二尖瓣狹窄的超聲診斷

亞偉大帥 2020-05-03

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二尖瓣狹窄（MS）是一種非常常見的心臟瓣膜病變，主要原因分先天性和后天獲得兩種：

先天性二尖瓣狹窄：非常少見，包括瓣上畸形、瓣環(huán)畸形、瓣下畸形等所致的先天性狹窄；

后天獲得性二尖瓣狹窄絕大多數(shù)是由于風(fēng)濕性心臟病引起，二尖瓣瓣膜交界處和基底部炎癥、水腫、贅生物形成，隨著病情發(fā)展瓣膜粘連、增厚，導(dǎo)致二尖瓣開放受限等一系列癥候群，而在發(fā)達(dá)國(guó)家多數(shù)是由于老年性二尖瓣退行性改變引起的二尖瓣狹窄多見。本文主要闡述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的超聲表現(xiàn)。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄超聲表現(xiàn)：

二維超聲表現(xiàn)：左心室長(zhǎng)軸及四腔心切面可見左房增大，二尖瓣瓣尖增厚伴贅生物形成，舒張期前葉呈弓背向上，開放受限。二尖瓣短軸切面二尖瓣瓣葉不均勻性增厚粘連、回聲增強(qiáng)，瓣口呈“魚嘴”樣改變。

左心室長(zhǎng)軸切面：左房增大，左房?jī)?nèi)可呈云霧狀紅細(xì)胞自顯影，左房呈高凝狀態(tài)，二尖瓣開放受限

二尖瓣前葉弓背向上，開放受限

圖像顯示可見二尖瓣前葉增厚伴鈣化

二尖瓣短軸切面動(dòng)態(tài)圖像：“魚嘴”樣改變

M型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：可見二尖瓣前葉呈“城墻”樣改變。

二尖瓣前葉M型超聲表現(xiàn)：“城墻”樣改變

彩色多普勒超聲表現(xiàn)：二尖瓣口前向血流呈五彩鑲嵌高速血流，二尖瓣心房側(cè)可見血流匯聚征。多普勒血流可以是偏心性的。

二尖瓣血流顯示高速射流

二尖瓣狹窄的病理生理改變：二尖瓣狹窄--左房淤血，左房壓升高--由于肺靜脈與左房無靜脈瓣，左房壓升高導(dǎo)致肺靜脈淤血--肺部血管淤血，肺小血管壓升高，血管內(nèi)膜受損、增生等改變--肺動(dòng)脈后負(fù)荷升高--導(dǎo)致肺動(dòng)脈增高--導(dǎo)致右心負(fù)荷升高，右心增大---最后導(dǎo)致右心衰。

四腔心動(dòng)態(tài)圖像顯示右房右室增大明顯

三尖瓣血流顯示重度返流

二尖瓣狹窄患者容易形成左房血栓和左心耳的血栓，由于經(jīng)胸超聲有時(shí)候不易觀察到左心耳的情況，所以在經(jīng)胸超聲未發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)應(yīng)建議進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲檢查（TEE）。在經(jīng)胸掃查左心耳時(shí)，要注意的是不要把華法林嵴當(dāng)成血栓了，華法林嵴是左上肺靜脈與左心耳之間的肌性隆起，呈突起樣強(qiáng)回聲，與附壁血栓不同，我們應(yīng)多切面觀察。

經(jīng)胸心底短軸動(dòng)態(tài)顯示左心耳血栓

左心房?jī)?nèi)附壁血栓形成

超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)估二尖瓣狹窄程度評(píng)估尤為重要，直接影響患者的治療和療效評(píng)估。目前對(duì)二尖瓣狹窄程度的分級(jí)主要有：

輕度：二尖瓣瓣口面積＞1.5cm2 瓣口平均壓差＜5mmHg 肺動(dòng)脈壓＜30mmHg

中度：二尖瓣瓣口面積1.0-1.5cm2 瓣口平均壓差5-10mmHg 肺動(dòng)脈壓30-50mmHg

重度：二尖瓣瓣口面積＜1.0cm2 瓣口平均壓差＞10mmHg 肺動(dòng)脈壓＞50mmHg

超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣瓣口面積的方法很多，最后描述。超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣瓣口平均壓差的方法是應(yīng)用CW連續(xù)多普勒直接測(cè)量二尖瓣瓣口狹窄處血流速度，應(yīng)用伯努力方程ΔP=4V²計(jì)算所得，目前的超聲設(shè)備大多數(shù)測(cè)量速度的時(shí)候會(huì)自動(dòng)顯示壓差值，不用我們手動(dòng)計(jì)算。該方法簡(jiǎn)單易行，但是存在很多不足，該方法容易受到二尖瓣流量、瓣口返流、心率等諸多因素影響，而且該公式計(jì)算的是舒張期最大瞬時(shí)壓差，不能準(zhǔn)確反映瓣口平均壓差，因此目前用的較少。

超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓的方法也有很多，目前應(yīng)用最多的就是三尖瓣返流跨瓣壓差+右心房壓，該方法簡(jiǎn)單易行，但當(dāng)存在肺動(dòng)脈瓣膜病變、狹窄的時(shí)候不準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合肺動(dòng)脈和右室流出道血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合評(píng)估。

三尖瓣返流跨瓣壓差約72mmHg，加上右心房15mmHg估測(cè)肺動(dòng)脈壓約87mmHg。

目前用于二尖瓣面積估測(cè)的方法主要有二尖瓣口二維面積描記法、二尖瓣壓差降半時(shí)間法、連續(xù)方程法和PISA（二尖瓣口等速血流匯聚法）。

二尖瓣二維面積描記法：二維二尖瓣短軸切面進(jìn)行手動(dòng)瓣口面積的描記，該方法基于二維圖像質(zhì)量，容易受到透聲窗、鈣化聲影的影響，在聲窗較好，二尖瓣瓣口顯示清晰的情況下，該方法最簡(jiǎn)單準(zhǔn)確。

二尖瓣壓差降半時(shí)間法：該方法普遍應(yīng)用于臨床工作中，目前的超聲設(shè)備心臟軟件包中都包括了MV-PHT，測(cè)量方法：CW取得二尖瓣狹窄處血流頻譜，進(jìn)入PHT軟件包，測(cè)量舒張期頻譜斜率即可獲得二尖瓣口面積，但是需要注意的是不是所有狹窄頻譜舒張期都是線性的，有時(shí)候舒張期會(huì)出現(xiàn)非線性轉(zhuǎn)折頻譜，此時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量舒張?jiān)缙诨蛑衅谵D(zhuǎn)折后的斜率。該方法不適用于人工瓣膜等非自然二尖瓣狹窄的病人，該方法適用于單純MS，容易受到心率、左室順應(yīng)性影響，當(dāng)存在大量二尖瓣和主動(dòng)脈返流時(shí)也會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。

對(duì)于合并房顫的病人，應(yīng)當(dāng)選擇舒張期最長(zhǎng)的周期測(cè)量PHT。

二尖瓣狹窄瓣口血流頻譜

連續(xù)方程法：該方法基于流量守恒定律，二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期通過二尖瓣的流量等于主動(dòng)脈的流出量。計(jì)算公式為MVA = AOA x TVI_AO/TVI_MV，MVA為二尖瓣口面積（cm²), AOA為主動(dòng)脈瓣口面積（cm²), TVI_AO為主動(dòng)脈瓣口血流速度時(shí)間積分（cm/s), TVI_MV二尖瓣口血流時(shí)間速度積分（cm/s)。該方法操作相對(duì)繁瑣，需要分別測(cè)量二尖瓣口流速TVI、主動(dòng)脈瓣口TVI和主動(dòng)脈瓣口直徑，多次測(cè)量可能增加測(cè)量誤差。同樣也可以利用左室流出道的TVI和內(nèi)徑進(jìn)行分析。此法也不能用于心房顫動(dòng)、合并明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流患者，臨床較少使用。

PISA（二尖瓣口等速血流匯聚法）：當(dāng)血流經(jīng)過狹窄的二尖瓣瓣口時(shí)，會(huì)在左心房側(cè)產(chǎn)生匯聚現(xiàn)象，在左房側(cè)出現(xiàn)半球形的等速區(qū)。測(cè)量其半徑r，舒張時(shí)間DT，以及瓣口血流速度的VTI，可計(jì)算瓣口面積MVA＝2πr2 x NL x DT x （θ/180°）/ VTI。其中，NL是尼奎斯特速度，θ為舒張期二尖瓣最大開放時(shí)前后瓣之間的夾角。該方法較復(fù)雜，當(dāng)血流匯聚為園型時(shí)較為準(zhǔn)確，但是當(dāng)血流會(huì)聚為不規(guī)則形態(tài)或是多束射流束時(shí)，對(duì)瓣口的估測(cè)誤差較大。

血流可見二尖瓣口左房側(cè)半球樣匯聚現(xiàn)象

二尖瓣口狹窄面積評(píng)估常規(guī)首先選用瓣口面積測(cè)量法以及壓差減半時(shí)間法，有局限性或不一致時(shí)連續(xù)方程可作為參照。近端等流速面積法可作為補(bǔ)充方法。

二尖瓣狹窄的治療包括：

介入治療：球囊擴(kuò)張術(shù)，適合單純性的MS，對(duì)于左房有血栓、風(fēng)濕熱急性期，感染未控制、嚴(yán)重狹窄導(dǎo)管無法通過、中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的是球囊擴(kuò)張術(shù)的禁忌。

手術(shù)治療：對(duì)于無法使用球囊擴(kuò)張術(shù)的患者選擇手術(shù)治療，包括二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)。

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來自：亞偉大帥 > 《心臟》

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