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2020年3月23日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡更新了《NCCN肝膽癌臨床實踐指南》，《指南解讀》創(chuàng)始人、主編黃志鋒醫(yī)生率先對其中的“肝細胞肝癌”更新內(nèi)容進行解讀（明日將解讀“膽道癌”更新內(nèi)容，敬請關(guān)注），與大家分享，具體如下：

肝細胞肝癌

1.肝細胞癌的篩查（HCC-1）

●患肝細胞癌的危險因素：

?非肝硬化：乙肝病毒攜帶者

●“超聲檢查”的腳注說明作了修改（綠色字體為新增內(nèi)容）

?大多數(shù)臨床實踐指南推薦使用超聲進行HCC篩查。超聲檢查應由有資質(zhì)的超聲醫(yī)師或醫(yī)師完成。如果超聲檢查無法檢測到結(jié)節(jié)或視覺效果差，則可以進行肝臟動態(tài)CT或動態(tài)MRI作為超聲的備選檢查（來自韓國肝臟癌癥協(xié)會的建議）。National Cancer Center. 2018 Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Gut Liver 2019;13(3):227-299.

●“AFP陽性”的腳注說明作了修改：

?AFP陽性定義為：AFP >100 ng/mL (Waidely E, Al-Yuobi AR, Bashammakh AS, et al. Serum protein biomarkers relevant to hepatocellular carcinoma and their detection Analyst 2016;141:36-44)，或者如果至少有3次AFP測定升高≥7 ng/mL/月 (Arrieta O, Cacho B, Morales-Espinosa D, et al. The progressive elevation of alpha fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. BMC Cancer 2007;7:28)。無論超聲結(jié)果如何，AFP陽性或水平升高應及時行CT或MRI檢查。

2.肝細胞癌的確診（HCC-3）

●多學科團隊評估，新增1條腳注說明：

?參見《NCCN老年人腫瘤學指南》。

3.潛在可以切除或移植，且能耐受手術(shù)的患者的手術(shù)評估、治療和監(jiān)測（HCC-4）

●“局部治療選項”一欄作了修改：

?“放療”改為“外放療（EBRT）”。（HCC-5、HCC-6作了同樣修改）

?“外放療”的腳注說明作了修改：

?病例系列及單臂研究顯示在一些選擇性病例中放射治療具有安全性和有效性。參見局部治療原則（HCC-E）。（HCC-5和HCC-6作了同樣修改）

?“消融”的腳注說明作了修改：

?一些經(jīng)過嚴格篩選的，位置合適的小腫瘤患者，在多學科審查的背景下消融腫瘤應被視為是根治性治療。（Feng K, Yan J, Li X, et al. A randomized controlled trial ofradiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of smallhepatocellular carcinoma. J Hepatol.2012;57(4):794-802 and Chen MS, Li JQ,Zheng Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous localablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.Ann Surg 2006, 243(3):321-328）。

●“UNOS標準”的腳注說明作了修改：

?某些超出米蘭標準的患者可考慮行移植治療。在選定的中心通過美國器官分配網(wǎng)（UNOS）可以擴大標準/降期方案。參見以下網(wǎng)站：

https://optn.transplant./media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09。

4.無法切除的患者的治療和監(jiān)測（HCC-5）

●非移植候選者治療選項中的“局部治療（首選）”的腳注說明作了修改（刪除了原來的參考文獻）：

?對于一些經(jīng)過篩選的患者，隨機對照試驗的結(jié)果支持接受化療栓塞優(yōu)于進行最佳支持治療。參考文獻：

Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarteriallipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma.Hepatology. 2002;35:1164-1171

Llovet JM, Real MI, Monta?a X, et al. Arterial embolisation or chemoembolisationversus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellularcarcinoma: a randomized controlled trial. Lancet 2002;359:1734-1739

5.影像檢查原則（HCC-A）

●篩查和監(jiān)測：

?CT與MRI對于肝細胞癌的探測敏感性較超聲更高，但是它們花費也更高，所以應該對超聲檢查無法滿足需求的患者才采用這兩項檢查。肝動態(tài)CT或動態(tài)MRI在檢測肝細胞癌方面比超聲檢查更敏感，但費用更高。如果超聲檢查未能檢測到結(jié)節(jié)或視覺效果差，則可以將它們作為超聲檢查的備選方案。

●PET的作用：

?PET/CT不被推薦用于肝細胞癌的檢出，因為其敏感性有限。PET/CT的敏感性有限，但特異性高；如果檢查結(jié)果模棱兩可，可以考慮行PET/CT檢查。

●新增3篇參考文獻：

?Korean Liver Cancer Association; National Cancer Center. 2018 Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Gut Liver 2019;13(3):227-299.

?Harding JJ, Abu-Zeinah G, Chour JF, et al. Frequency, morbidity, and mortality of bone metastases in advanced hepatocellular carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2018 Jan;16(1):50-58.

?Lamarca A, Barriuso J, Chander A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019 Jul;71(1):115-129.

6.活檢原則（HCC-B）

●首次活檢指征

?病灶符合HCC影像診斷標準，但

?患者CA19-9或CEA升高并疑似為肝內(nèi)膽管細胞癌或疑似為肝細胞肝癌與肝內(nèi)膽管細胞癌混合癌。

7.手術(shù)原則（HCC-D）

●終末期肝臟疾病評分（MELD）被UNOS用來評估肝臟疾病嚴重程度并且以此分配肝臟移植。MELD評分可以用MELD計算器確定，參見以下網(wǎng)址：

https://optn.transplant./resources/allocation-calculators/meld-calculator/。

額外的MELD“例外分數(shù)”可附加到行肝移植的HCC患者。更多的爭議存在于腫瘤特征剛剛超出UNOS指南范圍的患者，在一些機構(gòu)可能會考慮行移植這些患者應考慮進行移植手術(shù)。此外，腫瘤特征超出米蘭標準的患者降級至標準內(nèi)后也可以考慮移植。如果在完成局部區(qū)域治療之前，病灶符合以下標準之一，則有資格獲得標準MELD評分的“例外分數(shù)”：

?5cm＜單個病灶>≤8 cm

?2個或3個病灶，且符合以下所有條件：

?每個病灶均≤5cm，并且至少有一個病灶> 3 cm

?所有病灶的總直徑≤8cm

?4個或5個病灶，每個病灶均<3 cm，并且所有病灶的總直徑≤8 cm。

?有關(guān)更多信息，請參見以下網(wǎng)站：

https://optn.transplant./media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09

●刪除了1條參考文獻：

?Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al. Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2013;31:1631-1639.

8.局部治療原則（HCC-E）

●消融

?不可切除/無法耐受手術(shù)的>5cm病灶應該考慮接受動脈介入治療、系統(tǒng)治療治療、或EBRT。

9.系統(tǒng)治療原則（HCC-F）

●此頁面的格式進行了重新設置，一線系統(tǒng)治療選項進行了優(yōu)先順序分層。

●一線治療（首選方案）：

?“侖伐替尼（僅適用于Child-Pugh A級）”的證據(jù)等級由2A類上升為1類。

?新增1個治療選擇：

?阿特珠單抗+貝伐單抗（僅適用于Child-Pugh A級）

●一線治療（用于某些情況的方案）：

?新增1個治療選擇：

?納武利尤單抗（如果不適合使用酪氨酸激酶抑制劑[TKIs]或其它抗血管生成藥物）（2B類證據(jù)）

●后續(xù)治療選擇（如果疾病進展）：

?新增2個治療選擇：

?侖伐替尼（僅適用于Child-Pugh A級）

?納武利尤單抗+伊匹單抗（僅適用于Child-Pugh A級）

?修改了2個治療選擇：

?納武利尤單抗+伊匹單抗（僅適用于Child-Pugh A級或B7級）

?索拉菲尼（僅適用于Child-Pugh A級或B7級）（用于侖伐替尼一線治療后）

?修改了2條腳注說明：

?拉羅替尼和恩曲替尼是NTRK基因融合陽性的肝細胞癌患者的治療選擇。(Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L, et al. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol 2020;21:271-282; Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378:731-739.)

?沒有數(shù)據(jù)能確定使用樂伐替尼治療的患者在出現(xiàn)進展后使用索拉菲尼治療是最佳治療方案，也沒有數(shù)據(jù)能確定使用索拉菲尼治療的患者在出現(xiàn)進展后使用樂伐替尼治療是最佳治療方案。沒有數(shù)據(jù)能夠確定一線系統(tǒng)治療疾病進展后（除了一線接受索拉菲尼或納武利尤單抗治療以外）的最佳治療方案。

?新增了1條關(guān)于“納武利尤單抗”的腳注說明：

?用于先前未使用過檢查點抑制劑治療的患者。