黃證，陽明病篇的發(fā)黃證主要是陽黃，濕熱發(fā)黃，而現(xiàn)在的太陰病篇就涉及了陰黃，寒濕的發(fā)黃，當(dāng)然在陽明病篇里也提到了寒濕發(fā)黃，兩篇中的寒濕發(fā)黃都沒有出方，但可以互參。

陰黃與陽黃的轉(zhuǎn)換在臨床上是有的。有些急黃的病人，通過治療以后，病情得到緩解，但是尾巴很長，轉(zhuǎn)為慢性，在調(diào)理過程中有可能會(huì)由陽黃轉(zhuǎn)化為陰黃。陰黃也可以轉(zhuǎn)化為陽黃，從《傷寒論》來講，可以看成是臟病返腑，是陰證轉(zhuǎn)陽的一個(gè)表現(xiàn)。

太陰病的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，包括了本證和兼變證，本證就是原文277條所講的。

“自利不渴”是太陰病的特點(diǎn)，因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化水濕，脾主升清，如果脾不能運(yùn)化，不能升清，寒濕下注，就常常出現(xiàn)下利。對(duì)于太陰病的下利，大家不要想象得過于嚴(yán)重，這種下利往往是表現(xiàn)為大便的稀溏、爛便。如果是少陰的下利，應(yīng)該是完谷不化的，同時(shí)還伴有四肢的厥冷。不過也要注意的是，有時(shí)候大便的性狀與病情的輕重并不是對(duì)等的，大家還記得甘草瀉心湯證嗎?“下利日數(shù)十行，谷不化”，吃什么拉什么，一天十幾次，但仲景用的方，干姜是半夏瀉心湯和甘草瀉心湯都有的，這么嚴(yán)重的腹瀉，他卻沒有用附子，沒有強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎陽，沒有強(qiáng)調(diào)收斂固澀，只是重用了炙甘草，由三兩加到四兩。

為什么會(huì)下利而“不渴”呢?因?yàn)檫@是與少陰病的“自利而渴”相對(duì)的，太陰病與少陰病有許多相似之處，二者都有下利，而且由太陰病可以向少陰病發(fā)展，那么渴與不渴就是二者的區(qū)分點(diǎn)了。

為什么太陰病不渴?因?yàn)樗刑幱谌幉〉脑缙陔A段，加上其本身就是一個(gè)寒證，是陽虛寒濕為主，所以主要矛盾并不是津液少的問題，因此表現(xiàn)為不渴。太者大也，很多的意思，太陰就說明陰液很多，所以很少講到脾陰虛，不是每個(gè)臟腑的氣血陰陽都是對(duì)等的，而是與這個(gè)臟腑的生理功能有關(guān)。但是有沒有特殊情況的存在，有沒有脾陰虛呢?當(dāng)然也是有的，尤其是腹瀉的時(shí)間太長了，腹瀉太嚴(yán)重了，病人也有可能出現(xiàn)口干，津液偏少，像參苓白術(shù)散就有養(yǎng)脾陰的作用，像益胃湯雖說是益胃，但也有健脾養(yǎng)陰的作用。

但渴畢竟是特殊情況，而不渴是一般情況，而且脾濕是很多的，尤其在廣東更要特別重視，在廣東是不太好養(yǎng)陰的，有些廣東人一用養(yǎng)陰藥就拉肚子，這就像吳鞠通所講的“補(bǔ)藥之體反作瀉藥之用”，稍稍不注意養(yǎng)陰藥稍多點(diǎn)就會(huì)腹瀉，而且滋膩礙胃。臨床上有些病人，的確有相應(yīng)的癥狀，就開了一些有一定養(yǎng)陰藥物的方子，病人吃了還覺得不錯(cuò)，但因?yàn)橄訌?fù)診麻煩，于是照方自己抓藥，一吃就是一個(gè)月，最后吃到胃脹，不想吃飯，拉肚子，這樣就肯定不妥了。如果真的還需要養(yǎng)陰，即使病人還承受得了，也應(yīng)該間斷地吃，一個(gè)月或一個(gè)星期吃一兩劑藥。要密切注意病人的舌苔，有時(shí)舌苔的反應(yīng)會(huì)表現(xiàn)很快的，舌苔變得厚就說明濕邪顯著了，同時(shí)病人也會(huì)表現(xiàn)出不想吃飯等濕邪困脾的征象，這時(shí)要及時(shí)把滋膩的藥物去掉。

脾的陰津是很充沛的，它的功能就是要靠自身的陽氣把津液布達(dá)開來，所以往往更多地表現(xiàn)為陽氣的不足，這是其病變的特點(diǎn)。少者少也所以少陰是講的陰津不足，少陰包括了心腎，心主血脈，腎藏精，而精血就經(jīng)常表現(xiàn)為不足，一般情況下是不會(huì)多的，它們是機(jī)體所需要的重要營養(yǎng)物質(zhì)，也是屬于人體正氣的一個(gè)部分。而厥陰的陰液就更少，厥陰主要是肝，肝藏血，血也常常是表現(xiàn)為不足的。由此可以看出，六經(jīng)的概念反映的不僅僅是一個(gè)符號(hào)，而且是有其生理、病理內(nèi)涵的。從另外一方面來講，病人的口渴與否，與體內(nèi)津液的布達(dá)也有關(guān)系，除了脾的運(yùn)化水液，還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)是腎和膀胱的氣化水液。“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，要靠腎與膀胱的氣化作用正常發(fā)揮，才能使最后環(huán)節(jié)完成，津液才能全面地布達(dá)周身。如果病還沒有影響到腎與膀胱的氣化功能，尚能氣化蒸騰水液，那么病人就暫時(shí)沒有口渴，如果少陰腎陽不足，膀胱氣化失司，氣不化津，津不上承，這種情況就會(huì)出現(xiàn)口渴，雖然體內(nèi)并不缺水，看舌象也是有津液的，但病人就是感覺到口干，這就是水液不能被正常氣化導(dǎo)致的。少陰病的口渴還有一種情況，如果腹瀉很嚴(yán)重而且持續(xù)很久的話，也可以陽損及陰，比較常見的是食物中毒，其發(fā)生發(fā)展得是非?？斓?，剛開始也許僅僅在脾胃，但很快就可能發(fā)展成為腎陽虛，甚至虛脫亡陽，因?yàn)殛柼摬荒芄虜z，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)亡陰脫液，這個(gè)時(shí)候西醫(yī)的方法就是盡快地補(bǔ)液，如果最后發(fā)展到“利止亡血”，那就更為嚴(yán)重了。所以原文雖然是“自利不渴者屬太陰”一句簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的話，但寓意非常深刻，蘊(yùn)含了鑒別診斷的價(jià)值。

怎么樣治療呢?“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。那么太陰病這里為什么要說四逆輩?四逆輩的含義是很深刻的，這個(gè)“輩”是一類的意思，指的是四逆湯一類的方，其中當(dāng)然也包括了理中丸，還包括附子理中丸或真武湯、附子湯一類，涵蓋面很廣，包含了干姜、附子這一類藥的方子。

為什么要用一類方來代表太陰病的治法方藥?因?yàn)檫@樣選方用藥的靈活性就加強(qiáng)了，太陰病是脾陽虛寒濕內(nèi)阻，而脾與腎的關(guān)系非常密切，少陰腎陽為人體陽氣的根本，少陰陽虛寒化證當(dāng)然也包含了脾陽虛在內(nèi)，而脾陽虛損也有可能很快地發(fā)展而影響到腎陽，出現(xiàn)腎陽虛，甚至可能陽虛水泛，甚至可以寒濕凝聚在骨節(jié)而且出現(xiàn)身痛，所以在治療藥物中提到四逆輩而非僅僅提理中丸。同時(shí)，“宜服四逆輩”也蘊(yùn)含了已病早治、已病防變的意義在其中，四逆輩首先就包括了四逆湯，而四逆湯中蘊(yùn)含了補(bǔ)脾的作用，其組成干姜、附子、甘草三味藥，甘草配干姜就是半個(gè)理中湯，所以四逆湯本身是既能補(bǔ)脾又能補(bǔ)腎，脾腎雙補(bǔ)，比單純的理中丸應(yīng)該更好。所以“四逆輩”三個(gè)字的用意是很深遠(yuǎn)的，仲景往往是一方、一法一證講得很清楚，像“桂枝湯主之”“可予桂枝湯”“宜桂枝湯”一類，唯獨(dú)在這里是講“四逆輩”，而沒有確定在一個(gè)方，寓意深刻。

對(duì)于太陰病，臨床最對(duì)證的當(dāng)然是理中湯，再嚴(yán)重一些可以用附子理中湯，現(xiàn)在有成藥附子理中丸，非常好用的方子，尤其到了冬天，很多太陰病這時(shí)候容易發(fā)作，一到天冷的季節(jié)就經(jīng)常腹瀉、腹痛，這個(gè)方就非常合適。當(dāng)然四逆湯一類，臨床有典型癥狀的也肯定要用。

現(xiàn)在臨床上太陰病是非常多的，我前面提到過有母子兩個(gè)都是太陰病的，他家中是四口人，除了媽媽和兒子是太陰病，女兒也是太陰病，只有爸爸的身體很健壯，好像這種太陰病體質(zhì)也有一點(diǎn)遺傳的特性。幾個(gè)病人都用過了理中丸、附子理中丸、四逆湯一類，剛開始效果還不太理想，調(diào)養(yǎng)了很多年，現(xiàn)在還在繼續(xù)，有了一些效果。

我在臨床上用這類方用得最多的是治療一些代謝性的疾病，高血糖高血脂、高血壓、高尿酸，以及肥胖一類。現(xiàn)在減肥的人很多，大多是強(qiáng)調(diào)了祛邪的這一方面，但我覺得有很多可能需要從太陰來考慮，有些肥胖的病人其實(shí)吃的并不多，但就是胖，有些病人甚至?xí)f喝白開水都會(huì)長胖，這種病人的肉是松松垮垮的，身上一包一包的很多脂肪顆粒。從中醫(yī)來看就是水濕，水濕運(yùn)化不掉，當(dāng)然要責(zé)之于脾，關(guān)鍵問題在于脾的運(yùn)化功能不好，代謝得很慢，怎么樣增強(qiáng)他們的代謝能力?我用的基本方、核心方就是附子理中湯。有時(shí)候病人不方便煮藥，就用成藥附子理中丸，目的就是強(qiáng)化他的運(yùn)化功能，運(yùn)化功能恢復(fù)以后，就不容易產(chǎn)生水濕，這是從源頭上去解決他的根本問題。有時(shí)候病人其他的表現(xiàn)可能并不一定就是我們所講的非常典型的太陰病，無論病人的表象上濕象、熱象多么嚴(yán)重我都要把這個(gè)方作為基礎(chǔ)方加進(jìn)去。因?yàn)闈駸岽嬖诘脑挳?dāng)然要用苦寒燥濕，但過于苦寒又會(huì)反過來損傷脾陽，所以用理中一類就是為了防止太過苦寒損傷脾陽。另外，脾胃是人體運(yùn)化水濕的原動(dòng)力，所以用這個(gè)方就是為了加強(qiáng)脾的運(yùn)化功能。