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大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學習中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。中藥配伍是一個很重要的問題，它是研究的藥與藥之間，主要是兩味藥之間互相組合在一起以后會出現(xiàn)怎么樣的一些情況，它的毒性或者功效方面，相互有什么影響。比如在電視劇《老中醫(yī)》一開篇，主人公翁泉海就惹上了人命官司，重病的患者秦仲山因服用了兩服不同醫(yī)生開出的湯藥而身亡，其中一服是翁泉海所開出的安慰方，另一服則是由吳雪初和趙閩堂所開出的“猛烈之劑”，應(yīng)了中藥的“十八反”，兩服藥方相克，導致患者身亡。這里說的十八反就是是中醫(yī)里的配伍禁忌，如果將不能合用的藥配在一起，其后果會產(chǎn)生各種副作用?！独现嗅t(yī)》中還有一個治療案例，同一個患者，趙閔堂和翁泉海開的藥方相差無幾，都是根據(jù)同一個古方開的，只有一味藥不同，趙閔堂用川芎，翁泉海增加了川牛膝，這兩種藥都有活氣血的作用，但加上川牛膝之后效果更佳，把患者的病治好了。有時候藥方的差別就在一點點上，療效可能就不一樣，這也是因為中藥配伍的關(guān)系。配伍的“伍”，是部隊，隊伍的意思。配伍就是講用中藥要像排兵布陣，組成一支軍隊。如果要給中藥配伍一個嚴格的定義，可以這么講：將兩種或兩種以上的中藥配合在一起應(yīng)用，稱作中藥的配伍。在有的《中藥學》教材中，在配伍的定義中，還加入了“根據(jù)臨床的需要”等文字，這是典型的畫蛇添足，那是方劑的配伍，中藥學的配伍也要討論臨床不需要的相惡和相反。
中藥在臨床應(yīng)用中很少單味藥使用，往往是復方配伍使用。原因是單味藥藥力有限，或適應(yīng)面較窄，當病情較重或較復雜時，需要將多味藥組合使用。配伍的目的主要有三個：增效、減毒、全面適應(yīng)證情。單味藥使用的作用是有限度的。當然，在一定范圍內(nèi)，可以通過單味藥用量來增加藥物的作用，但是也不能無限制的增加用量，這樣很容易產(chǎn)生毒副反應(yīng)。特別是中藥里所謂無毒的藥，用得很放心，任意加大用量，最后就出現(xiàn)了中毒反應(yīng)。有人對近50年來中藥中毒的文章做了統(tǒng)計，其中70%的中毒臨床報告，所用的藥物是大家所謂沒有毒的藥，就是因為用了大劑量而出現(xiàn)中毒反應(yīng)。而從古至今都寫明了有毒的藥，一般人都非常審慎，絕大多數(shù)沒有用夠量，反而不容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。在臨床上把功效相同或相近的藥物組合在一起，作用就會明顯增強，而且可以避免因為用量過大而產(chǎn)生毒副反應(yīng)。譬如麻黃可以發(fā)汗解表，桂枝也能發(fā)汗解表，如果單獨用這兩味藥中的一味來治療風寒感冒，用量加大后，都容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。如果這兩個藥組合在一起，發(fā)散風寒的作用明顯增強，同時避免了這兩味藥因為劑量偏大而可能會導致的不良反應(yīng)。中藥當中有一部分藥安全性不是很高，在常用的有效量的情況下，都可能會導致不良反應(yīng)。通過配伍，利用另外一個藥來制約這個要的毒副反應(yīng)，在相同用量的情況下可以使毒副反應(yīng)變得很輕微，甚至不產(chǎn)生毒副反應(yīng)，這就提高了用藥的安全性。比如附子有毒，我們用干姜一起配伍，附子的毒性在煎煮的過程當中就有所降低。我們也知道麻黃可以用于肺熱喘咳有汗的，但對于這種情況麻黃溫散發(fā)汗的作用可能就成為一種副作用，這個時候如果配伍石膏，就會降低這種副作用。所以說通過配伍就降低了毒副作用，一個是毒性作用，一個是副作用，保證了臨床用藥的安全。單味藥的功效雖然多，最多也就三五種功效。人體證候的病因病機和癥狀往往是十分復雜的，單味藥不能全面切中證型，所以要通過配伍來解決。比如麻黃有很好的平喘作用，但是它沒有祛痰作用，感冒后很多患者咳嗽氣喘都是因為痰引起的，痰濁停滯在肺竅，影響了肺氣的宣降，所以肺氣上逆。這個時候單純止咳平喘，效果非常有限，應(yīng)同時祛痰，所以定喘湯這樣的方劑里既用麻黃還用半夏這樣的祛痰藥。學習中藥的配伍，首先需要了解中藥的七情。大家在學習病因病機時，有一個七情，是指人的喜怒哀死悲恐驚七種情志變化，需要明確的是，這與中藥的七情是沒有關(guān)系的。
中藥的七情，是指中藥的配伍一共是七種情況。藥物七情最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，從七個方面總結(jié)了用藥規(guī)律?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》作為奠定配伍理論基礎(chǔ)的本草著作，將各種中藥的配伍關(guān)系歸納為：“有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合和視之?！?/section>
一般認為單行就是用單味藥來治病。比如獨參湯只用人參，用于治療元氣虛脫，或者其他的氣虛證；獨桔湯只用桔梗，治療咽喉疼痛；又如病情比較輕，病機比較單一，臨床表現(xiàn)不復雜的風邪上犯引起的頭痛，尤其是前額頭痛，就用一味白芷來祛風止痛，叫都梁丸；輕微的肺熱咳嗽，單獨使用黃芩一味藥來清瀉肺熱，叫清金散。李時珍對單行租了一個解釋：“單行者，單方不用輔”，就是用一味藥來治療不必配伍。因為李時珍的《本草綱目》對后世的影響很大，所以直到現(xiàn)在還沿用李時珍的觀點。“單行”是《神農(nóng)本草經(jīng)》提出來的，但是《神農(nóng)本草經(jīng)》的本意，單行不是單味藥治病?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》在序例里面說，“凡此七情，合和視之?！薄昂虾汀本褪桥湮殛P(guān)系。另外，與《神農(nóng)本草經(jīng)》成書年代相同的《漢書》里面可以找到例證,證明單行是獨行其事?！稘h書》記載漢武帝“分遣使者,微服單行”。在同一時間用的單行含義應(yīng)該是一樣的?；实奂热皇欠謩e派遣,那肯定不只派一個人,而是派了兩或是更多的人分別到各個地方去微服單行。所謂的微服單行,他們只跟皇帝反映情況,這些使者之間互相都不知道完成的是同一個任務(wù)。那這種配伍應(yīng)該怎樣理解？就是兩個藥在組成的方劑里面,互相不干擾,作用既不增強也不減弱，毒副反應(yīng)既不增強也不減弱——各自發(fā)揮自己本來的治療功效。這樣理解,應(yīng)該是符合《神農(nóng)本草經(jīng)》本意的。相須就是兩種功效相同的藥物經(jīng)過配合使用，可以互相促進加強效果。李時珍講：“相須者，同類不可離?！?/section>判斷一個藥對是不是相須，最主要的應(yīng)該在不可離。為什么不可離呢？兩者一起應(yīng)用作用明顯增強，也可能產(chǎn)生了一種新的是單味藥物所沒有的一種功效，是用其他的藥物都不能取代的。比如麻黃湯里面的麻黃、桂枝，銀翹散里面的金銀花和連翹，桑菊飲中的桑葉和菊花，大承氣湯當中的大黃和芒硝等等。作用明顯增強怎么體現(xiàn)呢？比如說有人作過藥理實驗，全蝎和蜈蚣，這兩個都是息風止痙藥，都有抗驚厥的作用，它們的作用效果以抗驚厥作為一個藥理指標。這兩個藥各用0.5克的時候，組合在一起，它的抗驚厥的作用相當強。如果說單獨用1克蜈蚣有一點微弱的抗驚厥作用，用1克全蝎甚至于沒有發(fā)現(xiàn)明顯的抗驚厥作用，而這兩個藥如果它們單用只用一半（0.5g）也沒有這種作用，它就是在等量的時候配伍作用最強。所以這個就不是簡單的兩個藥相加，就是一加一大于二的效果，所以它不可離。桂枝湯里面桂枝和白芍配伍在一起能夠調(diào)和營衛(wèi)，這就是配伍產(chǎn)生了一種新的功效。桂枝配其他的藥，或者白芍配其他的解表藥都不能達到調(diào)和營衛(wèi)的效果，就只有這兩味藥它們互相需要，這也是相須。在性能功效方面有某些共性，或性能功效雖不相同，但是治療目的一致的中藥配合應(yīng)用，其中以一種中藥為主，另一種中藥為輔，兩藥合用，輔藥可以提高主藥的功效，這種關(guān)系稱為相使。李時珍對相使的解釋是“我之佐使也”。和相須不同的是這個配伍關(guān)系有明顯的主次關(guān)系，比如治療氣虛水腫用黃芪配伍茯苓。黃芪是一個補氣的藥，補氣作用很強，又有一定的利水作用，它為最主要的藥物，加一點茯苓，茯苓也可以利尿，能夠增強黃芪的治療作用。所以黃芪和茯苓的配伍之間屬于相使的。再比如說麻黃湯治療風寒感冒兼有咳喘，里面的杏仁就是麻黃的使藥。麻黃針對風寒外感，對病因病機有很強的針對性，同時又有止咳平喘的作用。杏仁呢，僅僅是在止咳平喘方面與麻黃有一點相似性。以麻黃為主的同時治療風寒的喘咳，起一個輔助的作用。再如成方中真武湯、附子湯均用茯苓為附子之使。相須和相使相同的地方是目的都是為了增強作用，增強療效。不同的一個是主輔關(guān)系是不是非常明顯；另外這個增效是不是一定不可離。相使的藥往往可以用其他的來代替，而相須的一般是很難代替的。相畏、相殺是同一個藥對從兩個不同的角度來對它進行總結(jié)。一種藥物能受到另一種藥物的克制，因而減低或消除其烈性的，叫做相畏（有毒畏無毒）。這個主要是針對有毒的藥，它的毒性（也指副作用）能夠被對方消除或者減輕的這種配伍關(guān)系。李時珍也有解釋：“受彼之制也”。比如半夏和天南星生用的時候，有明顯毒副作用，對口腔的刺激也較大。生姜可以降低它們的這種毒副作用。這種情況，有毒的藥對于解毒的藥而言，就稱為相畏，叫做生半夏畏生姜，或者生天南星畏生姜。那么反過來講，是相殺了。一味藥物能夠降低或消除另外一個藥物的毒性或者副作用，這個就叫做相殺（無毒殺有毒）。李時珍說相殺者“制彼之毒也”。從剛才的藥對來說呢，生姜能殺半夏毒，或者生姜能殺生的天南星的毒，它是同一個藥對。兩藥合用，一種中藥能使另一種中藥原有功效降低，甚至喪失叫做相惡。惡是不喜歡的意思。李時珍說：“相惡者，奪我之能也。”它和相須、相使剛剛相反。相須、相使是增強作用，提高療效。相惡是配伍以后使療效減弱了。（1）藥性相反。比如黃芩和生姜，黃芩可以清肺熱，也可以清胃熱。生姜呢，它可以溫肺，也可以溫胃。把這兩個藥物配伍在一起治療肺熱證，胃熱證，或者肺寒證，胃寒證，它們的療效都要受到影響。這就是黃芩惡生姜。（2）作用趨向相反。比如發(fā)汗藥與止汗藥，瀉下藥和止瀉藥，利尿藥和縮尿藥，止嘔藥與涌吐藥，這些基本作用完全相反的，配伍在一起，可能會出現(xiàn)相惡。像牡蠣惡麻黃，牡蠣固表止汗，麻黃發(fā)汗。止瀉的赤石脂和大黃，赤石脂惡大黃，一個止瀉，一個瀉下。（3）祛邪的藥和扶正的藥一起使用，扶正的補虛藥作用可能會受到祛邪藥的影響而降低，也能發(fā)生相惡。比如人參惡萊菔子。需要特別說明的是，像“人參惡萊菔子”這樣的說法，出自清代陳士鐸的《本草新編》，這在中藥中醫(yī)界影響非常深遠,一般書上多以此作為相惡的一個例子?！侗静菪戮帯分?，陳士鐸在人參下面說“人參惡萊菔子”。但在萊藤子后面,又說“萊菔子得人參,其功更神”。有的人覺得不可思議,認為作者頭腦不清醒,怎么人參下面說這兩個藥不能同用,而在萊菔子下面又主張這兩個藥一起使用？實際上陳士鐸非常清醒。人參是補氣藥,尤其是治療元氣虛脫,又沒有飲食積滯尤為適用。但萊菔子是耗氣的,如果同時用了萊菔子,就會加重氣虛,而且也會降低人參的補氣作用,達不到急救的效果,所以強調(diào)人參惡萊菔子。如果是脾氣虛弱,又有飲食積滯,這時候單純用人參,飲食得不到消化,停滯在胃脘,還會產(chǎn)生危害;單獨用萊菔子,會進一步耗氣,更要影響脾胃的功能。在這個時候,人參和萊菔子配伍,人參補虛而不礙邪,不影響飲食的消化;萊菔子消食,于正氣不傷,于脾胃不傷,這時萊菔子的不足之處就被人參彌補了。所以萊菔子作為消食藥,用于飲食積滯,且牌氣虧虛的患者,自然是得人參其功更神了。這時或許對人參有一定影響,但對證候是有利的,所以說關(guān)鍵要看用于什么證候。同樣的配伍,是不是相惡,是由所治的證候來判斷,當需要這種功效的時候就是相惡；當不需要時又是一種什么配伍關(guān)系？譬如萊菔子和人參配伍用于牌胃虛弱的飲食積滯,這時又變成了相畏的配伍關(guān)系。降低的是不良反應(yīng),降低萊菔子的耗氣作用,有利于脾胃氣虛的治療。兩味藥沒有變,但是應(yīng)用的證候變了,配伍關(guān)系就發(fā)生了變化,就從相惡變成了相畏。所以,中藥配伍是復雜的,是相對的,不能把它絕對化。書上說人參惡萊菔子,不是放諸四海而皆準,其實是有條件的,有前提的。又如我們剛辭舉過的例子，說黃芩是惡生姜、干姜的。因為干姜、生姜是溫熱性的藥,黃芩是寒性的,溫熱藥和寒性藥,當然可能互相影響，甚至于兩敗俱傷,兩者間可能存在相惡的配伍關(guān)系。但是對于寒熱錯雜,既需要溫里散寒,又需要清里熱的時候，尤其是寒熱的部位不同時,譬如說熱在肺,寒在脾，用黃芩清肺熱，用生姜、干姜來溫脾胃，這時可能就不會相惡。張仲景的幾個瀉心湯中，黃芩和姜同用為什么不相惡？因為不是寒熱錯雜，就是寒熱的部位不一樣，二者的歸經(jīng)不同，所以不至于相惡，故不能把某藥惡某藥認為是所有的情況都不能配伍。合用后能發(fā)生劇烈的副作用，包括本身原來沒有毒性的，或者沒有副作用的，配伍以后產(chǎn)生了，另一種情況是本身原來有一些毒性，但是配伍后更加明顯了，所以它是新產(chǎn)生或者增強這個毒副反應(yīng)。李時珍說“兩不相和也”。在中藥的配伍禁忌中，強調(diào)十八反，在處方時一定是要避免的。十八反有三個組,第一組是甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花。第二組烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及。第三組藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、細辛、芍藥。每一組前面的一味藥,分別和后面的藥物存在相反的配伍關(guān)系。這三組藥當中,最重要的是前面兩組。因為甘草是很常用的一個解毒藥,很多有毒的藥物和甘草同用,毒性都會降低,但是和甘遂、大戟、莞花同用,不但不能降低反而要增強毒性,所以尤其要注意。第二組后面的瓜蔞、貝母、半夏很常用,烏頭也比較常用,也要注意。第三組藥中,藜蘆毒性很大,不會用它來內(nèi)服,雖然后面的藥比較常用,但是因為藜蘆內(nèi)服的可能性并不存在了,所以處方不會失誤。十八反歌：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍反藜蘆。最后，我們總結(jié)一下，中藥的六種配伍關(guān)系按效應(yīng)可分為四類：增效，減效，增毒，減毒。（1）相須、相使：增效，協(xié)同。協(xié)同作用，提高藥效，是臨床常用的配伍方法。（2）相畏、相殺：減毒。減輕或消除毒副作用，保證安全用藥，是使用毒副作用較強藥物的配伍方法，也可用于有毒中藥的炮制及中毒解救。（3）相惡：減效。中藥拮抗作用，抵消或減弱其中一種中藥的功效。為配伍用藥的禁忌。（4）相反：增毒。中藥相互作用能產(chǎn)生或增強毒性反應(yīng)或強烈的副作用。為配伍用藥的禁忌。總之我們的配伍的原則是要充分利用增效的；有毒副反應(yīng)的時候要考慮這個相畏相殺，來降低毒副反應(yīng)；避免使用相惡、相反的配伍關(guān)系。
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