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冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，病因為感受外邪、飲食所傷、情志內(nèi)傷、年邁體虛等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血、熱毒內(nèi)生，心脈閉阻，發(fā)為本病，病機(jī)以五臟功能失調(diào)為本，邪實內(nèi)生為標(biāo)，治療當(dāng)選“和”“瀉”為大法?！昂汀笔呛臀迮K：益心、補(bǔ)腎、健脾、調(diào)肝、理肺；“瀉”是祛邪實：祛瘀、化痰、解毒。 和五臟 益心 心為君主之官，主身之血脈，血液在心氣的推動下循行于脈中，暢達(dá)全身，濡養(yǎng)四肢百骸。《圣濟(jì)總錄·心痛門》曰：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也?！碧崾咎撟C是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)。冠心病屬心系病變，心氣旺盛則血脈運(yùn)行暢通；心氣虧虛則血脈運(yùn)行失常，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，血行澀滯，導(dǎo)致津液輸布失常，聚濕生痰，瘀阻心脈，胸陽不振，得寒凝滯；心陰不足則心臟失養(yǎng)，不榮則痛。痰濁、寒濕、瘀血共同阻塞心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛之病。治療上用保元湯補(bǔ)益心氣，桂枝、薤白通心陽，或用桂枝甘草龍骨牡蠣湯安神寧心。 補(bǔ)腎 《素問》云：“年過四十，陰氣自半，起居衰已”“腎病者……虛則心中痛?！彪S著年齡的增加，腎氣漸衰，腎陰虛則水不涵木，致使心陽偏亢，心陰內(nèi)耗，氣血運(yùn)行失暢或灼津成痰，痰濁痹阻心脈發(fā)為胸痹心痛；腎陽虛則不能鼓舞心之陽氣，致血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，發(fā)為胸痹。故腎虛既可單獨(dú)導(dǎo)致胸痹心痛，也可引發(fā)痰濁、寒凝、血瘀等病理產(chǎn)物致病，是發(fā)生胸痹的重要因素。現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示：冠心病多發(fā)于40歲以上人群，且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增高。由此可見，冠心病的發(fā)病與腎虛密切相關(guān)。治療上可采用六味地黃丸、左歸飲等補(bǔ)腎養(yǎng)心，可增強(qiáng)冠心病患者的體質(zhì)，減緩冠心病的發(fā)生發(fā)展。 健脾 《素問·玉機(jī)真藏論》云：“心受氣于脾。”提示心病與脾相關(guān)。《備急千金要方》云：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣?！敝鲝埿牟钠⒅巍Ｐ闹餮?，脾統(tǒng)血，在血的生成和運(yùn)行方面相輔相成，如脾氣虧虛，則推動無力，血運(yùn)不暢，加之飲食不節(jié)，食肥甘厚膩，易致脾虛生痰，津液運(yùn)行失司，痰瘀互結(jié)，心脈滯澀不通，發(fā)為胸痹，治療上多用補(bǔ)中益氣湯加味。 調(diào)肝 《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“肝受氣于心”，指出肝的功能有賴于心臟氣血的流通、濡養(yǎng)，而心臟推動血液運(yùn)行周身，亦依賴于肝的疏泄功能。《薛氏醫(yī)案·求病臟》中提到“肝氣通于心，肝氣滯則心氣乏，肝氣通則心氣和”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通，肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄?！备蔚氖栊构δ苷？杀ＷC機(jī)體氣機(jī)正常升降，維持人體的正常代謝，促進(jìn)氣血、津液的生成及營養(yǎng)精微的輸布。心主神志，肝主疏泄，人的精神意識和情志與這兩臟均有密切關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，長期的精神緊張、急躁惱怒可導(dǎo)致體內(nèi)高級神經(jīng)活動紊亂，引起兒茶酚胺分泌增多、促凝物質(zhì)增多、血小板聚集、血管緊張素增加、釋放多種炎性介質(zhì)、內(nèi)皮功能損傷。治療上多用柴胡疏肝散等疏肝理氣和血府逐瘀湯等活血化瘀類方辨證治療。 理肺 《靈樞·經(jīng)脈》言：“心平少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺?！笨梢?，心肺同居上焦，位置相鄰，經(jīng)脈互通，心主血，肺主氣，朝百脈，血的正常運(yùn)行有賴于氣的推動，氣的正常循行又依賴于血的承載，同時肺參與宗氣的形成，貫通心脈，兩者相互為用，相互影響，維持氣血的正常循環(huán)。若肺氣虛弱，無力推動血行，則形成血瘀，導(dǎo)致心脈痹阻，從而發(fā)為胸痹心痛；若肺的宣發(fā)肅降功能異常還會導(dǎo)致津液輸布失常，出現(xiàn)水道不通而生痰濕，閉塞胸中，也會導(dǎo)致胸痹心痛。治療上多用葶藶大棗瀉肺湯等宣肺理氣活血化瘀之劑。 祛邪實 祛瘀 中醫(yī)學(xué)素有“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡(luò)”等說法。如《素問·痹論》指出：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！毖鍪侵秆貉胁粫车牟±頎顟B(tài)，因氣滯而致血行受阻或氣虛而血行遲緩。《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通”。說明胸痹的病機(jī)在于瘀血阻絡(luò)。陰津虧耗則血脈不充，血行艱澀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“百日久恙，血絡(luò)必傷，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！薄蹲x醫(yī)隨筆》有云：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝……”皆說明病程日久、臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽虧虛、代謝失常、氣血運(yùn)行不暢等最終都會導(dǎo)致血瘀。血瘀是貫穿于冠心病發(fā)展過程的中心環(huán)節(jié)，治療上以活血化瘀為法，用桃紅四物湯為主方，重者可加用水蛭等蟲類藥物。 化痰 痰與胸痹的關(guān)系，歷代醫(yī)家均有描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早把痰飲列為“胸痹心痛”的病因；至漢代，張仲景在《金匱要略》中正式創(chuàng)制化痰行氣的方藥，如栝蔞薤白半夏湯等；金元四大家之一張從正《儒門事親》創(chuàng)痰蒙心竅的理論；至明清兩代，更重視痰濁是胸痹的病因，《雜病源流犀燭》云：“痰飲積于心包，其自病心”；《證治匯補(bǔ)》云：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背”；曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中直接提出：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈問”，治療上常用溫膽湯加減治療。 解毒 熱毒病機(jī)理論始見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ご虩崞吩疲骸靶臒岵≌?，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛?！睙釣榛鹬疂u，火為熱之極，毒為火之聚。毒邪作為一種致病因素，可分為外毒和內(nèi)毒。外毒是指從外界直接感受，侵襲機(jī)體，耗傷正氣，引起機(jī)體功能嚴(yán)重失調(diào)的一類病邪。內(nèi)毒是指由于臟腑功能減退，氣血功能紊亂而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。內(nèi)生熱毒多由于過食肥甘厚膩，化濕生熱，或過食辛香，化燥生火，是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一。治療上常加用苦參、黃芩、黃連清熱解毒。 病案舉例 王某，男，63歲。初診日期：2017年4月19 日。因“反復(fù)胸悶痛1年，再發(fā)3天”就診?；颊?年來無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶痛，持續(xù)數(shù)約1分鐘，伴心悸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查冠脈造影：單支病變，前降支狹窄約70%，診斷“冠心病，穩(wěn)定性心絞痛”，予以口服藥物治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，近3天上癥再發(fā)，伴下肢水腫，來就診。刻診：面色暗，時有胸悶，心悸，動則益甚，肢體水腫，麻木感，怕冷，夜寐差，舌暗、苔薄膩，脈沉。診斷：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛。辨證：心陽不振，血瘀水停。治法：通陽活血利水。 處方：桂枝15克，桃仁15克，紅花15克，當(dāng)歸15克，川芎15克，益母草15克，桑枝30克，羌活10克，獨(dú)活10克，蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，車前子15克，郁金10克。每日1 劑，水煎，早晚分服。 二診(4月26日)：胸悶、心悸癥狀發(fā)作次數(shù)減少，仍有怕冷、水腫。改桂枝為肉桂15克，加狗脊15克，陳皮15克，去蒼術(shù)、郁金。 三診（5月3日）：癥狀減輕，水腫緩解，加黃芪30克，升麻10克，桔梗10克。服后癥狀明顯緩解，未再發(fā)作。 按：《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水”，指出了血與水的病理因果關(guān)系。這里的“水”是指因“血不利”而使津液輸布、代謝失常導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，其清輕者滲出脈外留在組織間隙形成水腫；濁厚者滯留黏聚于脈內(nèi)，使管腔狹窄從而阻礙血液運(yùn)行。所以，在一診治療上，以急則治其標(biāo)為指導(dǎo)，以活血為主要治法，以桃紅四物湯加減治療。方中以桂枝通心陽，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血；益母草、車前子活血利水；桑枝、羌活、獨(dú)活通絡(luò)；蒼術(shù)、白術(shù)健脾，郁金疏肝氣。在二診時，以標(biāo)本兼治為指導(dǎo)，考慮冠心病存在五臟虛損，目前以腎虛為主，予以肉桂、狗脊以溫腎陽。三診，在“瀉邪實”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“和五臟”，加用黃芪以益肝脾之氣，升麻以提脾氣，桔梗以宣肺。諸藥配伍，調(diào)和五臟，瀉瘀利水，標(biāo)本兼治，共奏益氣健脾、活血利水之效。 中醫(yī)治療冠心病，治療目標(biāo)應(yīng)力求達(dá)到機(jī)體的內(nèi)外平衡，在治法上當(dāng)恪守“和五臟，祛邪實”的整體觀念，標(biāo)本同治，改善患者的生活質(zhì)量及總體預(yù)后。（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 張?zhí)旆睿?/p> |
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