居家抗疫將近一個月，這兩天門診工作剛恢復(fù)正常，單位同事張女士就領(lǐng)著女兒來咨詢了。原來，她女兒已有半年時間沒來月經(jīng)了。據(jù)她講，女兒今年18歲，剛讀大一，15歲月經(jīng)初潮，以往三個月左右來一次月經(jīng)。面部毛孔粗大，臉上偶爾出幾個痘痘，除此之外身體并沒有異常。但是人越來越胖，體重從最初的110斤，飆到了140斤。孩子有點兒慌，趁著假期到某三甲醫(yī)院婦科門診就診，被診斷為多囊卵巢綜合征（PCOS），醫(yī)生給開了“二甲雙胍”這個藥。

作者：玉潔冰清

張女士回家一看說明書，才知道這是一種降糖藥物。我女兒是去看月經(jīng)不調(diào)的，又沒有糖尿病，為什么給了降糖藥？那位醫(yī)生是不是開錯藥了？張女士滿臉疑惑地向我咨詢。

其實，類似張女士的這種困惑，很多PCOS患者都經(jīng)歷過，這絕非醫(yī)療差錯，而是實屬必要。接下來，我們就來談?wù)勥@個問題。

1. PCOS的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)生殖功能障礙和代謝異常并存。生殖功能障礙包括排卵障礙、月經(jīng)紊亂、不孕、流產(chǎn)率較高、高雄激素血癥、妊娠期糖尿病等，代謝異常包括胰島素抵抗、糖代謝異常、高血脂等。如果不加以干預(yù)，日后可能發(fā)展成為糖尿病、肥胖、代謝綜合征、心血管疾病等。對于計劃懷孕的女性而言，代謝問題控制不好，還會加重生殖功能障礙。

《多囊卵巢綜合征中國診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）沒有排卵或稀發(fā)排卵。（2）高雄激素的表現(xiàn)，例如多毛、面部痤瘡等癥狀。（3）超聲檢查，如果一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2～9mm的卵泡，或卵巢體積＞10ml。除外其他疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤，符合這三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條，即可判定為PCOS。

2.PCOS與胰島素抵抗

提到PCOS，多數(shù)人認(rèn)為一定是一種與婦科相關(guān)的疾病，月經(jīng)不調(diào)、甚至不孕不育。但其實PCOS背后的元兇是胰島素抵抗，PCOS與內(nèi)分泌代謝性疾病如糖尿病有著密切的關(guān)系。PCOS的病理生理因素復(fù)雜，可由單一的排卵障礙、月經(jīng)不調(diào)、高雄激素血癥發(fā)展為糖尿病、高血壓、高血脂、子宮內(nèi)膜癌等疾病。

有研究指出，60%~80%的PCOS患者存在胰島素抵抗，肥胖的PCOS患者胰島素抵抗的發(fā)生率高達(dá)95%。但瘦子也不一定能幸免，因為研究發(fā)現(xiàn)仍有30%非肥胖PCOS患者存在胰島素抵抗。胰島素抵抗引起高胰島素血癥會加重PCOS的高雄激素血癥，后者導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不排卵、不孕等，而且胰島素高了，脂肪容易沉積，人容易變胖，又加重胰島素抵抗。

胰島素抵抗、高胰島素血癥、高雄激素血癥是一個惡性循環(huán)。胰島素抵抗在PCOS的發(fā)病中發(fā)揮核心作用。因此臨床上改善胰島素抵抗是治療PCOS的一個重要方面。

3.如何判斷胰島素抵抗？

（1）初步評估

由于肥胖的PCOS患者多伴有胰島素抵抗，所以需通過測定體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍來評估PCOS患者的肥胖程度，通過體重是否超標(biāo)來評估是否存在胰島素抵抗。如果患者表現(xiàn)為向心性肥胖，即使四肢不胖，但腰比較粗（腰圍＞80cm），這時就要懷疑存在胰島素抵抗。其余指標(biāo)包括黑棘皮征（脖子、腋下等皮膚皺褶處變得又黑又粗糙）、血脂異常、高血壓、空腹胰島素水平升高（建議高于正常參考值2～5倍，判定為胰島素抵抗，但要注意，如果空腹胰島素正常或者輕度升高，也不能排除胰島素抵抗）等。

（2）專業(yè)評估

常用的方法有：高胰島素-正葡萄糖鉗夾（HEC）技術(shù)、胰島素抑制試驗（IST）、示蹤劑檢測、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)、定量胰島素敏感性檢測指數(shù)、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。

臨床常用OGTT檢測身體對血糖調(diào)節(jié)的能力，異常結(jié)果可表現(xiàn)為空腹血糖受損（IFG），或糖耐量減低（IGT），或臨床糖尿病。通過檢測血糖和空腹胰島素水平，可以初步評估患者是否存在胰島素抵抗。

4.PCOS患者有“胰島素抵抗”怎么辦？

治療胰島素抵抗應(yīng)采取綜合的措施，包括飲食控制、運(yùn)動鍛煉及藥物治療。

（1）飲食控制、運(yùn)動鍛煉是基礎(chǔ)。

良好的飲食習(xí)慣可以使胰島素和血糖控制在安全范圍；運(yùn)動不僅使能量消耗增加，同時使機(jī)體細(xì)胞利用葡萄糖的效率提高，減少體內(nèi)脂肪含量，增加機(jī)體肌肉組織含量，促進(jìn)有氧代謝，以達(dá)到減重，改善胰島素抵抗的目的；

（2）藥物治療是改善胰島素抵抗的最重要措施。

目前用于改善PCOS胰島素抵抗的藥物有二甲雙胍及噻唑烷二酮類制劑、阿卡波糖等。這些都是臨床常用的降糖藥物。除本職工作（降血糖治療糖尿病）外，它們同樣適用于PCOS引起的胰島素抵抗，所以月經(jīng)不調(diào)的問題（實質(zhì)上是PCOS引起的）需要配合降糖藥進(jìn)行治療。

5.在PCOS治療中該怎樣使用降糖藥？

（1）二甲雙胍

二甲雙胍是胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖?！杜R床內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)表的一項研究顯示，無論患者是否超重，二甲雙胍治療6個月均可明顯改善PCOS患者的月經(jīng)周期并降低其BMI、睪酮和黃體生成素（LH）水平。

其主要副作用是消化道反應(yīng)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、腹部不適等，但隨著時間的推移，可逐漸減輕或消失。為了減輕不良反應(yīng)，使患者堅持足量用藥，可采用小劑量起始，逐漸加量，以及餐時或餐后服用的方法。具體參考如下：

第1周：每日1次，每次1片（500mg），例如每天晚飯時吃一片；

第2周：如果沒有消化道反應(yīng)，則加量：每日2次，分兩餐服用，每次1片；

第3周：沒有不適，再加量：每日3次，每次1片，即此時每日三餐都各服1片，之后一直維持這個用量。

注意事項：

對PCOS患者的研究也表明，孕早期使用二甲雙胍不會增加胎兒畸形的風(fēng)險，而且可以減少流產(chǎn)、妊娠期糖尿病和巨大兒的發(fā)生率。在FDA妊娠期用藥分級中，二甲雙胍為B類藥物，即相對安全，但中國藥監(jiān)部門尚未批準(zhǔn)將二甲雙胍應(yīng)用于妊娠期婦女，因此不少醫(yī)生建議患者在懷孕后停藥。

對于肝功能受損者，一般建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時避免使用、轉(zhuǎn)氨酶輕度偏高者使用時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。對于腎功能受損者，應(yīng)通過估算腎小球濾過率（eGFR）來調(diào)整劑量：eGFR≥ 60 ml/min/1.73m2時無需減量、45-60 ml/min/1.73m2之間需減量、＜45 ml/min/1.73m2時需停用。二甲雙胍本身并沒有肝腎毒性，正常人無需擔(dān)心。

需要造影的人群，如果腎功能正常，造影前不必停用，造影后停用2-3天，復(fù)查腎功能正?？衫^續(xù)使用。

長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，維生素B12缺乏未糾正的人群不能使用。對于不缺乏維生素B12的人群，長期服用時同樣建議適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

（2）吡格列酮

吡格列酮為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥選擇，常用于無生育要求的患者。但體重增加、水腫及重度骨折的副作用，限制了此類藥物的使用。

（3）阿卡波糖

阿卡波糖可在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有降低餐后血糖的作用。有研究顯示，阿卡波糖可以明顯改善胰島素的敏感性，同時還可以降低LH以及高雄激素水平。對于血壓和血脂也有一定的改善。但阿卡波糖治療PCOS，并未得到指南的推薦。因此，對于PCOS合并IGT的患者，當(dāng)二甲雙胍不能耐受或失效時，阿卡波糖可作為備選藥物。

此外，GLP-1類似物或受體激動劑，以及小檗堿也可用于PCOS合并糖代謝異常的治療，在臨床應(yīng)用時可根據(jù)患者的具體情況和需求進(jìn)行相應(yīng)的選擇。

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