２０ １３年第３０ 卷第１期中醫(yī)藥信息Ｖ ０ １． ３０ ， Ｎ ｏ ． １， ２０ １３Ｉｎ ｆ ｏ Ｈ ｎ ａ ｔｉｏ ｎｏ ｎＴ ｍ ｄ ｉｔｉｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｍ ｅ ｄ ｉｃ ｉｎ ｅ． ５３．薛己使用四君子湯治雜病的經(jīng)驗(yàn)崔夏輝， 朱立嗚（ 甘肅中醫(yī)學(xué)院， 甘肅蘭州７ ３０ ０ ０ ０ ）摘要： 通過(guò)對(duì)薛己主要著作， 尤其是《內(nèi)科摘要》 、 《外科樞要》 、 《女科攝要》 等研究分析， 總結(jié)其運(yùn)用四君子湯的經(jīng)驗(yàn)， 探討其運(yùn)用益氣健脾法的思路。 薛己拓寬了益氣健脾法的應(yīng)用范圍； 立足顧護(hù)胃氣，益氣健脾； 在重視脾胃的基礎(chǔ)上靈活加減， 兼顧肝腎， 偏于溫補(bǔ)， 體現(xiàn)了中醫(yī)的整體現(xiàn)和辨證論治， 為后世脾胃病運(yùn)用益氣健脾法提供了依據(jù)。關(guān)鍵詞： 薛己； 益氣健脾； 四君子湯中圖分類號(hào)： Ｒ ２４ ９ ． ８文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： Ａ文章編號(hào)： １０ ０ ２—２４ ０ ６ （ ２０ １３）０ ｌ—０ ０ ５３—０ ３明清醫(yī)家， 擅用益氣健脾者， 以薛己為著； 薛己用益氣健脾法， 主要用四君子湯。 薛己， 字新甫， 號(hào)立齋，明代吳郡（ 江蘇蘇州）人， 深受張?jiān)兀?李杲等人的影響， 為溫補(bǔ)學(xué)派之先驅(qū)， 治病重脾胃。 薛立齋云： “脾胃氣實(shí)， 則肺得其所養(yǎng)， 肺氣既盛， 水自生焉， 水升則火降， 水火既濟(jì)而天地交泰； 若脾胃氣虛， 則其它四臟俱無(wú)生氣。 ” “胃為五臟本源， 人身之根蒂” 。 即認(rèn)為脾胃為五臟之根蒂， 人身之本源， 臟腑肢體， 皆稟氣于脾胃，如稟賦素虛， 飲食失調(diào)， 勞役過(guò)度， 精神刺激或房事不節(jié)等， 皆可損傷脾胃。 脾胃一虛， 則諸癥蜂起， 所以治病必以脾胃為本。 薛己注重脾胃以培土補(bǔ)中為要， 發(fā)《內(nèi)經(jīng)》 之旨， 承東垣之學(xué)， 取四君子湯以療百病， 有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。 在薛氏的主要著作中以四君子湯為主治病的多達(dá)１７ ６ 處。四君子湯來(lái)源于《太平惠民和劑局方》 ， 異名白術(shù)湯（ 《圣濟(jì)總錄》 卷八十）， 用于脾胃虛弱證候的治療。本方為治療脾胃虛弱的基礎(chǔ)方。 方中四味藥物皆平和之品， 不偏不盛， 不熱不燥， 補(bǔ)而不峻， 益而無(wú)害， 取迸語(yǔ)“君子致中和” 之義， 故名“四君子湯” 。 其藥物組成： 人參去蘆， 白術(shù)、 茯苓去皮各９ ９ ， 甘草炙６ ９ ， 水煎服…。 大凡脾胃內(nèi)傷， 中氣不足， 正虛感邪， 元?dú)獠恢д撸?皆可加減化裁運(yùn)用之。 文章總結(jié)薛己運(yùn)用四君子湯治療雜癥的經(jīng)驗(yàn)， 如下敘述之。作者簡(jiǎn)介： 崔夏輝（ １９ ８ ２一）， 男， 甘肅中醫(yī)學(xué)院２０ １０ 級(jí)醫(yī)史文獻(xiàn)專業(yè)碩士研究生， 主要研究方向： 明清醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)驗(yàn)研究。通訊作者： 朱立鳴（ １９ ５７ 一）， 男， 教授， 碩士研究生導(dǎo)師， 主要研究方向：明清醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及ｌ｜缶床實(shí)驗(yàn)研究。收稿日期： ２０ １２一１０ 一１４修回日期： ２０ １２一ｌｌ一０ ７ｌ運(yùn)用原方頭痛耳鳴， 脾胃氣虛者用四君子湯； 薛氏從內(nèi)經(jīng)中所獲： “頭痛耳鳴， 九竅不利， 腸胃之所生也； 脾胃一虛， 耳目九竅皆為之病。 ” 故當(dāng)益氣健脾， 用四君子湯方。 “妊娠若元?dú)獠粚?shí)， 發(fā)熱倦怠， 或胎動(dòng)不安， ……脾胃虛弱， 飲食不甘， 兼以四君子……脾胃虛， 佐以四君子” ； 鶴膝風(fēng)： 飲食少思， 胸膈膨脹， 脾胃虛痞也， 甩四君子湯， 土運(yùn)則痞滿自除； 胃經(jīng)虛熱， 用四君子湯， 脾旺則中氣足， 中氣足則虛火除， 氣虛有熱深受李杲的影響； 自汗而熱者， 胃氣虛也， 用四君子湯， 氣虛自汗， 當(dāng)顧護(hù)胃氣， 胃氣足汗止熱退。 “四君子湯治腸胃虛熱，唇口生瘡， 或瘡不消、 不演、 不斂， 或食少作嘔， 大便不實(shí)。 ” “四君子湯治脾氣虛熱， 口舌生瘡， 或但胃氣復(fù)傷， 飲食少思， 或食而難化。 若作嘔泄瀉， 尤宜用之。 ”四君子湯治脾胃虛弱， 飲食少進(jìn)； 或肢體腫脹， 肚腹作痛； 或大便不實(shí)， 體瘦面黃； 或胸膈虛痞， 痰嗽吞酸。 四君子湯治脾胃虛損， 飲食少思。 或大便不實(shí)， 肢體消瘦， 或胸膈虛痞， 痰嗽吞酸， 或脾胃虛弱， 停食而患瘧痢， 或瘧痢因脾胃虛而不能愈。 “四君子湯治脾胃不健， 飲食少思， 肌肉不生， 肢體倦怠。 ” “四君子湯治脾胃虛弱， 便血不止” 。 “四君子湯治脾胃虛弱， 或因克伐腫痛不散， 潰斂不能， 宜用此以補(bǔ)脾胃， 諸癥自愈。若誤用攻毒， 七惡隨至， 脾胃虛弱， 飲食少思， 或食而難化， 或欲作嘔， 或大便不實(shí)； 若脾胃氣虛， 瘡口出血， 吐血便血， 尤宜用之， 蓋氣能攝血故也。 ” 舊ｏ２ 辨證加減薛己用四君子湯方， 既有應(yīng)用原方， 亦有隨證加減化裁之， 至今對(duì)臨床頗有幫助。２． １脾腎同調(diào)元?dú)獠蛔阒Y， 當(dāng)脾腎同調(diào)， 《靈樞?9?9決氣》 日： “兩神相搏， 合而成形， 常先身生， 是謂精” ?！跋忍臁?是指稟受于父母的“兩神相搏” 之精， 是由遺傳萬(wàn)方數(shù)據(jù) 中醫(yī)藥信息２０ １３年第３０ 卷第１期． ５４ ．Ｉｎ ｆ ０珊ａ ｔｉｏ ｎ ｏ ｎ Ｔ ｍ ｄ ｉｔｉｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅＭ ｅ ｄ ｉｃ ｉｎ ｅＶ ０ １． ３０ ， Ｎ ｏ ． １， ２０ １３而來(lái)， 為人體生命的本原。 腎為先天之本， 是指腎的功能是決定人體先天稟賦強(qiáng)弱、 生長(zhǎng)發(fā)育遲速、 臟腑功能盛衰的根本。 《素問(wèn)?9?9靈蘭秘典論》 說(shuō)： “脾胃者， 倉(cāng)廩之官。 ” 金元時(shí)代著名醫(yī)家李東垣在其《脾胃論》 中指出： “內(nèi)傷脾胃， 百病由生。 ” 故當(dāng)脾腎同調(diào)以治療元?dú)獠蛔阒Y， 但尚須辨明是否兼有血虛或氣虛， 是否虛中夾實(shí)， 是否虛而有火等等， 反映出薛己審慎、 靈活的臨證風(fēng)格， 如脾腎氣虛， 精血不足加熟地黃、 當(dāng)歸； 脾氣虛、 腎陽(yáng)虛加干姜、 附子。２． ２肝脾不和肝脾不和證是肝失疏泄， 脾失健運(yùn)，兩者可相互影響， 如肝失疏泄導(dǎo)致脾失健運(yùn)者， 稱木橫侮土， 若脾失健運(yùn)， 氣滯濕阻， 而影響肝氣疏泄者， 則稱為土壅侮木。 肝脾不和， 當(dāng)益氣健脾兼加入肝經(jīng)之藥，清熱瀉火， 活血化瘀行氣， 柔肝平肝抑肝補(bǔ)肝血， 如氣虛而有火， 四君子湯加山梔子、 柴胡； 肝脾虛熱， 用四君子湯加柴胡、 山梔子、 牡丹皮、 甘草； 肝脾氣血虛而結(jié)核者， 四君子湯加白芍、 當(dāng)歸、 柴胡、 升麻； 肝脾氣血虛也，用四君子湯加川芎、 當(dāng)歸、 鉤藤； 肝血虛、 脾氣虛加白芍、 當(dāng)歸； 肝經(jīng)氣血虛弱， 用四君子湯、 川芎、 當(dāng)歸、 熟地黃； 脾氣虛而肝火所侮， 用四君子湯加柴胡、 山梔子血止； 肝經(jīng)有火， 脾氣虛弱加山梔子、 柴胡、 升麻； 肝火乘脾， 脾氣虛弱加柴胡、 芍藥、 神曲、 吳茱萸、 炒黃連； 肝火傷脾加柴胡、 山梔子； 肝火乘脾土， 用四君子湯加柴胡；肝膽經(jīng)火， 兼?zhèn)⑽福?用四君子湯加柴胡、 升麻、 黃芪、芍藥； 肝木乘脾土所致， 加柴胡、 芍藥。 肝經(jīng)氣滯， 用四君子湯、 青皮、 柴胡； 氣郁加人行氣之品， 如氣郁肝脾，用四君子湯、 木香、 枳殼、 檳榔； 便癰： 肝脾氣滯加芍藥、當(dāng)歸、 柴胡、 山梔子； 肝經(jīng)血滯， 脾氣虛加柴胡、 山梔子、桃仁、 紅花； 肝脾氣傷也， 用四君子湯、 芍藥、 當(dāng)歸； 驚風(fēng)肝木克土， 升麻、 柴胡、 鉤藤， 升補(bǔ)脾氣， 平制肝木； 肝木乘土加芍藥、 鉤藤； 腹痛肝木乘脾加柴胡、 芍藥； 木克土者， 四君子湯加柴胡、 升麻。２． ３脾肺同病脾肺俱虛也， 用四君子湯加柴胡、 升麻； 肺氣傷也， 益氣健脾、 宣肺化痰， 用四君湯加桔梗、柴胡； 肺主氣， 脾為氣血生化之源， 四君子湯平補(bǔ)中土合生發(fā)升舉之藥， 如柴胡、 升麻、 桔梗， 載氣上行歸于肺， 則肺氣得生， 脾肺同調(diào)。２． ４ 心脾血虛四君子湯加川芎、 當(dāng)歸、 酸棗仁， 健脾養(yǎng)血安神； 心主血， 血為情志之物質(zhì)基礎(chǔ)， 脾乃生血之源， 脾虛血無(wú)以生， 心血不足， 心血不寧， 法當(dāng)健脾補(bǔ)養(yǎng)心血， 故四君子湯平補(bǔ)， 加當(dāng)歸補(bǔ)血而不滯， 川芎引藥上行活血行氣， 酸棗仁， 酸甘化陰血， 養(yǎng)血安神。２． ５肺腎火躁四君子湯加何首烏， 當(dāng)歸； 四君子湯補(bǔ)脾氣、 充肺氣、 培土生金， 生首烏清熱潤(rùn)燥養(yǎng)腎精， 當(dāng)歸補(bǔ)血、 活血， 共奏氣血津液平補(bǔ)之功。２． ６外受風(fēng)熱當(dāng)疏風(fēng)散熱， 如風(fēng)熱所傷， 脾不統(tǒng)血加防風(fēng)、 枳殼； 風(fēng)熱傷胃者， 四君子加防風(fēng)、 枳殼； 內(nèi)傷加外感， 當(dāng)內(nèi)外兼顧， 防風(fēng)祛風(fēng)解表， 枳殼理氣寬中， 合四君子湯調(diào)補(bǔ)中焦， 和解內(nèi)外之邪。２． ７ 虛熱薛氏深受李杲氣與火勢(shì)不兩立學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響， 氣虛則火妄行， 故清虛火當(dāng)益氣健脾， 恢復(fù)脾胃升清降濁的功能， 升麻、 柴胡升舉中焦之陽(yáng)氣， 脾得升、 胃得降， 脾胃功能正常則熱退。 如胃經(jīng)虛熱耳， 用四君子湯加升麻、 柴胡； 胃經(jīng)虛熱也， 先用四君子湯加升麻而嘔止； 內(nèi)熱口干， 用四君子湯加川芎、 當(dāng)歸、 升麻、 柴胡； 氣虛血行不利， 郁而化熱， 活血行氣以退熱，如氣虛有熱， 用四君子湯加川芎、 當(dāng)歸； 表虛肌表虛而郁熱， 固表以退熱， 如表虛而外熱也， 用四君子湯加當(dāng)歸、 黃芪。２． ８ 實(shí)熱實(shí)者瀉之， 如胃火所致， 用四君子湯加黃芩、 枳殼、 柴胡、 山梔子； 脾經(jīng)熱渴加黃連、 山梔子； 胃火所致用黃芩、 山梔子瀉其子， 枳殼、 柴胡宣達(dá)郁熱； 熱渴者黃連清熱燥濕， 山梔子瀉其子。２． ９ 氣血虛氣為血之帥， 血為氣之母； 氣虛血無(wú)以生， 血虛氣無(wú)以化； 故氣虛稍加補(bǔ)血之品， 血虛常加氣藥， 如脾氣虛弱而不安， 宜四君子湯加川芎、 當(dāng)歸； 脾經(jīng)血虛， 四君子湯加川芎、 當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)脾氣； 血虛也， 用四君子湯加當(dāng)歸、 生地黃、 牡丹皮； 脾虛不能統(tǒng)血， 用四君子湯加山梔子、 牡丹皮； 不榮則痛， 當(dāng)補(bǔ)氣， 氣足血得以行， 氣血通暢， 痛乃止， 故氣虛而痛， 則用四君子湯加當(dāng)歸、 黃芪； 脾經(jīng)氣血俱虛， 用四君子湯加當(dāng)歸、 黃芪。２． １０ 雜病雜病過(guò)程中， 當(dāng)隨證加減， 體現(xiàn)辨證論治思想， 如歷節(jié)痛氣虛者， 四君子湯加羌活、 白芍； 潰瘍（ 已出膿）胃氣虛四君子湯加酒炒芍藥、 炮干； 潰而惡寒， 用四君子湯加桂枝， 倍用黃芪、 八角茴香； 潰后， 畏寒脈虛， 以四君子加炮姜； 潰后， 惡寒陽(yáng)氣微， 四君子湯加炮附子； 下血面色萎黃， 耳鳴嗜臥， 飲食不甘， 診之右關(guān)脈浮而弱， 按： 脾虛不能攝血以加昧四君子湯加升麻、 柴胡， 正如張景岳云： “中氣虛不能攝血， 非補(bǔ)中升陽(yáng)之藥不能愈， 切忌寒涼之劑。 ” 腹癰謂瘡生于肚腹，或生于皮里膜外， 加芍藥、 當(dāng)歸、 白芷、 枳殼； 懸癰： 氣虛者四君子湯加川芎、 當(dāng)歸； 便血： 四君子湯加芍藥、 當(dāng)歸； 脾胃氣虛做嘔， 當(dāng)歸、 半夏、 生姜； 痛傷胃氣所致。遂以四君子湯加當(dāng)歸、 黃芩、 柴胡、 藿香； 食郁生痰， 驚動(dòng)不安者， 用四君子湯以健脾， 神曲、 半夏以化痰， 山梔子、 芍藥以清熱； 脾虛生風(fēng)， 無(wú)陽(yáng)之癥， 四君子湯加當(dāng)歸、 酸棗仁； 脾虛寒熱未已， 四君子湯加柴胡、 升麻而安； 汗后陽(yáng)虛， 陰無(wú)所附而熱者， 用四君子湯加芍藥、 當(dāng)萬(wàn)方數(shù)據(jù) ２０ １３年第３０ 卷第１期中醫(yī)藥信息Ｖ ０ １． ３０ ， Ｎ ｏ ． １， ２０ １３Ｉｎ ｆ ｏ ｎ Ｉｌａ ｔｉｏ ｎ ｏ ｎ Ｔ ｒ ａ ｄ ｉｔｉｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅＭ ｅ ｄ ｉｃ ｉｎ ｅ． ５５．歸； 陰陽(yáng)虛無(wú)所生而仍熱， 用四君子湯加川芎、 當(dāng)歸； 食積吐酸發(fā)熱四君子湯、 山楂、 神曲； “四君、 芍、 歸治虛弱之痢， 四君、 干姜治虛寒之痢……若積滯已去， 痢仍不止者， 脾氣虛也， 用四君子湯送下香連丸。 氣虛而有熱也， 佐以四君、 牡丹皮” 拉ｏ ； 自汗， 四君子湯加當(dāng)歸、浮小麥而汗止； 振悸不得眠者， 四君子湯加生姜、 酸棗仁； 飲食停滯而作， 用四君子湯以益脾土， 山楂、 神曲以消飲食； 脾經(jīng)血虛也， 用四君子湯加當(dāng)歸、 芍藥、 柴胡、牡丹皮， 熱漸止而肌漸生； 脾氣虛寒也， 用四君子湯加附子； “痘痕赤白， 各有所因， 治法亦異。 凡痕赤而作癢， 血虛而有熱也， 用五味子、 牡丹皮。 赤而作痛， 余熱也， 用四君子湯加連翹、 金銀花。 ” 【２ｏ 四君子湯加當(dāng)歸、黃芪， 或獨(dú)參甘溫之劑， 使陽(yáng)旺則陰生， 其病自愈； 四君子湯加秦艽、 黃芩， 水煎服尤妙， 治勞嗽咯血； 寒熱交作， 肝氣不和也， 四君子湯加知母、 柴胡、 桔梗。３與他方共用及朝夕同用， 合力籌之肝郁脾虛， 濕熱下注四君子湯加芍藥、 當(dāng)歸、 二陳湯送越鞠丸， 如醫(yī)案“一婦人飲食后。 或腹脹。 或吞酸。 彼服枳術(shù)丸……月 經(jīng)不行。 余謂郁結(jié)所傷。 脾虛濕熱下注。 侵晨用四君、 二陳、 芎、 歸。 午后以前湯送越鞠丸。 飲食漸進(jìn)。 諸癥漸愈。 ……” （ 《女科攝要》 ）此治療過(guò)程也體現(xiàn)了薛氏治病的一大特色， 即朝夕同用。 流注： 余午前以四君子加芎、 歸、 炙草， 午后以四君子加五味、 麥門、 參、 芎， 如“論流注十四余北仕時(shí)， 有留都賈學(xué)士子， 年十六， 患此二載矣。 公升北宗伯邀余治。 脈洪大而數(shù)， 膿清熱渴， 食少體倦， 夜間盜汗， 午前畏寒。 余日： 真氣不足， 邪氣有余， 治之無(wú)功矣。 余午針灸學(xué)會(huì)臨床分會(huì)聯(lián)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源期刊前以四君子加芎、 歸、 炙草， 午后以四君子加五味、 麥門、 參、 芪， 兩月 諸癥遂可一二。 又有用滲利” Ｌ ２１臟躁肢體倦怠， 氣息奄奄， 用四君子湯為主， 佐以四物湯加姜、 桂， 調(diào)補(bǔ)而愈， 如“一婦人胎死， 服樸硝下穢水， 肢體倦怠， 氣息奄奄， 用四君子為主， 佐以四物、 姜、 桂， 調(diào)補(bǔ)而愈。 ” ¨ 。４ 討論薛己在調(diào)理單純性脾氣虛時(shí)常用四君子方為框架， 由于受到李杲影響， 故在氣虛有火證時(shí)運(yùn)用健脾益氣合升陽(yáng)之品如升麻、 柴胡； 實(shí)熱常加黃芩、 黃連、 山梔子； 調(diào)理肝脾， 清肝火常用柴胡、 山梔子、 牡丹皮、 芍藥等疏肝柔肝清肝， 補(bǔ)肝血常用當(dāng)歸入肝經(jīng)， 有時(shí)配合熟地黃， 滋水涵木； 解肝郁常用柴胡、 枳殼、 木香、 檳榔； 脾肺俱虛時(shí)， 常加入桔梗引經(jīng)藥； 腎虛時(shí)加人首烏、 熟地黃、 當(dāng)歸、 附子； 兼外感加人防風(fēng)等祛風(fēng)藥； 氣血虛常配伍黃芪、 當(dāng)歸、 川芎。 運(yùn)用臟腑辨證法， 取四君子湯加減， 以益氣健脾為本， 兼加調(diào)補(bǔ)五臟之品， 配合清熱、 行氣、 燥濕、 祛痰、 疏肝、 發(fā)表、 安神等法， 以治其標(biāo)， 注重肝脾腎， 尤其是肝脾同病論述較多， 益氣健脾兼加入肝經(jīng)之藥， 清熱瀉火， 活血化瘀行氣， 柔肝、 平肝、 抑肝、 補(bǔ)肝血， 對(duì)后世肝脾同治法有一定的指導(dǎo)作用。 薛氏根據(jù)一日陰陽(yáng)氣血的變化提出了很有特色的朝夕用藥法， 對(duì)三因治宜是一種補(bǔ)充。