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隨著新冠疫情的全球蔓延，中醫(yī)藥抗疫的身影也登上了國(guó)際舞臺(tái)，讓海外民眾也見識(shí)到了中醫(yī)藥的實(shí)力。在治療新冠肺炎的推薦方中，有一張辛寒清氣的經(jīng)方在臨床治療各類肺炎時(shí)都是主力軍，它就是麻黃杏仁甘草石膏湯（簡(jiǎn)稱“麻杏甘石湯”）。今天，我們將與大家分享援漢中醫(yī)劉寧醫(yī)生從溫病學(xué)角度，為我們深入淺出地講解如何使用好這張經(jīng)典方劑。 熱邪壅肺證多由肺的衛(wèi)分證發(fā)展而來，也就是由表入里，由肺衛(wèi)而深入肺臟。其臨床表現(xiàn)是身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。 分析其病機(jī)，身熱而不惡寒，說明熱邪已不在表而是已經(jīng)入里。因?yàn)橛锌却陌Y狀，就可以定位在肺，標(biāo)志熱邪由肺系的淺層衛(wèi)分進(jìn)入了肺臟氣分。因?yàn)樾皻馊敕危淼恼龤饩痛罅空{(diào)動(dòng)到肺部來抗邪，正邪相爭(zhēng)非常激烈，所以體溫就升高，可以高達(dá)39℃，甚至40℃，這種發(fā)熱是高熱。由于里熱蒸騰，鼓動(dòng)體內(nèi)的津液外滲，就有汗出。肺是清虛之臟，它只能容納清氣，不能容納邪氣，大量的熱邪壅滯在肺，就導(dǎo)致肺的宣發(fā)、肅降功能障礙，肺氣被逼而上逆，就出現(xiàn)咳，甚至喘息氣促。 氣粗、氣促、喘這三個(gè)名詞，都是形容肺的呼吸功能失常，但是它們之間又有所區(qū)別。氣粗，是指呼吸氣粗，氣流量大，有呼哧呼哧的聲音，一般見于實(shí)證。氣促，是指呼吸頻率加快，呼吸急促，因?yàn)橐缓粢晃Q為一息，所以氣促也稱為息促，它既可以見于實(shí)證，也可見于虛證。見于實(shí)證者，多伴見氣粗；見于虛證者，多伴見氣息微弱，呼吸表淺。喘，是指呼吸時(shí)伴見張口、抬肩，表現(xiàn)為張口呼吸，肩膀搖動(dòng)，說明鼻子呼吸不夠用了，要張口呼吸，還要擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，由擴(kuò)胸而引起肩膀搖動(dòng)，甚至于腹式呼吸也加重，腹壁也跟著上下運(yùn)動(dòng)，稱為挺胸?cái)X肚。 溫病過程中高熱與咳喘息促并見，就意味著肺熱壅盛，宣降失常。由于肺熱壅盛，氣機(jī)不暢，氣血壅滯不通，所以出現(xiàn)胸悶、胸痛的胸膜刺激征。肺熱盛迫使血液運(yùn)行加快，血流量加大，血液充斥在舌面，所以舌紅。里熱盛，熏烤舌苔，損傷津液，所以舌苔色黃而且干燥。熱邪鼓動(dòng)血液，運(yùn)行加速，所以脈數(shù)。治療應(yīng)辛寒清氣，宣肺平喘。方用麻黃杏仁甘草石膏湯（《傷寒論》）。麻黃杏仁甘草石膏湯 麻黃四兩（9g）（去節(jié)），杏仁五十個(gè)（9g）（去皮、尖），甘草二兩（6g）（炙），石膏半斤（18g）（碎，綿裹）。 上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
方中的麻黃大辛大溫，它有三個(gè)方面的作用：一是發(fā)汗解表，一是宣肺平喘，一是利尿消腫。這三種作用的發(fā)揮，與藥物的配伍有密切關(guān)系。如果需要發(fā)汗解表，常用麻黃配桂枝，解表力非常強(qiáng)。在外感寒邪，皮膚、肌肉收引閉塞的情況下，麻黃可以作用于皮膚，使毛孔張開，腠理開通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉松解。麻黃開腠理，桂枝解肌，它們共同使用，使肌肉、皮膚都得到松解，汗才能出來。如果不用桂枝，麻黃的發(fā)汗力量就沒有那么大了。如果需要宣肺平喘，常用麻黃配杏仁，如果是肺熱咳喘，用麻黃配石膏效果最好。如果需要利水消腫，則常用麻黃配白術(shù)、生姜等藥。在這里強(qiáng)調(diào)麻黃的三種作用，主要是提示大家不要狹隘地把麻黃理解為發(fā)汗作用很強(qiáng)的藥而不敢使用，其實(shí)麻黃不配桂枝，發(fā)汗作用并不太強(qiáng)，如果能配伍得當(dāng)，它平喘、利水的作用都很好。
在麻杏甘石湯中，石膏辛寒，清透肺熱；麻黃辛溫，宣肺平喘。它們配合起來就不在于發(fā)汗了，而是清熱宣肺，止咳平喘。這個(gè)方劑的作用是清肺熱，宣肺氣，屬于辛寒清氣法。在《傷寒論》中，麻黃與石膏的用量是1:2。張仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黃減二升，去上沫?！毕戎舐辄S的原因，一方面是為了“去上沫”，防止出現(xiàn)心煩的副作用；另一方面是煎煮時(shí)間長(zhǎng)，可以減低麻黃的辛溫燥烈之性。因?yàn)槭嗍堑V物藥，藥的作用不易煎出，而麻黃、杏仁、炙甘草都是溫性藥，所以麻杏甘石湯這個(gè)方劑基本屬于平性而略偏于涼。在臨床中，如果熱勢(shì)很重，可以加重石膏的用量，一般來說，用到30g才能達(dá)到清熱宣肺平喘的目的。石膏是辛寒藥，既能清熱，又能解肌，使熱邪從肌肉外透，它與苦寒燥烈的黃連、黃芩不同，它清熱而不燥，不傷津液，還有泄熱保津的作用，所以在溫?zé)岵夥肿C中使用最多。治療熱邪壅肺的證候，石膏配伍麻黃，清肺熱宣肺氣，開泄腠理，使熱邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平復(fù)。方中的杏仁降肺氣，止咳平喘。甘草調(diào)和諸藥。因?yàn)榉街械穆辄S大辛大溫，石膏辛甘大寒，一熱一寒，用甘草來調(diào)和，使它們更好地協(xié)同發(fā)揮作用，同時(shí)甘草還有扶助正氣，防止正氣傷的功效。麻杏甘石湯屬辛涼之劑，但是它與銀翹散、桑菊飲不同，它的辛寒之性更強(qiáng)，作用不在于解表，而在于清宣肺臟之熱以平喘。
加減
臨床使用麻杏甘石湯時(shí)，如果患者肺熱咳喘而痰多，要加清化熱痰藥，如浙貝母、瓜蔞、竹瀝、車前子、葶藶子等?；颊叽蟊悴桓烧?，用瓜蔞皮寬胸化痰，大便干者，瓜蔞皮與瓜蔞仁同用，稱為全瓜蔞，既寬胸理氣化痰又潤(rùn)腸通便。瓜蔞與竹瀝都要用大劑量，一般用30g。 肺熱很重，熱邪損傷肺絡(luò)，出現(xiàn)咯痰帶血者，可以加涼血止血藥，如白茅根、藕節(jié)、仙鶴草等。
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