關節(jié)置換圍術期疼痛管理，如何優(yōu)化看這7點！

自娛自樂34s9yz 2020-04-19

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關節(jié)置換術是一種疼痛程度劇烈的外科手術。在接受全膝關節(jié)置換術的患者中，高達60%的患者報告有嚴重的術后疼痛，另有30%的患者報告中度疼痛。雖然髖關節(jié)置換的疼痛程度弱于膝關節(jié)置換術，但超過一半的患者報告在術后有嚴重的疼痛。優(yōu)化關節(jié)置換術患者的疼痛管理不僅對患者的健康至關重要，而且在當今以評分為基礎的護理工作中也越來越重要。因此，骨科醫(yī)生需要可預測的、基于證據(jù)的、經(jīng)濟有效的、副作用少的圍手術期鎮(zhèn)痛方法。此外，門診關節(jié)置換術的趨勢正在流行，這是得益于手術和圍手術期護理技術的進步，而且當天出院增大了疼痛管理的難度。因此，對圍手術期疼痛管理方法的優(yōu)化仍然是熱點問題。

適當?shù)奶弁纯刂婆c更快的康復和患者滿意度相關，還與再次住院的風險、住院時間以及慢性疼痛綜合征等并發(fā)癥相關。

疼痛的機理

在手術過程中，局部組織損傷會引發(fā)局部和全身炎癥級聯(lián)反應。直接的神經(jīng)損傷也會造成手術患者的疼痛。局麻藥、消炎藥、環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性抑制劑和冷凍療法都可以在手術部位起作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可被阿片類藥物、α-激動劑、中樞作用止痛劑(如對乙酰氨基酚)和非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為靶點。

與疼痛相關的解剖學知識

在膝關節(jié)，股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，脛神經(jīng)和腓神經(jīng)分出感覺神經(jīng)。傷害性感受器纖維的濃度也是需要考慮的重要因素。關節(jié)囊、側副韌帶和交叉韌帶附著處、外側支持帶、髕下脂肪墊、骨膜和軟骨下骨的傷害性感受器密度高(如圖1)。在髖關節(jié)，髖部傷害性感受器纖維在盂唇基底部、關節(jié)囊和圓韌帶中的濃度最高(如圖2)。

圖1 膝關節(jié)的傷害性感受器分布密度（ACL:前交叉韌帶；PCL：后交叉韌帶；LCL：外側副韌帶；MCL：內側副韌帶）

圖2 髖關節(jié)的傷害性感受器分布密度

疼痛管理策略

多模式鎮(zhèn)痛是由Kehlet和Dahl在1993年開始推廣應用的。這一術語指的是使用多種影響疼痛通路的藥物進行鎮(zhèn)痛，其目標是在減少對阿片類藥物的依賴的情況下實現(xiàn)更好的疼痛控制，從而減少相關的阿片類藥物副作用。多模式鎮(zhèn)痛已被證明可以減少麻醉劑的使用，改善疼痛評分，增加患者滿意度，促進早期康復，并縮短住院時長。

術前鎮(zhèn)痛

術前或超前鎮(zhèn)痛最先由WALL于1988年進行報道。這個概念是為了防止疼痛級聯(lián)反應的發(fā)生。建議在手術前1-24小時給藥。有研究推薦塞來昔布和羥考酮等藥物，包括手術前一天服用400毫克塞來昔布，手術前1小時服用20毫克羥考酮緩釋片。周圍神經(jīng)阻滯，是一種可靠而有效的圍手術期鎮(zhèn)痛方法。周圍神經(jīng)阻滯的風險包括對神經(jīng)的直接損傷和運動抑制，這限制了術后的活動和行走。盡管有很好的證據(jù)表明超前鎮(zhèn)痛是有效的，但我們對其在圍手術期的使用仍有一定的認識局限。首先，超前鎮(zhèn)痛的最佳時機尚不清楚，理想的超前鎮(zhèn)痛藥物尚存在爭論。

關節(jié)周圍“雞尾酒”注射

可以改善疼痛控制的主要術中干預措施之一是使用關節(jié)周圍注射“雞尾酒”。術中關節(jié)周圍注射已被證明可以改善視覺模擬評分(VAS)疼痛評分，減少阿片類藥物的使用，并改善短期活動范圍。

關節(jié)周圍注射有多種技術，而理想的注射技術尚未達成共識。最近得到文獻支持的一項技術是全膝關節(jié)置換術中的后關節(jié)囊浸潤。關節(jié)周圍注射的局部麻醉藥能有效控制疼痛，而且風險較低。其機制是逆轉阻斷傷害性感受器的電壓變化，導致疼痛信號傳遞減少。酰胺類麻醉劑如布比卡因和羅哌卡因可能阻斷鉀通道，從而導致更強烈的神經(jīng)阻滯。有許多研究調查了脂質體布比卡因的療效，一項大樣本量的中心報告說，脂質體布比卡因在術后第二天大幅減少了麻醉劑的使用，減少了住院時間，并改善了出院情況。

關節(jié)周圍注射也可以含有交感神經(jīng)系統(tǒng)藥物，兩種常用的藥物是腎上腺素和可樂定。腎上腺素是一種非特異性的α和β腎上腺素能激動劑和血管收縮劑，有助于減少外周給藥的吸收，從而增強其他局部藥物的強度和持續(xù)時間，從而抑制傷害性感受器動作電位?？蓸范ㄊ且环Nα-2腎上腺素能激動劑，在外周給藥時似乎有多因素的輔助作用?？蓸范ㄍㄟ^對α-2受體的作用，在外周應用后引起微弱的血管收縮。此外，通過尚未確定的機制，可樂定已被證明可以增強外周給藥的局麻藥的強度和持續(xù)時間，并抑制傷害性感受器動作電位。這些交感神經(jīng)系統(tǒng)藥物可能存在風險。理論上腎上腺素可導致皮膚壞死，可樂定已被發(fā)現(xiàn)可引起低血壓和心動過緩。支持在關節(jié)周圍注射中使用阿片類藥物的數(shù)據(jù)有限。在最近的一項隨機對照試驗中，在雙側全膝關節(jié)置換術中使用關節(jié)周圍注射加或不加嗎啡，就術后疼痛緩解而言，并無明顯差別。關節(jié)周圍注射中的非甾體抗炎藥的作用機制與口服或靜脈應用相仿。它們可以防止前列腺素等促炎介質的產(chǎn)生，酮咯酸在雞尾酒注射中相當于傳統(tǒng)的肌肉注射。皮質類固醇是關節(jié)周圍注射中經(jīng)常使用的藥物。它們直接作用于細胞核受體，阻斷促炎分子的產(chǎn)生。研究還表明，它們還能增強雞尾酒中其他藥物的效果。

目前尚不清楚關節(jié)周圍注射雞尾酒的最佳藥物配方和劑量應該是什么，因為最近的薈萃分析顯示，不同研究之間存在廣泛的異質性。

關節(jié)周圍注射局麻藥可以緩解術后疼痛，但并不是唯一的方法，仍然存在多種方法來改善疼痛管理。術后冷凍治療顯示出最小的副作用，更快的出院時間，以及減少對嗎啡等止痛藥的依賴。冷凍療法通過血管收縮來降低局部炎癥、局部組織新陳代謝和神經(jīng)傳導速度。當與壓迫敷料結合使用時，它可以促進更多的血管收縮，防止水腫。從理論上講，使用積極的冷凍療法有延遲傷口愈合的風險，但這一點尚未在臨床上得到證實。

術后鎮(zhèn)痛

傳統(tǒng)的術后多種給藥途徑的阿片類藥物都是強有力的止痛藥，用途廣泛，幾乎是每一種術后多模式疼痛方案都涵蓋了阿片類藥物。然而，單獨使用時，它們的疼痛控制潛力有限，如果劑量過大，它們會帶來便秘、腸梗阻、腹痛、惡心、嘔吐、昏昏欲睡和精神狀態(tài)改變，甚至呼吸系統(tǒng)抑郁的風險。因此，它們必須與其他藥物聯(lián)合使用，以優(yōu)化疼痛控制，同時降低副作用。

對乙酰氨基酚是一種中樞鎮(zhèn)痛劑和退熱劑，它克服了傳統(tǒng)非甾體抗炎藥的全身副作用，最近的一項隨機對照試驗也表明，術中使用是有效的，但可能并不比圍手術期腸內應用撲熱息痛有優(yōu)勢。其主要缺點是大劑量的肝毒性，肝功能不全的患者是禁忌癥。

非甾體抗炎藥和COX-2選擇性抑制劑也是多模態(tài)通路的重要組成部分。這些藥物有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的作用機制。它們通過抑制COX酶來限制前列腺素的產(chǎn)生。多項研究支持使用它們來減少疼痛、阿片類藥物的消耗和阿片類藥物相關的副作用。基于動物研究，使用非甾體抗炎藥下存在減少骨整合和骨折愈合的理論風險，但沒有明確的臨床證據(jù)證明支持該結論。

加巴噴丁和普瑞巴林，是多模式疼痛治療的新鮮血液。這些藥物通過抗驚厥和神經(jīng)途徑提供鎮(zhèn)痛。它們在突觸前電壓門控鈣通道上發(fā)揮作用，減少了傳入通路中興奮性信號的釋放，已被證明可以減少神經(jīng)性疼痛和阿片類藥物的消耗，并增加術后關節(jié)活動范圍。然而，證據(jù)有限，并且這些藥物的副作用包括神志不清、鎮(zhèn)靜和頭暈，這潛在地限制了全關節(jié)置換術后患者的康復。

曲馬多是一種具有中樞作用的合成化合物，既是類阿片激動劑，又是單胺攝取抑制劑。在一項研究中，曲馬多被證明作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分可以減少嗎啡的消耗，但在一項隨機對照試驗中，曲馬多與安慰劑相當。盡管如此，關于曲馬多在多模式鎮(zhèn)痛中的真正療效的深入研究有限。

N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑，如氯胺酮，也是術后多模式治療策略的新成員，增強了阿片類藥物的作用，防止了爆發(fā)疼痛引起的痛覺過敏并發(fā)癥。一項研究表明，氯胺酮減少了阿片類藥物的用量和疼痛程度。

透皮阿片類貼片是關節(jié)置換術后使用阿片類止痛藥的另一種途徑。它們的主要優(yōu)點是易于使用，給藥簡單。透皮阿片貼片的缺點是，當與腸內阿片類藥物聯(lián)合使用時，它們會增加阿片類藥物的總累積劑量，并導致阿片類藥物的危險副作用。因此，不可預測的不良反應使它們很難在多模式鎮(zhèn)痛方案中應用。

安全性

多模式鎮(zhèn)痛的一個經(jīng)常被忽視的方面是，通過利用較低劑量的單個藥物并優(yōu)化其不同的副作用特征來最小化副作用的能力。在考慮多模式圍手術期鎮(zhèn)痛方案時，應根據(jù)個體情況對患者的共病情況進行全面評估。諸如腎功能不全、肝功能不全、神經(jīng)肌肉異常、認知功能障礙、胃腸和血液疾病等情況都需要仔細考慮止痛藥的選擇，以將潛在的嚴重副作用降至最低。到目前為止，據(jù)我們所知，還沒有公開的風險分層來指導根據(jù)患者的個體情況選擇治療方式。骨科醫(yī)生必須警惕地監(jiān)控正在進行或可能存在的危機，必須注意有可能導致并發(fā)癥的鎮(zhèn)痛方案。

總結

多模式疼痛管理對于改善結果和優(yōu)化全關節(jié)置換術周圍的患者體驗至關重要，在圍手術期的每個階段，使用多種可用的模式，通過不同的機制并針對疼痛感知途徑的不同方面進行治療。然而，單一的疼痛管理途徑或方案很可能不能實現(xiàn)，因為患者圍手術期的疼痛敏感度和相關的個體情況不同，這可能需要經(jīng)過深思熟慮的個體化疼痛管理方法。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。