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一、病因 1．性激素變化 圍絕經期卵巢功能逐漸減退，導致垂體前葉功能增強，促使腎上腺皮質產生雌激素；60歲以后婦女腎上腺皮質產生較多雄激素。激素變化使乳腺腺體上皮細胞過度增生，進而導致乳腺癌的發(fā)生。 2．激素因素作用 初潮早于12歲，絕經晚于50歲，未婚，未哺乳，35歲以上未育者發(fā)病率高。 3．遺傳因素 一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2-3倍。 4．飲食習慣 高脂飲食者發(fā)病多，肥胖人群發(fā)病率高。 5．癌前病變 如乳腺囊性增生病、乳腺纖維腺瘤及乳腺導管內乳頭狀瘤等與乳腺癌發(fā)生也有關系。 6．其他因素 如放射線、致癌藥物。 二、臨床分期 | 一期 | 腫塊直徑<3cm．與皮膚無粘連，無腋窩淋巴結腫大 | | 二期 | 腫塊直徑<5cm．與皮膚粘連，尚能推動，同側腋窩有尚可活動的散在腫大淋巴結 | | 三期 | 腫塊直徑>5cm．與皮膚廣泛粘連或有潰瘍形成，與深部筋膜、胸肌粘連固定，同側腋窩腫大的淋巴結已融合成團，但尚能推動 | | 四期 | 癌腫廣泛擴散，與皮膚或胸肌、胸壁粘連固定；同側腋窩腫大的淋巴結已融合固定；或鎖骨下淋巴結腫大；或有遠處轉移 |
三、轉移途徑 | 局部擴展 | 癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚 | | 淋巴轉移（主要途徑） | ①癌細胞沿胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結，然后侵入鎖骨下淋巴結并可至鎖骨上淋巴結，進而經胸導管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠處轉移，約占60%。原發(fā)灶多在乳頭、乳暈區(qū)及乳房的外上象限 ②癌細胞經內側淋巴管，侵入胸骨旁淋巴結，繼而到達鎖骨上淋巴結，并通過與①中同樣的途徑進入血液循環(huán)，占20%一30%。原發(fā)灶多在乳房內側 | | 血行轉移 | 癌細胞可經淋巴途徑進入靜脈外，亦可直接侵入血液循環(huán)而致遠處轉移。最常見的遠處轉移部位依次為骨、肺、肝 |
四、臨床表現(xiàn) | 乳房腫塊 | 多見于外上象限，其次是乳頭、乳暈區(qū)和內上象限。早期表現(xiàn)為無痛、單發(fā)、質硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清、不易推動。一般無自覺癥狀，常干洗澡、更衣或查體時發(fā)現(xiàn) | | 皮膚改變 | 癌腫侵犯Cooper韌帶，可使韌帶收縮而失去彈性，導致皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”；癌細胞阻塞皮下、皮內淋巴管，可引起局部淋巴水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。晚期如癌細胞侵入大片皮膚，可出現(xiàn)多個堅硬小結節(jié)，形成“衛(wèi)星結節(jié)”；癌細胞侵入背部與對側胸壁，可限制呼吸，稱“鎧甲胸”；有時皮膚破潰形成潰瘍，呈菜花狀，容易出血 | | 乳頭改變 | 鄰近乳頭或乳暈的癌腫，可侵入乳管使之縮短，將乳頭牽向癌腫一側，進而導致乳頭扁平、回縮、凹陷；若外上象限癌腫，可使乳頭抬高；乳頭深部癌腫侵入乳管使乳頭凹陷，導致兩側乳頭不對稱 | | 區(qū)域淋巴結腫大 | 常為患側腋窩淋巴結腫大，腫大淋巴結先為散在、數(shù)目少、質硬、無痛、可被推動；以后數(shù)目增多，并融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘連。大量癌細胞阻塞腋窩淋巴管可致上肢淋巴水腫。晚期鎖骨上淋巴結增大、變硬。少數(shù)病例發(fā)生對側腋窩淋巴結轉移 | | 全身癥狀 | 早期一般無全身癥狀，晚期患者可有惡性腫瘤轉移表現(xiàn)。如：肺轉移時出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血、氣急；骨轉移時出現(xiàn)腰背痛、病理性骨折（椎體、骨盆、股骨）；肝轉移時出現(xiàn)肝腫大、黃疸 | | 特殊乳腺癌表現(xiàn) | ①炎性乳腺癌：少見，一般發(fā)生于年輕女性，尤其在妊娠期及哺乳期，發(fā)展迅速，轉移早，預后極差。表現(xiàn)為：乳房增大，皮膚紅、腫、熱、痛，似急性炎癥表現(xiàn)；觸診整個乳房腫大發(fā)硬，無明顯局限性腫塊 ②乳頭濕疹樣乳腺癌（又稱Paget?。荷僖?，惡性程度低，發(fā)展慢。發(fā)生在乳頭區(qū)大乳管內，后發(fā)展至乳頭。表現(xiàn)為：乳頭刺癢、灼痛、濕疹樣變，以后出現(xiàn)乳頭、乳暈粗糙、糜爛、脫屑，如濕疹樣，進而形成潰瘍；病變發(fā)展則乳頭內陷、破損 |
五、分期與分類 1．TNM分期 (1)T（原發(fā)腫瘤） | T0 | 未查出原發(fā)癌瘤 | | Tis | 原位癌，非浸潤性導管癌及未查到乳腺腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌 | | T1 | 癌瘤最大徑≤2cm | | T2 | 癌瘌最大徑>2cm且≤5cm | | T3 | 癌瘤最大徑>5cm | | T4 | 癌瘤無論大小，已直接侵犯皮膚及胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?/td> |
(2)N（區(qū)域淋巴結） | N0 | 癌瘤同側腋窩無腫大淋巴結 | | N1 | 癌瘤同側腋窩可捫及腫大淋巴結 | | N2 | 癌瘤同側腋窩淋巴結相互融合或與周圍組織粘連 |
(4)根據(jù)以上情況進行組合，可將乳腺癌分為以下各期 | 0期 | TisN0M0 | | I期 | T1N0M0 | | Ⅱ期 | T0-1N1Mo,T2N0-1Mo,T3N0M0 | | Ⅲ期 | T0-2N2M0.T3N1-2M0,T-4任何NM0，任何TN3M0 | | Ⅳ期 | 任何TNM1 |
以上分期可根據(jù)病理分期(pTNM)修正。 2．病理組織學分類 | 分類 | 特點 | 預后 | | 非浸潤性癌 | 包括導管內癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌 | 此型均屬早期，預后較好 | | 早期浸潤性癌 | 包括早期浸潤性導管癌（癌細胞突破基底膜，開始向間質浸潤）、早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質浸潤，但未超越小葉范圍） | 仍屬早期，預后較好 | | 浸潤性特殊癌 | 包括乳頭狀癌、伴大量淋巴細胞浸潤的髓樣癌、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌 | 一般分化較高，預后尚好 | | 浸潤性非特殊癌 | 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤者）、單純癌、腺癌 | 此型大多分化低而預后差，占乳腺癌的80% | | 其他罕見癌 | -- | -- |
六、治療 以手術為主的綜合治療。 1．手術治療 | 乳腺癌根治術 | 切除乳腺加癌腫周圍至少5cm皮膚加乳腺周圍脂肪，胸大肌、胸小肌及其筋膜，腋窩、鎖骨下脂肪組織及淋巴結清掃。現(xiàn)已少用 | | 乳腺癌擴大根治術 | 根治術加第2-4肋軟骨及肋間肌加胸廓內動、靜脈及周圍淋巴結?，F(xiàn)亦少用 | | 改良乳腺癌根治術 | 單純乳腺切除，同時做腋窩淋巴結清掃，保留胸肌?，F(xiàn)為常用的手術方式 | | 乳房單純切除或部分切除術 | 對原位癌、微小癌或年老體弱不能耐受根治術者適用 |
2．化療 (1)術后應用化療是必要的全身性輔助治療方式，可降低術后復發(fā)率。 (2)要求多療程聯(lián)合化療，因為癌細胞不能被一次性消滅，癌細胞增殖周期較長，而化療藥物僅對增殖期癌細胞有效，不同的化療藥作用部位不同。常用的有CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）、CAF方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、5-氟尿嘧啶）、ACMF方案（多柔比星、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5—氟尿嘧啶）、MFO方案（絲裂霉索、5-氟尿嘧啶、長春新堿）。 (3)主要化療反應有嘔吐、靜脈炎、肝功能異常、骨髓抑制、皮膚反應。 3．放療 (1)在術前、術后采用。 (2)術前殺滅癌腫周圍癌細胞，術后減少擴散及復發(fā)，可提高5年生存率。 (3)一般在手術后2-3周，于鎖骨上、胸骨旁以及腋窩等區(qū)域進行放射治療。 (4)此外，對骨轉移灶及局部復發(fā)灶照射，可緩解癥狀。 4．激素療法 (1)激素的效用與患者的年齡，特別與是否絕經有很大關系。 (2)絕經前患者主要采用卵巢切除或X線照射卵巢，或使用雄激素，尤其是骨轉移患者。 (3)絕經5年以上的患者用雌激素治療。 5．分子靶向治療 某些乳腺癌細胞表面HER-2分子高表達，并和癌細胞發(fā)生轉移、預后差相關。針對該分子的單克隆抗體Herceptin（赫塞汀，注射用曲妥珠單抗）已應用于臨床。 6．術后康復 (l)評估患肢血液及淋巴循環(huán)狀況，注意有無受損情況。 (2)術后24小時內麻醉清醒后，即可開始協(xié)助患者進行手指、腕和腿部的屈曲和伸展運動。囑患者在傷口愈合前，不宜進行患肢手臂的外展運動。 (3)術后3-5天可開始患肢的功能鍛煉，從肘部開始逐步發(fā)展到肩部，如鼓勵患者用患側手進行日常自理活動，如刷牙、梳頭、洗臉。 (4)指導患者在仰臥位或坐位時，將上肢外展，肘部放在枕頭上，使其抬高過肩。避免上肢內收，以防造成腋下攣縮，引起不適。 (5)待腋下引流管拔除之后，術后10-12天可囑患者逐漸進行上臂的全范圍關節(jié)運動，方法如下。 | 手指爬墻運動 | 雙腳分開直立于墻前，患肢肘部彎曲，手掌與肩同高貼在墻上，手指彎曲并沿墻壁逐漸向上爬行，直至手臂完全伸直為止；然后手臂再向下移動至原位 | | 畫圈運動 | 取一根繩子，一端系于門柄或其他物體上，另一端握于患側手中，面對門或物體而立。以畫圓圈的方式轉動繩子進行圓周運動，由小到大、由慢至快 | | 滑輪運動 | 在高于頭部的橫桿上搭一根繩子，雙手各持一端。首先用健側手將繩子往下拉，使患側手臂抬高，直至到達稍感不適的位置；然后抬高健側手臂，使患側手臂自然下降；如此反復，進行滑輪運動 |
七、乳房腫塊的鑒別診斷要點 | 鑒別要點 | 乳腺纖維腺瘤 | 乳腺囊性增生病 | 乳腺導管內乳頭狀瘤 | 乳腺癌 | 乳腺肉瘤 | 乳腺結核 | | 年齡（歲） | 20-25 | 25-40 | 40-50 | 40-60 | 中年 | 20-40 | | 病程 | 緩慢 | 緩慢 | 緩慢 | 快速 | 快速 | 緩慢 | | 疼痛性質 | 無 | 周期性 | 無 | 無 | 無 | 較明顯 | | 腫塊數(shù)目 | 常單發(fā) | 多數(shù)成串 | 不易觸及 | 常單發(fā) | 單發(fā) | 不定 | | 腫塊邊界 | 清楚 | 不清 | 不易觸及 | 不清 | 清楚 | 不清 | | 活動度 | 不受限 | 不受限 | 不易觸及 | 受限 | 不受限 | 不受限 | | 乳頭溢液 | 無 | 血性、棕色、黃色 | 鮮紅、血性、晴棕色、黃色 | 血性、黃色、黃綠色 | 無 | 無 | | 鑒別要點 | 乳腺纖維腺瘤 | 乳腺囊性增生病 | 乳腺導管內乳頭狀瘤 | 乳腺癌 | 乳腺肉瘤 | 乳腺結核 | | 轉移病灶 | 無 | 無 | 不易觸及 | 局部擴展 | 血行轉移 | 無 | | 膿腫形成 | 無 | 無 | 無 | 無 | 無 | 冷膿腫 |
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