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20、小青龍湯證 (1)寒飲咳喘案 劉渡舟醫(yī)案：張××，男，40歲?；?xì)獯《嗄?，每?dāng)發(fā)作之時(shí)，自服“百喘朋”能緩解癥狀。此次犯病，發(fā)作嚴(yán)重，又來(lái)求取“百喘朋”。當(dāng)問(wèn)及為何不愿服用湯藥時(shí)，才知道原先曾服中藥無(wú)數(shù)，但未見(jiàn)效果。經(jīng)過(guò)反復(fù)勸說(shuō)后，同意服湯藥一試。癥見(jiàn)喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。 麻黃9克 桂枝9克 干姜9克 細(xì)辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑 服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制。 【解說(shuō)】小青龍湯是張仲景用來(lái)治寒飲咳喘的一張名方?；騻聿唤?，心下有水氣；或膈問(wèn)有支飲，凡屬寒飲內(nèi)伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細(xì)辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個(gè)環(huán)節(jié)，臨床運(yùn)用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，胸中陽(yáng)氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見(jiàn)面色黧黑，稱為“水色”；或見(jiàn)兩日周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見(jiàn)頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑?！?br> (二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。 (三)辨痰涎：肺寒津冷，陽(yáng)虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)?。换蛐稳缗菽?，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺(jué)冷。 (四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見(jiàn)水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽(yáng)氣受損時(shí)，則可見(jiàn)舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。 (五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見(jiàn)弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見(jiàn)浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見(jiàn)沉。 (六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。 以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。 小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動(dòng)陽(yáng)，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。 (2)過(guò)服小青龍湯救逆案 劉渡舟醫(yī)案：某男，患咳喘痰多，不能乎臥．咳吐稀白泡沫狀痰，面色黧黑，脈弦緊，舌苔白滑。證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑?；颊呤逊胶?，沒(méi)有再來(lái)復(fù)診。第二年春見(jiàn)其面色蒼白不澤，身形贏弱，自云服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉(zhuǎn)，夜能半臥，喜出望外，按原方又繼續(xù)服用，第十二劑后，發(fā)生頭暈，心悸，夜難成眠等證。自冬至節(jié)后，突然發(fā)生鼻衄，來(lái)勢(shì)洶涌。不能自止，經(jīng)某醫(yī)院用電烙法止血。從此自覺(jué)神疲乏力，所以又來(lái)診治。這是過(guò)服小青龍湯，發(fā)散太過(guò)，拔動(dòng)腎根，傷陰動(dòng)血發(fā)生的變證。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥．連服數(shù)十劑后，體力才逐漸得以恢復(fù)。 【解說(shuō)】小青龍湯屬于辛烈走散，作用峻猛的方劑，久服有伐陰動(dòng)陽(yáng)之弊。但由于患者不明此理，持方久服，發(fā)散太過(guò)，陽(yáng)氣不密，導(dǎo)致少陰腎精不固。待冬至節(jié)后，天陽(yáng)啟動(dòng)，陰精不能密藏則見(jiàn)傷陰動(dòng)血。鼻衄不能自止的情況。大、小青龍湯，都是在麻黃湯辛溫發(fā)散的基礎(chǔ)上衍化而來(lái)，其有很強(qiáng)的發(fā)散作用。張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點(diǎn)，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告誠(chéng)人們要注意服藥后的一些不良反映。學(xué)者如果能細(xì)心體會(huì)仲景設(shè)苓桂劑既治水飲之邪，又御小青龍湯之變，則得心應(yīng)手!庶幾近之。 |
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