脈診——不切脈就不算是真正的中醫(yī)

人老顛東 2020-03-30

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《診法與斷法》第14講

大熊

大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。

古云:“中醫(yī)難，難在識證”。而識證的關(guān)鍵在于脈診，脈診可以定性、定位、定量、定勢。脈診在四診中是比較抽象難懂的，初學(xué)者難以把握，“望聞問切”，脈診雖然排在最后，但對疾病的診斷至關(guān)重要，也往往能反映出一個中醫(yī)水平的高低。

脈診歷來中醫(yī)都特別重視，很多來看病的人，也把脈診看得最神，所以請中醫(yī)診病都要看脈。

“

什么叫做脈診？

”

脈診，又叫做切脈、候脈、持脈、按脈、診脈等等，在古代有種種提法。在臨床中，醫(yī)生用手指對病人一些身體特定部位的動脈進(jìn)行切按，然后通過醫(yī)生體察這個脈搏跳動的情況，給它形成一個脈象——跳動的形象，根據(jù)這個形象來了解他的病情?？傮w來說，脈診是根據(jù)“脈象”的觀察，判斷證情的一種診斷方法。

很多人說西醫(yī)也摸脈啊，西醫(yī)也有一個測脈搏，這個和中醫(yī)的脈診是兩回事。西醫(yī)摸摸脈、量量體溫，數(shù)它一分鐘多少次，僅僅是看脈搏跳多少次數(shù)。而中醫(yī)從脈診里得出的信息可多得多了。

中醫(yī)在切脈上有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，考察的內(nèi)容非常多，并且形成了非常完整的理論體系，是中醫(yī)診病的最常規(guī)的方法。中醫(yī)在給我們切完脈后，往往會有一個總體的評價，比如脈象平穩(wěn)，脈象遲等等。這里所說的脈象說的是醫(yī)生指感下脈動應(yīng)指的形象，是脈搏所顯示的脈位(淺、深)、脈數(shù)(頻率、節(jié)律)、脈形(長短、大小)和脈勢(有力、無力)各方面的綜合形象。

現(xiàn)在臨床確實(shí)就有發(fā)現(xiàn)不看脈的，不切脈就不算是真正的中醫(yī)。脈診應(yīng)該是中醫(yī)診病必不可少的、常規(guī)的方法，即使危急的情況下也應(yīng)該要看一下脈。

“

脈診的原理

”

這個我們在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》里講過，我們?nèi)擞衅?、肉、筋、骨、脈。我們指的這個脈是指的脈管、脈道，是血液匯聚之處，氣血運(yùn)行的通道。脈搏或者中醫(yī)叫脈氣，是心臟跳動的時候，推動血液在血管里面運(yùn)行所產(chǎn)生的一種波動。

為什么醫(yī)生根據(jù)他脈跳動的情況就能夠判斷、診斷疾病呢？

1、心脈是形成脈象的主要臟腑

心主血脈，在宗氣和心氣的作用下，心臟一縮一張有節(jié)律地搏動，推動血液在脈管中運(yùn)行，使氣血流布全身。同時，脈管隨之產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，形成“脈搏”?！鹅`樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！薄端貑枴の迮K生成》說：“諸血者，皆屬于心?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》說：“心者……其充在血脈?！边@些論述說明，脈動源于心，脈搏是心功能的具體表現(xiàn)。因此，脈搏的跳動與心臟搏動的頻率、節(jié)律基本一致。

心血和心陰是心臟生理功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，心氣和心陽主導(dǎo)心臟的功能活動。心陰、心陽的協(xié)調(diào)，是維持脈搏正常的基本條件。當(dāng)心陰、心陽調(diào)和時，心臟搏動的節(jié)奏和諧有力，脈搏亦從容和緩，均勻有力。反之，可出現(xiàn)脈搏的過大、過小，過強(qiáng)、過弱，過速、過遲，或節(jié)律失常等變化。

脈是氣血運(yùn)行的通道，《靈樞·決氣》說：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”說明脈管兼具有約束、控制和推進(jìn)血液沿著脈管運(yùn)行的作用。脈管自身彈性所產(chǎn)生的舒縮功能，也是產(chǎn)生脈搏的重要條件。所以，脈管的功能正常與否，可直接影響脈搏，產(chǎn)生相應(yīng)的變化。作為脈搏跳動，形成脈象，它的組織器官來說，主要是心臟和脈管。一個是靠心臟的跳動，心臟如果不搏動，脈搏就不會跳動，所以脈動是源于心，“心動應(yīng)脈，脈動應(yīng)指”，心臟跳動就反映在脈搏上，脈搏的跳動情況我們?nèi)耸志涂梢泽w會到，所以心臟這是一個動力。

2、氣血運(yùn)行是形成脈象的基礎(chǔ)

氣、血是構(gòu)成人體組織和維持生命活動的基本物質(zhì)。脈道依賴血液以充盈，因而血液的盈虧，直接關(guān)系到脈象的大??；氣屬陽主動，氣為血帥，血液的運(yùn)行全賴于氣的推動，脈的壅遏營氣有賴于氣的固攝，心搏的強(qiáng)弱和節(jié)律亦依賴氣的調(diào)節(jié)。因此，氣的作用對脈象的影響更為重大。脈象在一定程度上可反映氣血的狀況。若氣血充足，則脈象和緩有力；氣血不足，則脈象細(xì)弱或虛軟無力；氣滯血瘀，可出現(xiàn)脈細(xì)澀而不暢。

3、臟腑協(xié)同是脈象正常的前提

脈象的形成不僅與心、脈、氣、血有關(guān)，同時與臟腑的整體功能活動亦有密切關(guān)系。

比如說肺主氣，肺和心臟都在上焦，肺氣是宗氣形成的重要的條件。宗氣——是肺呼吸的氧氣和水谷之氣相結(jié)合，形成宗氣。因此，肺和心，主要功能上，一個是主氣，一個是主血，心和肺都居于上焦，它們是君相的關(guān)系，君和相好比是皇帝和宰相的這種關(guān)系。肺具有朝百脈，它也能夠推動血液運(yùn)行，幫助血液運(yùn)行這樣一個作用。

血為物質(zhì)基礎(chǔ)，那么血是從哪里來的呢？脾胃為氣血生化之源。因此，脾胃的功能情況怎么樣，和血、和脈搏有關(guān)系。同時，脾還有統(tǒng)血的功能，脾的功能旺盛，有約束力，就能夠控制血液運(yùn)行，沿著一定的道路運(yùn)行，所以脾和脈搏有關(guān)系。

我們講肝的主要功能主疏泄，它能夠貯藏血液、調(diào)節(jié)血量，人臥著血?dú)w于肝，動則血行諸經(jīng)?；顒拥臅r候，肝臟就相當(dāng)于肝竇里面原來貯藏了一些血液，把它釋放出來，參加到血液循環(huán)里面去；如果需要減少的時候，它又貯藏起來了。所以它能夠貯藏血液、調(diào)節(jié)血量。

和腎有什么關(guān)系？腎藏精，為元?dú)庵?，是臟腑功能的動力源泉，也是全身陰陽的根本。腎氣充盛則脈搏重按不絕，尺脈有力，是謂 “有根”?？梢?，正常脈象的形成，有賴于臟腑整體功能的協(xié)同、配合。

“

脈診的意義

”

我國古代醫(yī)家很注意脈診在臨床上的意義，認(rèn)為通過切脈可以了解病的屬性是寒還是熱，機(jī)體正氣是盛還是衰，以及測知病因、病位和判斷預(yù)后。正如《靈樞·經(jīng)脈》所說：“經(jīng)脈者，所以能決生死處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！边@就是說，脈診可以判斷病人的生死，處理百病，調(diào)理虛實(shí)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又說：“善診者察色按脈，……觀權(quán)衡規(guī)矩而知病所主。”

在臨床中，尤其是一些說不出癥狀來，或者是癥狀羅列很多，或者這個人癥狀一點(diǎn)都沒有的情況下，脈診定性、定位、定程度、定勢的“四定”就顯得更為重要了。

首先定性。證與脈符合時，證虛脈虛，熱則脈數(shù)，寒則脈遲，這就是對疾病性質(zhì)的判斷。尤其對一些危重、病情復(fù)雜，或癥狀很少、缺少辨證依據(jù)的病人，或癥狀特多，令人無從著手的病人，更要依據(jù)脈診來判斷。

定病位。癥狀在上，病位在下，或癥狀在下，病位在上，更須以來脈診進(jìn)行判斷。比如，一人頭痛4日，別無他癥，隨診的徒弟以為外感而予辛涼解表劑，而師父診其脈尺浮，此為相火旺，淫于膀胱，沿經(jīng)上灼而后頭痛，改用知柏地黃丸而愈，就是定病位的實(shí)例。

定病勢。比如外感病，一開始感受的是寒邪，隨著這種寒邪深入，脈由初起感寒脈緊而轉(zhuǎn)為浮數(shù)脈，還有轉(zhuǎn)的為變?nèi)趿?，這就是一個病勢的判斷。

脈無假，關(guān)鍵在于是否識脈。任何一種脈象的出現(xiàn)，都有其必然的生理和病理基礎(chǔ)，反映了一定的生理和病理改變。

“

診脈的部位

”

診脈的部位歷史上有多種認(rèn)識。《素問·三部九候論》有三部九候診法；《靈樞·終始》提出人迎寸口相參合的診法；《素問·五臟別論》有獨(dú)取寸口可以診察全身狀況的論述。東漢張仲景借鑒人迎、寸口脈相比較的方法，在《傷寒雜病論》中常用人迎、寸口、趺陽或太溪的診法?！蔼?dú)取寸口”的理論，經(jīng)《難經(jīng)》的闡發(fā)，到西晉王叔和的《脈經(jīng)》，不僅理論已趨完善，方法亦已確立，從而得到推廣運(yùn)用，直至現(xiàn)在仍是中醫(yī)臨床重要診查方法之一。

1、遍診法（三部九候診法）

遍診法，又稱為三部九候診法，出自《素問·三部九候論》。遍診法是遍診上、中、下三部有關(guān)的動脈，以判斷病情的一種診脈方法。上為頭部、中為手部、下為足部。上、中、下三部又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸叭擞腥?，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，以除邪疾?！边@是一種古老的診脈方法，其用意是何處脈象有變化，便可以提示相應(yīng)部位、經(jīng)絡(luò)、臟腑發(fā)生病變的可能，而不是用一處或幾處脈象來測知全身情況。

遍診法診脈部位及臨床意義

2、三部診法

三部診法，見于《傷寒雜病論》，即診人迎、寸口、趺陽三脈。其中診寸口脈候臟腑病變，診人迎、趺陽脈分候胃氣。也有去趺陽加診太溪以候腎氣者?，F(xiàn)在這種方法多在切兩手寸口無脈或觀察危重患者時運(yùn)用，診察人迎、趺陽、太溪，以確定胃、腎之氣的存絕。例如兩手寸口脈象十分微弱，而趺陽脈尚有一定力量時，提示患者的胃氣尚存，尚有救治的可能；如趺陽脈難以觸及時，提示患者的胃氣已絕，難以救治。

診人迎脈

診寸口脈

診太溪脈

診趺陽脈

3、寸口診法

寸口診法是指切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動脈的搏動，根據(jù)其脈動形象，以推測人體生理、病理狀態(tài)的一種診察方法。

（1）寸口分部

寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部。通常以腕后高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)的部位為關(guān)，關(guān)前（腕側(cè)）為寸，關(guān)后（肘側(cè)）為尺。兩手各有寸、關(guān)、尺三部，共六部脈。寸、關(guān)、尺三部又可施行浮、中、沉三候。《難經(jīng)·十八難》說：“三部者，寸、關(guān)、尺也；九候者，浮、中、沉也?！庇纱丝梢姡缈谠\法的三部九候和遍診法的三部九候名同而實(shí)異。

寸口脈寸關(guān)尺示意圖

（2）寸口分候臟腑

關(guān)于寸、關(guān)、尺分候臟腑，文獻(xiàn)記載有不同的說法，現(xiàn)在臨床上一般是根據(jù) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上竟上”、“下竟下”的原則，即上（寸脈）以候上（身軀上部），下（尺脈）以候下（身軀下部），來劃分寸口三部所分候的臟腑：左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾病；左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，并統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾病；兩尺候腎，并包括臍以下至足部的疾病。

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