《素問·痹論》有“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”之論。痹證為風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲人體，流注經(jīng)絡(luò)，氣血不和所致，為肢體關(guān)節(jié)等處有疼痛、酸楚、重著、麻木癥狀的一類疾患。

寒熱虛實(shí)痹

所謂痹者，閉而不通之謂痹。吳鞠通《溫病條辨》（以下簡稱為《條辨》）認(rèn)為：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”，并認(rèn)為痹證“大抵不越寒熱兩條，虛實(shí)異治，寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難。實(shí)者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證則難治矣，猶之傷寒兩感也”。吳鞠通認(rèn)為痹證的寒、熱、虛、實(shí)證預(yù)后和治療難易程度不同。結(jié)合臨床來看，寒痹肢體疼痛雖劇，但多系筋骨間病，較少損傷內(nèi)臟；而熱痹則疼痛雖較寒痹為緩，但易影啊內(nèi)臟，且濕與熱膠著，不易驟化。故寒痹雖勢重而治反易，熱痹則雖勢緩而治反難。吳鞠通將痹證分虛實(shí)論述，即“單病軀殼”，病以實(shí)證表現(xiàn)居多，故易治，此說深合《素問·痹論》痹證初起傳于皮、肉、筋、脈、骨之大旨。若病程日久，病邪久戀而正氣受傷，則必兼病臟腑，由實(shí)證轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C或虛實(shí)夾雜證，即《素問》所說“病久而不去者，則內(nèi)舍于其合也”，形成肺、脾 、肝、心、腎等臟腑痹證者，治療頗多棘手，故吳氏喻為“傷寒兩感”。

對痹證的治療，《吳鞠通醫(yī)案》（以下簡稱為《醫(yī)案》）常用宣痹湯、加減木防己湯等治熱痹，又以麻黃加術(shù)湯和桂枝、烏頭、川椒等治寒痹，尤重宣氣化濕，不論何痹，俱用杏仁、薏苡仁、通草、滑石、茯苓等，氣化則濕易化，濕去則氣易暢。

清代汪廷珍謂：“（痹證）寒濕固有，熱濕尤多”，如治熱痹而“誤用辛溫，其害立見”，并指出“（痹證）外感初傷氣分，惟貴宣通，誤認(rèn)虛證，投柔膩補(bǔ)藥其禍尤酷”。這對吳鞠通的治痹思想有一定闡發(fā)。凡此有關(guān)熱痹之論，對目前痹證的臨床診治仍頗有指導(dǎo)意義。而上述痰飲夾痹之論，應(yīng)聯(lián)系《醫(yī)案》的痰飲、痹、寒濕門較典型的病案內(nèi)容進(jìn)行分析。

痰飲夾痹需宣通

《醫(yī)案》中記錄了痰飲夾痹之證的癥狀表現(xiàn)和臨床治療情況。對此，前賢亦有所議。

張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》云：“胸中有痰飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉者，為留飲?！薄帮嬎餍?，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲，”說明痰飲留著、泛溢四肢，可引起身體、肢節(jié)疼痛和沉重的癥狀，與一般的風(fēng)寒濕痹、熱痹不盡相同。

陳無擇《三因極一病證方論》在“敘痹論”中指出痹證“有支飲作痹”的類型。在“痰飲證論”中指出痰飲病“其間或隨氣上厥，伏留陽經(jīng)……或一臂不遂，有類風(fēng)狀?！辈⒃凇疤碉嬛畏ā笨叵训l下羅列了相關(guān)癥狀。

筆者結(jié)合相關(guān)內(nèi)容和臨床實(shí)際，將痰飲夾痹之證的表現(xiàn)、病機(jī)、治療方藥等，詳述于下。

臨床表現(xiàn)：患病日久，肢節(jié)腰背痛，心悸，短氣，咳喘，腹脹，嘔吐惡心，心下或左脅轆轆有聲，脅腹痛，渴欲飲水，小便短少，下肢腫，脈洪大或弦短等。

病因病機(jī)：“痰飲踞于中焦，痹痛結(jié)于太陽”“內(nèi)而臟腑，外而肌肉，無不痹者”“兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M”（《條辨》），屬本虛標(biāo)實(shí)者。

治療方藥：吳鞠通以加減木防己湯（《條辨·中焦篇》第68條）為主。此方為“暑濕痹者”而設(shè)，吳氏自注云：“此治痹之祖方也?！蹦痉兰红铒L(fēng)化濕止痛，桂枝溫經(jīng)通脈，石膏清熱宣散，滑石、通草、薏苡仁滲濕利水，杏仁有宣通氣機(jī)作用。評曰：“察證總以宣氣為主，郁則痹，宣則通也?！?/p>

方藥分析：本方實(shí)源于《臨證指南·痹》諸案用方。適于“初受風(fēng)寒，已從熱化”，“風(fēng)濕化熱，蒸于經(jīng)絡(luò)”“周行之氣血為邪阻蔽”的周身關(guān)節(jié)痹痛?！夺t(yī)案》中，吳氏亦曾用之加減治療濕熱之手足拘攣、痿痹及“中風(fēng)濕口歪臂不舉、腿腫、脈洪數(shù)”等證，系葉案心法的應(yīng)用。然以加減木防己湯治痰飲夾痹，葉案則未見明示，確為吳氏的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)。

加減木防己湯乃張仲景木防己湯加滑石、通草、薏苡仁等，利水滲濕作用更強(qiáng)。原木防己湯是為“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊”之痰飲重證而設(shè)的方劑，方中用木防己、石膏、桂枝、人參行水飲而散結(jié)氣，清郁熱且扶正氣。濕與飲一氣所化，同為陰邪，僅有無形、有形之別，故用木防己湯加減統(tǒng)治，乃葉、吳二氏對仲景方的發(fā)展。加減木防己湯既能通陽化飲，又能祛風(fēng)化濕、清熱散郁，一舉兩得，故吳氏用于“痰飲夾痹”。

加減木防己湯臨床活用：大、小青龍湯去麻黃、細(xì)辛合香附旋覆花湯，可與加減木防己湯交替應(yīng)用。痰飲久踞不去時(shí)，則間用控涎丹（又名妙應(yīng)丸）緩攻祛飲，所謂“緩緩下之”。

痰飲久踞、肢節(jié)痹痛，宿邪未予根除者可以攻下逐飲。吳氏引《金匱要略》“咳家之（其）脈弦尚（為）有水，十棗湯主之”。對攻下之法“當(dāng)活看，乃拔去病根，使久病不再復(fù)發(fā)之義”。

控涎丹在以下三種情況下可代替十棗湯。一則以久病不任十棗湯峻下，二則顧病家“膽怯未敢驟用”，三則控涎丹為陳無擇治“支飲作痹”之方，更加貼切。

痰飲久踞之宿邪病證，非純用湯劑一時(shí)蕩滌可速效，而宜用丸劑“緩攻其飲”，亦葉天士“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”之義。吳氏用控涎丹緩攻痰飲，拔除病根，取張仲景意、陳無擇方、葉天士法，益見其獨(dú)具慧眼處。

需要注意的是反復(fù)叮囑患者用此方時(shí)，“得下痰水即止，停數(shù)日水不盡，再服，以盡為度?！狈r(shí)以大棗煎湯送下。

臨床意義：痰飲夾痹一般多見于慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)并有慢性支氣管炎、肺氣腫等疾患。常呈咳喘、痰清稀泡沫狀等痰飲證，與四肢疼痛麻木等痹證，間歇交替反復(fù)發(fā)作，有此起彼伏之象。在發(fā)病過程中或先有痹證后有痰飲，或先有痰飲后有痹證?！夺t(yī)案》“痰飲夾痹”諸案，大多反映了疾病發(fā)作期，所謂標(biāo)實(shí)的證治情況。在疾病緩解期，以本虛為主時(shí)，可用外臺(tái)茯苓飲、金匱腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯等加減培補(bǔ)脾腎、溫陽化飲。

痰飲病三焦分證

吳鞠通所創(chuàng)三焦辨證，不僅用于溫病，且適用于雜病辨治。如痰飲病，吳氏即以三焦分證，主張用辛味藥重投溫化。吳氏謂：“飲屬陰邪，非溫不化?！敝靥岢觯骸按蟮诛嫾耶?dāng)惡水，不渴者其病猶輕，渴者其病必重?！比簟帮嫾曳纯?，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實(shí)、橘皮，下焦加附子、生姜。” 吳氏認(rèn)為飲邪甚則郁遏三焦氣化，津不上承而口渴者，必以辛藥溫化。

分析《醫(yī)案》所載，吳氏治痰飲經(jīng)驗(yàn)：上焦飲病見咳喘、吐涎沫，重用桂枝、生姜，取自小青龍湯意；中焦飲病見心下痞、嘔吐、吞酸，重用枳實(shí)、橘皮，取自橘枳姜湯意；下焦飲病見小便不利、肢腫、形寒等，重用附子、生姜，取自真武湯意。《醫(yī)案》痰飲門中諸案，俱宗此法。如金案，風(fēng)寒夾痰飲，自汗惡風(fēng)，喘滿短氣，渴不多飲，飲則嘔，倚息不得臥，為飲邪踞上焦而及中焦，予小青龍湯去麻黃、細(xì)辛，加橘皮、枳實(shí)各6克。方中用桂枝18克、干姜10克，以溫上焦之陽。邵案，“水臟盛而土氣衰”“少陰獨(dú)盛”之飲癖，又見吞酸、飯后吐痰不止等，斷為飲邪踞于下焦而及中焦，腎、胃兩關(guān)為病，予真武湯溫陽制水化飲，方以熟附子15克、生姜5片、茯苓45克、薏苡仁18克、細(xì)辛4.5克、吳茱萸10克、黃連（同吳茱萸浸炒）4.5克。該方重用附子、生姜，以溫下焦之陽。效后又以橘枳姜湯、二陳湯加薏苡仁、白蔻仁，溫胃化飲全功。

吳氏用辛藥重劑溫化治療痰飲之偏于寒者，如偏于熱者，則主清肅，《條辨》指出：“飲病當(dāng)溫者十有八九，然當(dāng)清者亦有一二?！币源认⒋伲孪∠?、音啞、脈洪數(shù)，右大于左，為上焦熱飲，病在肺，予麻杏石湯治之?！夺t(yī)案》失音門以此方加半夏等治金實(shí)無聲、酒客失音，即屬此例。

吳氏在《條辨·雜說》中指出：“上焦之血，責(zé)之肺氣或心氣；中焦之血，責(zé)之胃氣或脾氣；下焦之血，責(zé)之肝氣、腎氣、八脈之氣?！边@對血證辨治也有指導(dǎo)作用?？梢妳鞘先贡孀C，并非僅用于溫病，亦多用于雜病辨證施治。