消渴：本方證之消渴表現(xiàn)為口渴而想喝水，但飲水后反覺胃中不適，或撐脹、或想吐出來，進而不欲飲，腹診可有振水音，而視其舌則不見干燥之象，反而常見淡胖、質嫩、齒痕舌，膩苔等。

消渴而小便不利，水在哪里？

水液代謝障礙：①留于體內，表現(xiàn)為各種水液潴留：皮膚、組織間、胸腔、腹腔、頭顱、關節(jié)腔、腸腔、眼睛、耳朵等（如水腫、關節(jié)積液、胸水、腹水、腦積液、腸道積液、內耳迷路積水、心包積液等）；②通過非“尿道”的渠道排出體外：皮膚、腸道、上消化道等（如自汗、盜汗、濕疹、皰疹、嘔吐、水泄）。

小便不利的表現(xiàn)：小便少（次數(shù)、數(shù)量）、癃閉、小便短赤、小便不爽、小便淋漓（不盡、殘尿感）、小便時尿道異物感等。

除口渴而小便不利外，五苓散證常常有一些神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，比如頭暈、頭痛、心悸或腹部的上沖感、肌肉跳動或痙攣、自汗等。

 雖然本方證十分注重小便情況如何，而事實上有些患者，尤其是女性，不曾注意自身小便情況，導致臨床上對于本方的使用舉步維艱，此時參照舌像、腹診，相對有意義。

豬苓湯：小便不利、口渴、心煩等，易與五苓散混淆。但本方多為泌尿系統(tǒng)感染，本方偏于熱癥（而五苓散偏于寒癥），舌多紅而少苔，多有出血癥狀（如尿血），口舌皮膚容易干燥、排尿痛，無水逆表現(xiàn)。

茯苓澤瀉湯：口渴、胃內停水、嘔吐是共同點，但本方證有吐食（胃反），有器質性變化，這是五苓散證一般所不具備的。

八味丸：口渴是共同點，本方證大多情況是小便自利，但亦有不利的時候，加上怕冷癥、頭暈的話就也容易混淆。但本方證有臍下不仁/拘急，或臍下有“正中芯”，有時還有手足心熱的地黃證可供鑒別。

白虎（加入?yún)ⅲ嚎诳氏怖滹嫞ㄎ遘呱t更偏于喜熱飲，但亦有喜冷飲者），口舌干燥、脈洪大、飲后無不適、不欲吐水都是本方的特點。

苓桂術甘湯：眩暈、胃內停水、氣上沖等是共同點，因為本方暗含于五苓散中，故而很難區(qū)分。大致本方用于起立性頭暈，脈沉緊，一般不渴不吐。

茯苓甘草湯：胃內停水、小便不利、心下悸是混淆點，但本方證口不渴，偶有四逆的情況。

吳茱萸湯：頭暈頭痛、胃內停水、煩躁、嘔吐是混淆點，但本方證頭痛更明顯（不只限于巔頂痛），嘔吐、煩躁也更嚴重，而手足冷、脈沉遲、寒象較明顯是五苓散證所沒有的。

當歸芍藥散：其頭暈、水腫、振水音易與五苓散混淆，但本方尚有貧血傾向、瘀血表現(xiàn)(疼痛、左少腹壓痛)等。

防己黃芪湯：五苓散的水液停聚在皮膚引起水腫、小便不利時，需與本方鑒別，尤其是惡寒、發(fā)熱等表證在五苓散證中也可能出現(xiàn)，但本方證無口渴。且本方作為黃芪類方，其體質較差、容易疲勞。

茵陳蒿湯：本方證本就有口渴的表現(xiàn)，如果在黃疸病中，又常常會伴有小便不利的表現(xiàn)，容易與五苓散證之“口渴、小便不利”混淆，而且上腹部膨滿有時會誤作五苓散證之“心下痞”，加上本方有時還會出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，于是更加容易混淆。但總的來說，本方的熱證更為明顯（舌紅苔黃、脈有力、大便不通），而五苓散則熱證較少。

1.濕熱發(fā)黃、便秘煩渴，加茵陳。（茵陳五苓散/茵陳四苓散）

2.無病而渴，或病瘥后渴者，加人參或再加甘草。（春澤湯）

3.人胖易汗、胃口好但力氣小者，加大量黃芪（60g）。

4.本方加石膏、滑石、寒水石、甘草，以清六腑之熱，名桂苓甘露飲。

5.有人認為為加強利水作用，可加車前子。

1.以“小便不利”為特征的泌尿系統(tǒng)疾?。杭甭阅I盂腎炎、急性膀胱炎、輸尿管結石、手術后膀胱麻痹、前列腺增生、尿潴留、夜尿增多、多尿癥、尿崩癥、遺尿、小兒多飲癥、糖尿病、周期性ACTH及ADH分泌過多癥、精神性多飲多尿癥、急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、早期腎功能不全、腎積水、急慢性水中毒。

2.頭面五官疾?。焊裳郯Y、角膜炎、夜盲癥、急性淚囊炎、青光眼、外耳濕疹、中耳炎、突發(fā)性耳聾、過敏性鼻炎、復發(fā)性口瘡、彌漫性聲帶息肉、內耳迷路水腫、美尼爾綜合征、視網(wǎng)膜水腫、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變、牙痛、三叉神經(jīng)痛、眼睛屈光不良、假性近視、偏頭痛、頑固性頭痛、慢性頭痛、顱內壓增高性頭痛、醉酒、腦膜炎頭痛、顱內腫瘤、顱內壓增高癥、腦積水、暈動病。

3.消化系統(tǒng)疾病：胃潴留、夏季水瀉、急性單純性胃炎、感冒嘔吐、幽門梗阻(不完全)或幽門黏膜水腫、酒后嘔吐/腹瀉、食物中毒性嘔吐、誤食毒品、小兒自家中毒癥、小兒腹瀉、妊娠嘔吐、嬰幼兒輪狀病毒腸炎、吐乳、急性腸炎、流行性腹瀉、消化不良、脂肪肝、病毒性肝炎、宿醉、便秘等。

4.水濕型皮膚?。簬畎捳睢⑹n麻疹、濕疹、玫瑰糠疹、多汗癥、脫發(fā)、陰囊水腫、痛風等。

5.積水證：特發(fā)性水腫、心源性水腫、肝硬化腹水、血管性水腫、關節(jié)腔積液、心包積液、胸腔積液、羊水過多等。

6.其它：肥胖癥、高脂血癥、水源性貧血、中暑、癲癇、一氧化碳中毒癥、肺癌、坐骨神經(jīng)痛、惡性淋巴瘤、卡他性結膜炎等。

澤瀉湯：心下支飲，苦冒眩→心下痞，巔眩（五苓散）

豬苓散：思水→消渴（五苓散）

苓桂術劑：水氣上沖、心下悸→臍下悸而巔眩（五苓散）

可見：方劑的功效不是簡單的藥證疊加，可能會出現(xiàn)新的癥狀，也可能會隱藏一些表現(xiàn)，拆方并不能準確地解釋方劑的作用，因而拆方所得的結論就不一定可靠。不過，在方劑本身作用不明朗的情況下，通過拆方仍有助于對方劑的部分理解。

一、2018.10.26 同學W某 女

主訴：口渴多飲數(shù)日。

刻診：形體偏瘦，膚色較暗，皮膚干而起甲錯狀（自訴自幼如此），唇口干燥，訴說口渴引飲（喜溫水，不欲飲冷），喝水多而不解渴，已喝到有惡心之感，肩部不適，動則覺痛。察舌下絡脈無淤阻，淡紅舌、稍胖大，薄白苔、稍顯干膩。腹診：心下有振水音（此次采用大塚敬節(jié)的方法：先吸氣→再憋氣→在慢慢呼氣的過程中敲擊心下），臍上偏左稍有悸動，腹部無明顯壓痛點。不久前有異維A酸導致皮膚瘙癢的過敏史。

患者水飲證明顯，且口渴嚴重，“肩部不適”可看作水飲所致。因無瘀血明證，故排除當歸芍藥散、桂枝茯苓丸，給予五苓散膠囊（打粉后裝膠囊，規(guī)格0.33g/粒）3粒/次，2次/天。

當天中午服藥，次日出門游玩時即覺口渴大減，兩天后隨訪已無口渴，肩部疼痛好轉，但仍有輕微不適，囑減量至2粒/次。據(jù)反饋，剛開始服藥時出現(xiàn)便溏2次，后轉為正常，總共服用三天后自行停藥。一月后病情反復：口渴明顯、小便亦多，肩部酸重不適，舌淡嫩、苔黃，左脈細滑右脈弱，予五苓散無效，改投桂枝去桂加茯苓白術湯加石膏、薏苡仁三付（赤芍15g 茯苓12g 蒼術15g 生甘草8g 生石膏30g 薏苡仁30g 大棗4枚 生姜3片），反饋口渴、肩部不適皆明顯好轉。

二、2019.07  鄧某  男  32歲  肛腸一科

主訴：痔瘡、肛瘺術后大便困難、口渴2天余。

刻診：患者形體一般，胖瘦合適，主要訴說口渴難耐，飲水多而不解渴，因飲水過多而胃脹，雖短期內已多次灌腸，但便秘仍然嚴重。詢之有小便不利（不易尿出，且量少），稍怕冷。無發(fā)熱、煩躁。察舌胖大、苔白膩，脈數(shù)而有力。腹診發(fā)現(xiàn)心下有振水音。

據(jù)“口渴、小便不利”考慮五苓散證，“舌胖大、苔白膩，心下振水音”也表明與水飲有關，“便秘”亦從飲水考慮，故予以五苓散湯劑：茯苓15g 白術15g 豬苓15g 澤瀉25g 桂枝10g 五付，機器代煎。囑咐可把藥液分多次頻服，最好蓋被發(fā)一次汗，可多飲暖水助汗。后反饋并未遵照醫(yī)囑分服、亦未覆被發(fā)汗，但3劑后口渴明顯好轉、大小便已暢，5劑服完已近乎痊愈。問之味道如何，回復氣味芳香、味道稍苦，察其舌發(fā)現(xiàn)苔仍白膩，但因患者不愿再服中藥而放棄進一步治療。

術后便秘是肛腸科常見現(xiàn)象，一般可自行恢復，因此本案之便秘即使較常人更加嚴重、頑固，但也轉決不敢妄稱是方藥之功，但其口渴、小便不利則應是的對之效。另外要說明的是，大多書籍描述本方證是一種高血鈉狀態(tài)，但當時的檢查結果卻沒有發(fā)現(xiàn)血鈉升高，值得探討。